LAMPIRAN 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : Dewi Maya Putri Alam
Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 21 Juni 1995
Agama : Buddha
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan, no.101, Medan
Riwayat Pendidikan :
1. SD Sariputra 2001
2. SMP Sariputra 2007
3. SMAN 2 Padangsidimpuan 2010
4. Fakultas Kedokteran USU 2013
Riwayat Pelatihan :
6. Seminar Breast cancer Permaked
Tabagsel FK USU 2015
7. Seminar NAPZA SCORA 2015
8. Seminar Persiapan Proposal dan
Skripsi SCORE FK USU 2016
Riwayat Organisasi :
1. Permaked Tabagsel FK USU periode
2015/2016
2. Divi NAPZA SCORA periode 2015/2016
3. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
USU tahun 2013
4. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
USU tahun 2014
5. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
USU tahun 2015
6. Bakti Sosial SCORA FK USU 2016
7. Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis
Lampiran 3
LAMPIRAN 5
LAMPIRAN 6
LAMPIRAN 7
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Ass. Wr. Wb,
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Hubungan Tingkat Ansietas dan Depresi dengan Dependensi Pascastroke”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Tingkat
Ansietas dan Depresi dengan Dependensi Pascastroke . oleh karena itu, saya
memohon kesediaan saudara/i sekalian untuk turut serta dalam penelitian ini
sebagai responden. Saya akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang
identitas saudara/i. Data yang saudara/i berikan akan saya rahasiakan dan tidak akan disebarluaskan. Apabila ada pertanyaan tenang penelitian selanjutnya, Sdr./i dapat menghubungi saya Dewi Maya Putri Alam di no
HP : 083190369393
Demikian surat persetujuan ini saya sampaikan, atas kesediaan saudara/i
sekalian saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2016
Peneliti
LAMPIRAN 8
LEMBAR PERSETUJUAN (
INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….
Umur : …... tahun
Dengan ini menyatakan SETUJU menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan peneliti pada kuesioner yang tertera untuk disertakan ke
dalam penelitian tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan saya
menyatakan bahwa data yang diisi dalam pertanyaaan kuesioner adalah
benar adanya.
Medan, 2016
Peneliti Responden
(Dewi Maya Putri Alam) ( )
