BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan Oksigen Oksigen(O2)adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen setiap kali
bernafas.penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi,
kardiovaskuler, dan keadaaan hematologik (Heriana, 2014).
Kebutuhan Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk
aktifitas berbagi organ atau sel.dalam proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tersebut
diatur oleh sistem organ tubuh, diantaranya saluran pernafasan bagian atas, bawah dan
paru.
Paru sebagai alat pernafasan utama terdiri dua bagian (paru kanan dan kiri)dan
bagian tengah dari organ tersebut terdapat organ jantung beserta pembuluh darah,yang
berbentuk kerucut,dengan bagian puncak tersebut apex.paru memiliki jaringan yang
elastis,berpori,dan memiliki fungsi sebagai pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida
(Danusantosa, 2016).
MenurutSanta Manurung pada tahun 2015 Saluran pernafasan atas meliputi: Sistem Pernafasan Atas
Hidung
Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.jalan nafas ini berfungsi sebagi penyaring kotoran-kotoran dan melebabkan serta menghangat kan udara yang di hirup ke dalam paru-paru.hidung bertanggung jawab terhadap olfaktorius (penciuman) karna reseptor olfaksi terletak dalam mukosa hidung.
Faring
Faring atau tenggorokan adalah struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung
Laring
Laringmerupakan struktur lengkap dari kartilago,tiroid,epiglotis,krikoid,dan
aritenoid 2 buah.Berfungsi untuk memngkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga
melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.
Trakea
Trakea merupakan tuba yang lentur atau fleksibel dengan panjang sekitar 10 cm.
Trakea menjalar dari kartilago krikoid kebawah depan leher dan kebelakang
nabubrium sternum,untuk berahir ke dengan membagi ke dalam bronkus kanan
dan kiri.Dileher trakea disilangi pada bagian depannya oleh stimulus dari kelenjar
tiroid dan beberapa vena. Trakea berbentuk helai kartilago yang berbentuk C
dihubungkan satu sama lainnya dengan jaringan fibrosa.Dengan kontruksi yang
demikian membuatnya tetap terbuka bagaimana pun posisi leher. Permukaan
posterior trakea agak pipi(karna cincin tulang rawan disitu tidak semperna)tempat
trakea bercabang menjadi bronkhus utama kiri dan kanan dikenal sebagai
kerina.Kerina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan
batuk yang kuat jika dirangsang.
Sistem pernafas bawah terdiri dari:
Bronkhus
Terdapat beberapa divisi bronkus didalam setiap lobus paru.pertama adalah lobus
lobaris(tiga pada paru kanan dan paru kiri), Bronkus lobaris dibagi menjadi
bronkus segmeltal(10 pada bagian paru kanan dan 8 pada paru kiri)yang
merupakan struktur yang di cari ketika memilih posisi drainase postural yang
paling efektif.bronkus segmental kemudian dibagi lagi menjadi bronkhus
subsegmental.Dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki arteri,limfatik dan saraf
Bronkiolus
Membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis,yang tidak mempunyai
kelenjar lendir dan silia.kemudian menjadi bronko respiratori,yang dianggap
Alveolus
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli,yang tersusun dalam klaster 20
alveoli. Begitu banyak alveoli ini sehingga jika mereka bersatu untuk membentuk
satu lembar akan menutupi area 70 meter persegi.
proses pernafasan
Fisiologi pernafasan meliputi:
1. Ventilasi
Gerakan udara masuk dan keluar dari paru.gerakan dalam pernafasan adalah
ekspansi dan inspirasi.Pada inspirasi otot diagfragma berkontraksi dan kubah
diagfragma menurun. Pada waktu yang bersamaan otot-otot interkostalternal
interna berkontraksi dan mendorong dinding dada sedikit ke arah luar.Dengan
gerakan seperti ini ruang dalam dada meluas, tekanan dalam alveoli menurun dan
udara memasuki paru-paru.
2. Difusi
Gerakan diantara udara dan karbondioksida di dalam alveoli dan darah dalam
kapiler sekitarnya.Oksigen dalam alveoli mempunyai tekanan parsial yang lebih
tinggi dari oksigen yang berada di dalam darah dan karena nya udara dapat
mengalir dari alveoli masuk ke darah.karbondioksada dalam darah mempunyai
tekanan parsial yang lebih tinggi dari pada yang berada dalam alveoli dan karna
nya karbondioksida dapat mengalir dari darah masuk ke dalam alveoli.
3. Transfortasi gas dalam darah
Pengangkutan oksigen dan karbon dioksida oleh darah. Oksigen di trasfortasikan
dalam darah dalam sel–sel darah merah, oksigen bergabung dengan hemoglobin dan berbentuk oksihemoglobin yang berwarna merah terang dalam plasma
sebagian oksigen terlarut dalam plasma.
4. Pertukaran gas dalam jaringan
Metabolisme jaringan meliputi pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida
a. Oksigen
Bila darah teroksigenasi parsial oksigen dalam darah lebih besar dari pada
tekanan dalam cairan jaringan.Oksigen mengalir mengalir ke sel-sel sesuai
kebutuhan masing–masing. b. Karbondioksida
Dihasilkan dalam sel mengalir ke dalam cairan jaringan. Tekanan parsial
karbon dioksida dalam cairan jaringan lebih besar dari pada tekanannya
dalam darah,dan karenanya karbon dioksida mengalir dari cairan ke jaringan
ke dalam darah. ( Manurung S,2015).
Faktor faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi. 1. faktor fisiologi
a. menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anami.
b. menurubnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
pernafasan bagaian atas,peningkatan sputum pada saluran pernafasan.
c. hipovelemia sehinggga tekanan darah menurun yang mengakitbatkan
terganggunya O2.
d. meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi,demam,luka dan lain-lain.
e. kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
obesitas,kehamilan,muskuloskeletal yang abnormal dan lain-lain.
2.faktor perkembangan
1. Bayi prematur,yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2. Balita adanya resiko infeksi saluran pernafasan akut.
3. Anak usia sekolah dan remaja resiko infeksi saluran pernafasan danmerokok
4. Dewasa muda,diet yang tidak sehat,kurang aktifitas, stres yang mengakibatkan
mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5.Dewasa tua,adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterioskleorosis,elastisitas menurun,ekspansi paru menurun.
3. faktor perilaku
1.Nutrisi:misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,gizi yang
buruk menjadi anemia,sehingga daya oksigen berkurang,diet yang tinggi lemak
2. Aktifitas fisik:latihan akan meningkatkan oksigen
3. Merokok:nikotin menyebabkan vaspkontriksi pembuluh darah perifer
4.Alkohol dan obat-obatan :menyebabkan asupan nutrisi dan Fe menurun yang
mengakibatkan penurunan hemoglobin,alkohol menyebabkan depresi pusat
pernafasan.
5. Kecemasan:menyebabkan metabolisme meningkat.
4. Faktor lingkungan 1. Tempat kerja (polusi)
2. Suhu lingkungan
Masalah yang terkait dengan pemenuhan gangguan kebutuhan oksigen
Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigen oksigen yaitu
perubahan fungsi jantung dan perubahan fungsi pernafasan. perubahan fungsi jantung
yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung, seperti
disritmia(takikardia/bradikardi)menurunnya cardia output seperti pada pasien
dekompensi kordis menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan fungsi katup seperti pada
stenosis,obstruksi, mengakibatkan kekurangan pasokan darah dan arteri koroner ke
mikardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan maslah yang dapat
mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu hipoventilasi dan hipoksia.
Berikut menjelaskan perubahan fungsi pernafasan yang mempengaruhi kebutuhan
oksigenasi:
1. Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh meningkat kan O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih
cepat yang disebabkan oleh:kecemasan infeksi/sepsis,keracunan
2. Hipoventilasi
Merupakan tidak adekuatnya ventilasi alveolar untuk memenuhi penggunaan O2
dalam tubuh atau mengeluarkan CO2dengan cukup ditandai dengan :nyeri
kepala,penurunan kesadaran,ketidakseimbangan elektrolit,dan kejang.
3. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan O2 selular akibat dari defisiensi O2 yang di
inspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat selular,yang
ditandai dengan:menurunnya hemoglobin,ketidakmampuan jaringan
mengikat O2 seperti keracuanan sianida, penurunan perfusi jaringan pada
syok, kerusakan gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia antara
lain:kelelahan, kecemasan, menurunnya konsentrasi,nadi meningkat,
pernafasan dalam dan cepat, sianosis, sesak nafas ( Kunoli, 2015).. Konsep dasar penghisapan lendir
1. Pengertian
Sptum adalah bahan yang disekresi dalam traktus trakeobronkial yang
dikeluarkan dengan cara membatukkan.walaupun kelenjar submukosa dan sel
sekretorik lapisan mukosa dalam keadaan normal dalam mengekskresi cairan
viskoelastis sampai 100 mL/hari, orang sehat biasanya tidak memproduksi sputum.
Pengisapan lendir merupakan salah satu cara untuk mengeluarkan sputum dari
saluran pernafasan yang tidak dapat di keluarkan secara langsung melainkan
menggunakan alat penghisap.
2. Fisiologi normal pembentukan sputum
Sekresi mukus merupakan suatu usaha untuk membersihkan traktus
bronkopulmonal. Sekret membentuk lapisan.karna adanya gerakan lapisan cairan
yang agak mudah melekat tersebut bergerak ke arah orofaring.dan membawa serta
butir-butir yang berhasil masuk ke dalam bronkioli respiratori melalui
pernafasan.dari orofaring,sekret tadi ditelan sehingga orang normal tidak menyadari
3. Gangguan Pada saluran pernafasan
Penyakit saluran pernafasan dapat mengubah sifat sekret trakeobronkial dan
sekret yang sifatnya telah berubah ini mempengaruhi prorses patofisiologi,hawa
dingin, asap tembakau dan alkohol menekan menekan aktivitas bulu getar yang
memudahkan terjadinya statis dari sekret.membatukkan sekret trakeobronkial
merupakan hal yang abnormal dan jumlah sekret yang dikeluarkan secara kasar
sesuai dengan beratnya kelainan.
4.Penanganan
Untuk mengatasi adanya penumpukan lendir,salah satu tindakan yang dapat
dilakukan adalah dengan melakukan penghisapan lendir (Herlina, 2014).
Asuhan keperawatan. 2.1.1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan ,verivikasi,
komunikasi data tentang pasien.fase pengkajian keperawatan mencakup
pengumpulan data dari sumber primer (pasien) dan sekunder (keluarga, tenaga
kesehatan), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
1. Riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi ada atau tidaknya
riwayat gangguan pernafasan seperti, epitaksis (kondisi akibat kecelakaan, sinusitis),
obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor influenza), dan
keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan.
2. Pemeriksaan Fisik.
pada tahap dini sulit diketahui,dan akan terlihat pada tahap seslanjutnya berupa:
1. Sistemik
Akan ditemukan malaise,anoreksia,penurunan berat badan,dan keringat malam.pada
kondisi akut di ikuti gejala demam tinggi,seperti menggigil,sedangkan pada TB timbul
gejala seperti demam, sesak nafas, sianosis, dan konjungtiva dapat terlihat pucat karna
-hipersonor/timpani bila terjadi kapasitas yang cukup dan pada auskultasi
memberi suara sedikit bergemuruh(umforik).
-tanda–tanda adanya infiltrat luas atau konsolidasi terdapat fremitus keras -pemeriksaan ekspansi pernafasan di temukan gerakan dada simetris
-pada keadaan lanjut terjadi atropi retraksi interkostal dan fibrosis.
3. Sistem pencernaan
Meningkatnya sputum pada saluran nafas secara tidak langsung akan
mempengaruhi sistem persarapan khususnnya saluran cerna.klien mungkin
mengeluh tidak nafsu makan dikarnakan menurunnya keinginan untuk makan
disertai dengan batuk.pada ahirnya klien dapat mengalami penurunan berat
badan yang signifikan.
4. Pemeriksaan diagnostik
-kultur sputum :positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif
penyakit
-Ziehl-Nelson(pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan
darah)positif untuk basil cepat.
-Foto thoraks:dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas
simpanan kalisium lesi sembuh primer ,ataupun efusi cairan.perubahan
menunjukkan lebih luas.TB dapat termasuk rongga area fibrosa.
-Histologi atau kultur jaringan: (termasuk pembersihan gaster,urin,cairan
serebrospinal,biopsi kulit)positif untuk myvobacterium.
-Biopsi jarum pada jaringan paru:positif untuk granuloma TB.
-elektrosit:dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi contoh
hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat juga ditemukan
pada TB parun kronis luas.
-GDA:dapat normal tergantung lokasi,berat dan kerusakan sisi dada paru
-Pemeriksaan fungsi paru penurunan kapasitas vital,peningkatan ruang
mati,peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total,dan penurunan
saturasioksigen sekunder terhadap filtrasi parenkim/fibrosis,kehilangan jaringan
paru.
-Darah lekositosis,LED meningkat
-Bronkografi merupakan pemerikaan khusus untuk melihat kerusakan bronkus
2.1.2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien.kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri
dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.data fokus adalah
data tentang perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang di laksanakan terhadap
klien.
Tipe Data:
Data Subjektif
1. Pasien mengatakan batuk
2. Pasien mengeluh sesak
3. Pasien mengatakan nyeri dada
4. Pasien mengatakan ada sekret di saluran pernafasan
Data Objektif
1. Suara nafas abnormal(ronchi)
2. Frekuensi nafas 26x/menit dengan irama irreguler
3. Nyeri dada meningkat ketika batuk berulang
2.1.3. Rumusan Masalah
1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. tidak efektifanya pola pernafasan
2.1.4. Perencanaan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d maasalah kebutuhan oksigenasi :
Defenisi :kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret sehingga
menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dengan tujuan mempertahankan
saluran pernafasan.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1.Menurunnya energi dan kelelahan
2. Infeksi trakeobronkial
3.Gangguan kognitif dan persepsi
4.Trauma
5.Bedah thoraks
Kemungkinan data yang ditemukan :
1. Suara nafas tidak normal
2.Perubahan jumlah pernafasan
3. Sianosis
4.Demam
5. Kesulitan bernafas(dispnea)
Tujuan yang diharapkan:
1. Saluran pernafasan pasien menjadi bersih
2. Pasien dapat mengeluarkan sekret
3. Suara nafas dan keadaan kulit menjadi normal
2. Tidak efektifnya pola pernafasan
Defenisi: kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan
ekshalasi karna adanya gangguan paru.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Obstruksi trakeal
2) Pendarahan aktif
3) Menurunnya ekspansi paru
4) Inspeksi paru
5) Depresi pusat pernafasan
Kemungkinan data yang ditemukan
1) Perubahan irama pernafasan
2) Dispnea
3) Penggunaan otot tambahan pernafasan
4) Suara pernafasan tidak normal
5) Batuk disertai dahak
6) Menurunnya kapasitas vital
7) Kecemasan
Tujuan yang diharapkan:
1) Data objektif meneunjukkan pola pernafasan yang efektif
2) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernafas
3. Gangguan pertukaran gas
Defenisi:suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan
karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vasculer.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) penumpukan cairan dalam paru
2) gangguan pasukan oksigen
3) obstruksi saluran pernafasan
4) edema paru
5) pembedahan paru
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) sesak nafas
2) penurunan kesadaran
3) perubahan tanda vital
Tujuan yang diharapkan:
1) dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas
2) pasien dapat menunjukkan perubahan pertukaran gas seperti,tanda-tanda
PROGRAM D III KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.P.Sidimpuan Lk.11.Kec.Sarudik.Kab.Tapteng
Golongan Darah : O
Ruangan kamar :ICU
Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2017
Diagnosa Medis :TB Paru
II. KELUHAN UTAMA :
Tn. K mengatakan bahwa ia mengalami sesak nafas, penurunan berat
badan,dan batuk.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya
Tn.K Merokok 2 bungkus sehari,terinfeksi Mycobacterium
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang dapat memperbaiki keadaannya yaitu meminum obat dan
berbaring.
B. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan
Tn.K merasa nyeri dada ketika batuk
2. Bagaimana dilihat
Tn. K terlihat meringis saat merasa nyeri.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian tubuh dada
2. Apakah menyebar
Tidak menyebar, hanya dibagian dada
D. Severity
Tn.K mesara nyeri dan terganggu terganggu akibat terpasangnya alat
ETT pada bagian mulut sehingga Tn.K tidak dapat membuang sputum
secara efektif, sehingga dilakukan suction.
E. Time
Hal ini terjadi 3 minggu yang lalu sebelum masuk ke Rumah Sakit
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Diabetes Militus type 2
C. Pernah dirawat / dioperasi Pernah di rawat di Rs.Mitra Medika
D. Lama dirawat 3 minggu
E. Alergi
Tidak ada alergi
F. Imunisasi
Imunisasi lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ayah memiliki riwayat Diabetes Militus
B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada Riwayat penyakit Diabetes Militus
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn. K sangat optimis dan berharap penyakitnya segera sembuh dan ia
dapat beraktifitas secara normal lagi.
B. Konsep diri 1. Gambaran diri
Tn. K selama sakit hanya di rumah sakit.
2. Ideal diri
Tn.K ingin segera bisa berakitifitas normal lagi.
3. Harga diri
Tn. K merasa cukup diperhatikan oleh istri dan anak-anaknya.
4. Peran diri
Selama sakit Tn.K kehilangan peran sebagai kepala keluarga.
5. Identitas
Selama sakit sebagian besar aktifitas Tn.K di bantu keluarga dan
perawat.
C. Keadaan emosi
Tn. K pasrah terhadap penyakitnya tetapi dia optimis bisa sembuh
D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti
Istri dan anak-anaknya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga sangat baik.
3. Hubungan dengan orang lain
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Tn. K memeluk agama Islam
2. Kegiatan ibadah
Semenjak sakit Tn. K hanya beribadah di tempat tidur.
VI. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : compos mentis
- Penampilan : kurang rapi
- Pembicaraan : jelas
- Alam perasaan : lesu
- Afek : tidak ada masalah
- Interaksi selama wawancara: kontak mata baik
- Persepsi : tidak ada masalah
- Proses piker : tidak ada masalah
- Isi piker : tidak ada masalah
- Waham : tidak ada masalah
- Memori : daya ingat normal
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Tn. K tampak lemah
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 37,50C
2. Tekanan darah : 140 / 80mmHg
3. Nadi : 88 x /menit
4. Pernapasan : 26x /menit
5. Skala nyeri : 3(nyeri ringan)
6. TB : 161cm
C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut
1. Bentuk : oval dan simetris
2. Ubun-ubun : tepat ditengah dan tertutup
3. Kulit kepala : berketombe
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut: rambut berwarna hitam
2. Bau : bau terasa khas
3. Warna kulit : sawo matang
Wajah
1. Warna kulit : sawo matang
2. Struktur wajah : lengkap dan simetris
Mata
1. Kelengkapan
dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
2. Palebra : dapat mebuka dan menutup
3. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva pucat (anemis)
4. Pupil :mengecil saat diberi rangsangan Kornea
dan iris : tidak ada katarak
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi: tulang hidung tepat pada garis
tubuh dan simetris
2. Lubang hidung : lubang hidung bersih
3. Cuping hidung : bernafas dengan cuping hidung
Telinga
1. Bentuk telinga : normal dan simetris
Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : membran mukosa sianosis
2. Keadaan gusi dan gigi : baik, tidak ada perdarahan
3. Keadaan lidah : keadaan lidah baik
Leher
1. Posisi trachea : tepat pada garis sumbu tubuh
2. Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid
3. Suara : pengucapan suara tidak jelas dan keras
4. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
5. Vena jugularis : tidak ada pembesaran
6. Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : tidak mampu membersihkan secara
mandiri
2. Warna : sawo matang
3. Turgor : < 2 detik
4. Kelembaban : kering
5. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan thorask / dada
1. Inspeksi thoraks : normal dan pergerakan simetris
2. Pernapasan : 26x / menit
3. Tanda kesulitan bernapas : pasien kesulitan bernafas ditandai dengan
sesak nafas ditandai adanya sputum.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara :vokal fremitus kiri kuat dan fremitus
kanan redup
2. Perkusi : paru kiri resonan dan paru kanan redup
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : terlihat pulsasi jantung kuat
2. Palpasi :pulsasi lebih terdengar disebelah kiri
3. Perkusi :resonan,tidak ada pembesaran jantung
4. Auskultasi : terdengar kuat
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : simetris, bentuk datar
2. Auskultasi : peristaltik (bising usus) normal
3. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Perkusi :suara abdomen thympani
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
Ekstremitas atas kanan dan kiri normal,ektremitas kanan bawah
normal, ekstremitas kiri bawah di amputasi,kekuatan otot pasien
lemah,tidak terdapat edema .
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1.Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan dan minum : 3 x /hari
2. Nafsu / selera makan : nafsu makan kurang baik
3. Nyeri ulu hati : tidak ada masalah
4. Alergi : tidak ada masalah alergi
5. Mual dan muntah : tidak ada masalah mual
6. Waktu pemberian makan : jam 08.00–12.30–19.30 7. Jumlah dan jenis makanan : 50 Cc jenis makanan sonde
8. Waktu pemberian minum : sesuai kebutuhan
9. Masalah makan dan minum :Tn.K makan dan minum melalui
Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Tn. K tidak mampu mandi secara
mandiri
2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku terlihat panjang dan
sedikit kotor.
Pola kegiatas akitivitas
1.Uraian aktivitas pasien untuk mandi,ganti pakaian,makan,
Eliminasi,dilakukan secara mandiri dan total:
Seluruh aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga
2.Uraian aktivitas ibadah pasien selama sakit/dirawat:
Pasien beragama islam,sebelum sakit pasien rajin beribadah
Ke mesjid,tetapi setelah sakit pasien tidak mampu beribadah
sebagaimana mestinya.
Pola Eliminasi
a. BAB
• Pola Bab
Sebelum masuk rumah sakit 1kali/hari
Setelah masuk rumah sakit 1kali/hari • Karakter feses
Normal
• Riwayat pendarahan
Tidak ada riwayat pendarahan
• Diare
Tn.K tidak mengalami diare
• Penggunaan laktasif
b. BAK
• Sebelum msuk rumah sakit 5kali/hari Setelah masuk rumah sakit 3kali /hari
• Karakter urine Kuning
• Nyeri/ rasa terbakar / kesulitan
Tn.K tidak memiliki kesulitan ketika bak • Riwayat penyakit ginjal
Hasil pemeriksaan panjang/Diagnostik -Diagnosa Medis :Respiratory Distress -Pemeriksaan Diagnostik/penunjang medis:
Labolatorium
-Analisa Gas Darah
Tanggal :4 mei 2017
Nama Hasil Nilai Normal
pH 7,458 arteri:7,35-7,45
PCO2 41,9 arteri:35-45/mmHg
PO2 59,4 arteri:80-100/mmHg
TCO2 31,2 arteri:23-27/mmHg
HCO3 29,9 arteri:22-26/mmHg
Base axcess arteri : (-2) - (+2)
O2saturasi 90,8 95-98 %
Rongent
Pemeriksaan penunjang :
RADIOLOGI
Nama pasien : KHAIRUL Tanggal : 2 mei 2017
Umur : 63 tahun Ruang : ICU
Jenis kelamin: Laki-laki Pemeriksaan : Thorax AP Lateral
No. Medical : 01.48.47 Dr pengirim : dr.Restuti Sp.PD
Posisi asimetris
Bentuk dan ukuran jantung tidak membesar
Trakea ditengah
Tampak adanya infiltrat pada kedua paru,terutama kiri
Diagfragma dan sinus kostoferinikus baik
Tulang- tulang dan jaringan lunak sekitar baik
Tampak terpasang cvc proyeksi dan ett setinggi vertebra
Kesimpulan :
Terapi
Nama obat Dosis Efek terapi Efek samping
Transsamin
tablet
3 x sehari Transsamit adalah obat antibiotik
yang menghambat pemutusan
benang fibrin.digunakan untuk
profilaksis dan pengobatan
pendarahan yang disebabkan
fibrinolisis yang berlebihan.
mual,muntah dan
diare
Flukonazol 1x sehari flukonazol adalah obat untuk
mengobati berbagai infeksi
jamur.termasuk golongan
triazole.digunakan untuk
pengobatan infeksi non-sistemik
oleh jamur pada bagian
3x sehari ambroxol adalah agen mukolitik
atau pengencer dahak.obat ini
bekerja dengan cara memecahkan
serat mukopolisakarida pada
dahak sehingga membuatnya lebih
longgar dan encer sehingga dahak
akan lebih mudah dihilangkan
dengan batuk.
Ventolin termasuk obat golongan
agonis adrenoreseptor beta -2.obat
yang digunakan untuk mengobati
penyakit pada saluran pernafasan
seperti asma,TB paru
Nyeri
dada,tremor,kram
injeksi
dexametason
5ml/8 jam Dexametason adalah obat
kontikosteroid yang digunakan
sebagai agen anti alergi,anti
imflamasi,anti shcok atau
pengurangi pendarahan.
Menurunnya fungsi
limfa yang
mengakibatkan sel
limfosit berkurang
dan mengecil.hal ini
menyebabkan
terjadinya
penurunan sistem
kekebalan tubuh.
Nebulizer
pulmicort
2ml/12 jam Pulmicort adalah obat sesak nafas
yang termasuk dalam kelompok
obat yang disebut
kortikosteroidinhalasi langsung
masuk ke paru-paru dan
membantu mengurangi
peradangan saluran nafas
Suara serak atau
2.1.3 ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN nasal kanul dengan konsentrasi oksigen 2 liter/menit
-sputum kental dan sulit dikeluarkan
Sekret sulit di keluarkan nasal kanul sebanyak 2 L/menit dan tampak
pola nafas tidak efektif
3. DS:
-pasien mengatakan nyeri pada bagian dada
DO: -Dispnea -gelisah
-frekuensi kedalaman nafas abnormal
-adanya pergerakan cuping hidung saat bernafas
-TD:140/80 mmHg -RR:26x/menit -HR:88x/menit -T :37,5 0C
efektif
↓
Alektasis paru
↓
Pertukaran O2 dan
CO2terganggu
↓
Gangguan Pertukaran gas
2.2.3Rumusan Masalah
1.Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.Pola pernafasan tidak efektif
3.Gangguan pertukaran gas
Diagnosa Keperawatan
1.Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya sekret
2.Pola pernafasan tidak efektif b/d ekspansi paru sekunder terhadap penimbunan
cairan dalam rongga pleura
2.2.4 Perencanaan keperawatan 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Hari/Tanggal No.
Dx
Perencanaan keperawatan
Kamis 4 mei
2017
1. Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan:
-saluran nafas pasien menjadi bersih
-mempertahankan/memperbaiki fungsi pernafasan
Kriteria Hasil:
-sekret/cairan mudah di keluarkan
-bunyi nafas jelas
Rencana tindakan Rasional
1.sediakan alat suction dalam kondisi baik
2.Monitor jumlah bunyi nafas, efek
pengobatan bronkodilator
3.pertahankan intake cairan 3.000 ml/hari
jika tidak ada kontraindikasi
4.terapi inhalasi dan latihan pernafasan
dalam dan batuk efektif
5.bantu oral higiene
1.peralatan dalam keadaan siap
2.indikasi dasar kepatenan
/gangguan saluran pernafasan
3.membantu mengencerkan
sekret
4.mengeluarkan sekret
2.ketidakefektifan pola nafas
Hari/Tanggal No.
Dx
Perencanaan keperawatan
Jumat/5 mei
2017
2. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan
-pola nafas kembali normal
Kriteria Hasil
-mempertahankan pola nafas normal
-irama,frekuensi,kedalaman pernafasan dalam batas normal
Rencana tindakan Rasional
1.berikan oksigen sesuai program
2.memonitor jumlah pernafasan
,penggunaan otot bantu
pernafasan,batuk,bunyi paru,tanda –tanda vital
3.laksanakan program pengobatan
4.Posisi pasien semi fowler
5.bantu dengan terapi inhalasi
6.alat alat emergensi disiapkan dalam
kondisi baik
1.mempertahankan oksigen
arteri
2.mengetahui status pernafasan
3.meningkatkan pernafasan
4.meningkatkan pengembangan
paru
5.membantu mengeluarkan
sekret
6.kemungkinan terjadi kesulitan
3.gangguan pertukaran gas
3. Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan
setelah di lakukan intervensi tidak terjadi gangguan pada pertukaran
gas
Kriteria Hasil
oksigenasi dalam rentan normal
pasien menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas
seper,tanda-tanda vital dan ekspresi wajah
Rencana tindakan Rasional
1.kaji bunyi paru,frekuensi,kedalaman
pernafasan pasien
2.pantau hasil gas darah(
AGD),misalnya,pH PaCo2,dan HCO3
yang meningkat
3.jelaskan pemberian terapi oksigen
melalui nasal kanul yang digunakan
pasien kepada keluarga pasien
4.beri posisi semifowler
1.mengetahui status pernafasan
pasien
2.hasil AGD dapat menunjukkan
kemunduran atau peningkatan
tingkat respirasi pasien
3.keluarga pasien perlu
mengetahui kegunaan pemberian
terapi oksigen melalui nasal
kanul
4.meningkatkan pengembangan
paru dan membuka jalan nafas
5.beri terapi oksigen melalui nasal kanul
sebanyak setengah liter per menit
6.Kolaborasikan dengan Dokter tentang
kebutuhan akan pemeriksaan gas
5.Mempertahankan oksigen
arteri pasien
6.hasil GDA dapat menunjukkan
status keadaan umum pasien
2.2.5. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari pertama
5 mei 2017 No.Dx Implementasi keperawatan evaluasi
1. Melakukan suction pada pasien
Memberikan terapi oksigen
Menganjurkan pasien untuk
latihan nafas dalam
Mengkaji pernafasan dan
sputum pasien
Menganjurkan minum air
dengan kondisi hangat kurang
lebih 3.000ml/hari jika tidak
ada kontraindikasi
Memberikan medikasi obat
ambroxol sirup 3x1,transamin
tablet 3x1,flukonazol
1x1,nebulizer pulmicort
2ml/12 jam,nebulizer ventolin
2,5ml/8 jam.
S:
-Pasien mengatakan sulit
bernafas dan terasa
banyak sputum
O:
-pasien tampak kesulitan
bernafas
-pasien tampak lemah
-pasien tidak mampu
melakukan batuk efektif
- memberikan medikasi
obat ambroxol sirup
3x1,transamin tablet
3x1,flukonazol
1x1,nebulizer pulmicort
2ml/12 jam,nebulizer
Hari kedua
6- Mei-2017 No.Dx ImplementasiKeperawatan Evaluasi
2.
kaji ulang fungsi pernafasan,bunyi
nafas,kecepatan irama,
Mengkaji tanda –tanda vital pasien-memberikan pasien posisi
semifowler
Mengkaji adanya suara nafas
tambahan
Ajarkan batuk efektif atau tehnik
nafas dalam
Beri air hangat
Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi
S S:
-Pasien mengatakan batuk dan susah mengeluarkan sekret
klien tampak nyaman dengan
A:
pernafasan klien tidak dalam batas
normal
P:
Intervensi dilanjutkan
-memkaji tanda-tanda vital pasien
-memberikan terapi oksigen melalui
Hari ketiga
7-Mei-2017
No.Dx ImplementasiKeperawatan Evaluasi
3. Mengakaji kedaan warna
kulit,mukosa dan kuku,mencatat
adanya sianosis
Mengkaji status mental
M,emonitor denyut/irama jantung
Mengkaji suhu tubuh bila terjadi
indikasi
Menganjurkan pasien untuk bedrest
S S:
Pasien mengatakan lemas dan juga
haus sekali
O:
pasien tampak lemas
pasien tampak pucat dan mukosa
pucat
TD:130/70mmHg
RR: 24x/menit
HR:80x/menit
T:37,5 C
A:
Masalah teratasi sebagiian
P:
Intervensi dilanjutkan
