82
FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM
MEDIS PASIEN RAWAT INAP DALAM BATAS WAKTU
PELENGKAPAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Izha Sukma Rahmadhani1, Sri Sugiarsi2, Antik Pujihastuti2
Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2
ABSTRAK
Latar Belakang: Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Berdasarkan survei awal bahwa dokumen yang tidak lengkap dalam kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam kategori DMR ada 30%. Hal tersebut akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas waktu pelengkapan.
Metode: Jenis dan rancangan penelitian ini menggunakan analisis kualitatif. Populasi dan sampel penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian Assembling atau Analising dokumen rekam medis rawat inap dalam proses pelengkapan yang tercatat pada buku ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan petugas dari unit yang terkait, Metode pengumpulan data dengan observasi dan wawancara, sedangkan analisis data yang digunakan adalah analisis kualitatif.
Hasil dan Pembahasan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam proses pelengkapan dokumen rekam medis diperoleh untuk hasil IMR 8,83% dan DMR 2,07% dari total 2901 pasien yang pulang pada bulan April. Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap disebabkan oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan.
Simpulan dan Saran: Pelaksanaan penyerahan dokumen rekam medis ke Analising dokumen rekam medis rawat inap sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku dirumah sakit, sedangkan penyerahan dokumen rekam medis yang belum lengkap tidak sesuai dengan prosedur tetap yang telah ditetapkan. Mutu pelayanan rekam medis ditinjau dari kelengkapan dokumen rekam medis sudah baik ditunjukan dengan nilai IMR dan DMR dibawah 50%. Oleh karena itu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab dengan cara sosialisasi pentingnya kelengkapan data rekam medis pada unit-unit yang terkait,serta pemberian penghargaan bagi petugas medis yang disiplin secara periodik untuk menjadi tanggung jawab bersama.
LATAR BELAKANG
Unit Rawat Inap bertanggung jawab
terhadap semua pelayanan klinis yang
diberikan kepada pasien sampai dengan
selesai perawatan. Dokumen rekam medis
pasien yang telah selesai perawatan
diserahkan kepada bagian Assembling dalam
waktu selambat-lambatnya 1x24 jam dengan
tujuan dokumen rekam medis diteliti
kelengkapan isi data dari dokumen rekam
medis tersebut (Shofari, B. 2002).
Kelengkapan dokumen rekam medis
merupakan hal yang sangat penting karena
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang
dilakukan oleh petugas medis dan
mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu
rumah sakit tersebut. Salah satu cara menilai
mutu pelayanan rumah sakit, dapat dilihat
dari pengelolaan berkas rekam medis pasien
83
khususnya pasien rawat inap sesuai hak dankewajiban rumah sakit bahwa dokumen
rekam medis statusnya itu milik rumah sakit
sedangkan isinya merupakan milik pasien,
oleh karena itu rumah sakit harus menjaga
dokumen tersebut dengan baik.
Dokumen rekam medis dikatakan
lengkap apabila memenuhi indikator dalam
kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat
waktu, sehingga dapat dipercaya dan
lengkap maka perlu dilakukan tinjauan
kelengkapannya. Apabila dokumen rekam
medis belum lengkap setelah pasien selesai
pelayanan atau perawatan dengan batas
waktu pelengkapan dokumen rekam medis
2x24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR
(Incomplete Medical Record) sedangkan
dokumen rekam medis yang belum lengkap
setelah melebihi masa pelengkapan dari
masing-masing unit pelayanan dengan batas
waktu pelengkapan dokumen rekam medis
lebih dari 14 hari maka dokumen rekam
medis dikategorikan DMR (Delinquent
Medical Record) (Shofari, B. 2002).
Berdasarkan survei awal diperoleh hasil
bahwa dokumen yang tidak lengkap dalam
kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam
kategori DMR ada 30%. Hal tersebut akan
berpengaruh pada pengelolaan dokumen
rekam medis selanjutnya.
METODE PENELITIAN
Rancangan penelitian menggunakan
analisis kualitatif yaitu metode penelitian
yang berlandaskan pada kondisi obyek yang
alamiah, langsung ke sumber data dan lebih
bersifat deskriptif. Populasi dari penelitian
ini adalah seluruh dokumen rekam medis
pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian
Assembling atau Analising dokumen rekam
medis rawat inap dari URI dalam proses
pelengkapan yang tercatat pada buku
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
dan petugas dari unit yang terkait.
Sedangkan sampelnya adalah menggunakan
teknik sampling jenuh. Pedoman observasi
dan wawancara yang digunakan untuk
mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
dalam batas waktu pelengkapan. Analisis
data menggunakan analisis kualitatif yaitu
metode penelitian yang berlandaskan pada
kondisi obyek yang alamiah, langsung ke
sumber data dan lebih bersifat deskriptif.
HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Alur Penyerahan Dokumen Rekam
Medis Pasien Rawat Inap di Bagian
Analising Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap.
Alur penyerahan dokumen rekam medis
dari bangsal atau unit rawat inap sampai ke
bagian Analising dokumen rekam medis
rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Moewardi Surakarta dimulai dari
dokumen rekam medis dari Unit Rawat Inap
dibawa ke apotik untuk menghitung jumlah
pemakaian dan pengembalian obat.
Dokumen rekam medis dari apotik dokumen
rekam medis dibawa ke kasir untuk
menghitung biaya pasien selama dilakukan
perawatan, kemudian dari kasir dokumen
rekam medis dibawa ke bagian Analising
84
dokumen rekam medis rawat inap untuk
diteliti kelengkapan dokumen rekam medis.
Apabila ditemukan dokumen yang belum
lengkap isinya maka dokumen rekam medis
tersebut dikembalikan ke Unit Rawat Inap
dengan disertai slip kekurangan dan buku
serah terima atau buku ekspedisi dan harus
dikembalikan lagi ke bagian Analising
dokumen rekam medis rawat inap dengan
batas waktu 2x24 jam. Dokumen rekam
medis yang sudah lengkap dibawa ke bagian
Coding/ Indexing kemudian disimpan di
Filling.
Formulir yang digunakan oleh pasien
rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Moewardi Surakarta yaitu lembar masuk
dan keluar, lembar informasi pasien safety,
resume, anamnesis, pemeriksaan fisik,
perjalanan penyakit, grafik perjalanan
penyakit, laboratorium, penempelan salinan
resep, persetujuan tindakan kedokteran,
laporan operasi, laporan anaesthesi, catatan
keperawatan, resume keperawatan.
Gambar 1. Alur penyerahan dokumen
rekam medis pasien ra wat inap di bagian Analising Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi Surakarta dalam pengembalian
dokumen rekam medis pasien rawat inap
terdapat pihak-pihak yang terkait di
dalamnya yaitu bagian apotik dan bagian
kasir untuk menghitung biaya selama
dilakukan perawatan. Setelah melalui kedua
bagian tersebut, dokumen rekam medis yang
selesai perawatan diserahkan ke bagian Unit Rawat Inap
85
Analising dokumen rekam medis rawat inapdalam waktu 1x24 jam untuk diteliti
kelengkapan dokumen rekam medis.
Apabila ditemukan dokumen yang belum
lengkap maka dokumen rekam medis
tersebut dikembalikan ke Unit Rawat Inap
dengan disertai slip kekurangan dan buku
serah terima atau buku ekspedisi dan harus
dikembalikan lagi ke bagian Analising
dokumen rekam medis rawat inap dengan
batas waktu 2x24 jam. Hal tersebut tidak
sesuai dengan protap tentang pengembalian
dokumen rekam medis yang belum lengkap
dengan batas waktu pelengkapan yang telah
ditentukan.
2. Jumlah dokumen rekam medis yang
dikategorikan IMR (Incomplete Medical
Record)
Berdasarkan data ketidaklengkapan
dokumen rekam medis pasien rawat inap
RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan
April tahun 2008 diperoleh jumlah pasien
yang pulang adalah 2901 pasien dan jumlah
dokumen yang tidak lengkap adalah 256
dokumen yang dilengkapi dalam batas
waktu 2x24 jam.
Maka penghitungannya adalah sebagai
berikut :
= 8,83 %
Berdasarkan hasil observasi pada tingkat
ketidaklengkapan dokumen rekam medis
diperoleh untuk hasil IMR (Incomplete
Medical Record) atau dokumen rekam medis
yang dilengkapi dengan batas waktu 2x24
jam yaitu 8,83 % sedangkan untuk hasil
DMR (Delinquent Medical Record) atau
dokumen rekam medis yang dilengkapi
melebihi batas waktu yang telah ditentukan
yaitu 2,07 %, maka prosentase IMR dan
DMR rendah sehingga hasil kelengkapan
dokumen rekam medis kurang dari 50%
maka didapatkan hasil yang baik sekali,
kelengkapan dokumen rekam medis sudah
bagus dan untuk dokumen yang melebihi
batas waktu yang telah ditentukan dapat
dikatakan sebagai dokumen bandel.
Menurut Siswati jika IMR dan DMR
kurang dari 50% maka kelengkapan
dokumen rekam medis dinilai baik. Namun
demikian jika ditinjau dari aspek ruangan,
aspek pasien dan aspek petugasnya,
pengembalian dokumen rekam medis yang
tidak tepat waktu dalam proses
ketidaklengkapan dapat menjadi beban
petugas dalam pengolahan data. Karena data
yang diperoleh tidak lengkap sehingga
mempengaruhi informasi yang disampaikan
dan menyebabkan keterlambatan dalam
pembuatan laporan yang dikerjakan oleh
petugas bagi kepentingan rumah sakit
menjadi tidak tersaji tepat waktu apabila
digunakan dalam pengambilan keputusan
bagi pihak manajemen.
Sedangkan bagi pasien apabila digunakan
dalam pengobatan selanjutnya (berobat
ulang), maka informasi riwayat medis dari
dokumen rekam medis tersebut tidak
berkesinambungan, dikarenakan dokumen
tersebut masih belum dilengkapi sesuai
dengan batas waktunya. Hal ini dapat
berpengaruh terhadap peminjaman dokumen
86
rekam medis apabila sewaktu-waktu
dibutuhkan untuk berbagai kepentingan.
3. Jumlah dokumen rekam medis yang
dikategorikan DMR (Delinquent Medical
Record)
Berdasarkan data ketidaklengkapan
dokumen rekam medis pasien rawat inap
RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan
April tahun 2008 diperoleh jumlah pasien
yang pulang adalah 2901 pasien dan jumlah
dokumen yang belum lengkap setelah
melebihi batas waktu pelengkapan adalah 60
dokumen.
Maka penghitungan jumlah dokumen
yang melebihi batas waktu pelengkapan
adalah sebagai berikut :
= 2,07 %
4. Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya
Ketidaklengkapan Dokumen Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Dari Aspek
Sumber Daya Manusia dan Aspek
Prosedur Pelaksanaan
a. Aspek Sumber Daya Manusia
1) Tingkat ketidakdisiplinan dokter
dalam pengisian dokumen rekam
medis.
Faktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan dokumen rekam
medis salah satunya adalah
ketidakdisiplinan dokter dalam
pengisian data dokumen rekam
medis pada formulir RM1.
a) Kurangnya ketelitian perawat
dalam pengisian dokumen
rekam medis
Seorang perawat juga
harusnya teliti dalam
pengisian data dokumen
rekam medis, karena setiap
tindakan yang dilakukan oleh
perawat harus dicatat dalam
dokumen rekam medis
b) Sumber daya manusia di
bagian Analising DRM RI
Petugas yang bertanggung
jawab dalam meneliti
ketidaklengkapan dokumen
rekam medis rawat inap di
bagian Analising dokumen
rekam medis rawat inap
sebanyak 1 orang.
b. Aspek Prosedur Pelaksanaan
Berdasarkan prosedur tetap
pengelolaan dokumen rekam medis,
dokumen rekam medis yang tidak
lengkap harus dikembalikan melebihi
batas waktu 2x24 jam.
Faktor-Faktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan dokumen rekam
medis pasien rawat inap terdiri dari 2
aspek, yang terdiri dari :
a) Aspek sumber daya manusia
b) Aspek prosedur pelaksanaan
Dari aspek sumber daya manusia
terdiri dari tingkat kedisiplinan dokter
dalam pengisian dokumen rekam
medis, kurangnya tanggung jawab
perawat dalam pengisian dokumen
87
rekam medis dan kurangnya sumberdaya manusia.
Berdasarkan hasil wawancara diketahui
bahwa tingkat kedisiplinan dokter dan
perawat sangat kurang dalam pengisian
dokumen rekam medis. Ini dikarenakan
dokter tidak menuliskan diagnosa utama
hanya menulis diagnosa awalnya saja dan
juga dalam penulisan diagnosa akhir tidak
sama dengan diagnosa utama. Selain itu
dipengaruhi oelh perawat yang terlibat
langsung dalam melakukan pengisian
dokumen rekam medis, dengan hasil
pengisian diharapkan tercatat dengan
lengkap sehingga informasi yang ada di
dokumen rekam medis berkesinambungan
dan sistematis.
Jika dilihat dari tanggung jawabnya maka
para dokter dan perawat minimal
mempunyai tingkat kedisiplinan yang baik
dalam melaksanakan ketentuan tentang
pengembalian dokumen rekam medis yang
tidak lengkap untuk dilengkapi sebagai bukti
tertulis atas segala bentuk pengobatan dan
perawatan yang dilakukan oleh dokter
terhadap pasien.
Selain itu juga dengan tingkat
kedisiplinan pengembalian dokumen rekam
medis yang baik, dokter juga akan
merasakan manfaatnya apabila dokter
sewaktu-waktu membutuhkan dokumen
rekam medis tersebut.
Kurangnya sumber daya manusia juga
mempengaruhi keterlambatan dalam proses
pengembalian dokumen rekam medis yang
tidak lengkap. Berdasarkan hasil wawancara
diketahui bahwa petugas bagian Analising
dokumen rekam medis rawat inap hanya
terdiri dari 1 orang petugas yang meneliti
kelengkapan dokumen rekam medis dan
petugas Analising dokumen rekam medis
rawat inap tidak mempunyai waktu untuk
mengembalikan dokumen rekam medis yang
tidak lengkap ke bagian bangsal, sehingga
petugas Analising dokumen rekam medis
rawat inap dalam mengembalikan dokumen
rekam medis yang tidak lengkap menunggu
perawat bagian bangsal datang kembali
untuk menyerahkan dokumen rekam medis
pasien rawat inap yang pulang berikutnya.
Hal ini mempengaruhi waktu
pengembalian dokumen rekam medis
menjadi lambat dikarenakan tidak semua
dokumen rekam medis yang tidak lengkap
dapat dilengkapi dalam batas waktu yang
telah ditentukan.
Dari aspek prosedur pelaksanaan,
prosedur tetap belum sepenuhnya
dilaksanakan. Dalam prosedur tetap,
dokumen yang tidak lengkap harus
dilengkapi dan dikembalikan ke bagian
Analising dokumen rekam medis rawat inap
dengan batas waktu pelengkapan 2x24 jam,
tetapi hal ini belum sepenuhnya dilakukan
oleh petugas yang bertanggung jawab. Hal
ini dikarenakan dokter yang merawat
rata-rata sebagai dokter residen, dengan kendala
lain dokter tersebut sudah tidak bertugas lagi
di rumah sakit, sehingga mempengaruhi
pelayanan pelengkapan dokumen yang tidak
lengkap serta tidak terselesaikan pada batas
waktu yang telah ditentukan.
88
SIMPULAN DAN SARAN
Alur penyerahan dokumen rekam medis
pasien rawat inap di bagian Analising
dokumen rekam medis rawat inap RSUD Dr.
Moewardi Surakarta yang selesai perawatan
telah dilakukan dalam waktu 1x24 jam,
sedangkan penyerahan dokumen rekam
medis yang belum lengkap dengan batas
waktu pelengkapan 2x24 jam tidak sesuai
dengan prosedur tetap yang telah ditetapkan.
Mutu pelayanan rekam medis ditinjau dari
kelengkapan dokumen rekam medis dari
penilaian IMR dan DMR didapatkan hasil
yang baik sekali.
Perlu adanya peningkatan kesadaran dan
kedisiplinan petugas yang bertanggung
jawab. Dokumen rekam medis pasien rawat
inap dalam proses pelengkapan sudah baik,
maka rumah sakit dapat mempertahankan
kelengkapan dokumen rekam medis tersebut
untuk pelayanan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
KEPUSTAKAAN
Depkes, RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi 1, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta.
_______, RI. 2008. PerMenKes No. 269/MenKes/Per/III/2008. Rekam Medis Bab I Pasal I.
FK, UI. 2000. Quality Assurance Program, Pengertian Quality Assurance. Jakarta
Huffman, EK. 1992. Health Information Management. Berwyn: Physician Record Company.
Shofari, B. 2002. PSRK 01 Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis. Semarang: PORMIKI.
