BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Invaginasi 2.1.1 Definisi
Invaginasi merupakan suatu keadaan yang mengenai bagian saluran cerna dimasuki oleh segmen bagian bawahnya sehingga menimbulkan obstruksi intestinum.
2.1.2. Epidemiologi
Invaginasi merupakan penyebab obstruksi intestinum dijumpai pada umur antara 3 bulan sampai 6 tahun, kelainan ini jarang pada anak < 3 bulan dan frekuensi menurun setelah 36 bulan. Insiden bervariasi dari 1-4 per 1.000 kelahiran hidup dengan perbandingan laki-laki berbanding perempuan adalah 4:1
2.1.3. Etiologi
Penyebab pasti invaginasi belum diketahui, diperkirakan terjadinya invaginasi akibat infeksi adenovirus, perubahan cuaca atau perubahan pola makan. Sedangkan pada orang dewasa 5-10% penderita dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya invaginasi, seperti apendiks yang terbalik, divertikulum Meckelli, polip usus, atau kistik fibrosis.
Pada sumber lain menjelaskan bahwa etiologi invaginasi terbagi dua : 1. Idiophatic
2. Kausal
Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma,
blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus.
Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,duplikasi usus dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus
invaginasi anak.
Ein’s dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan “Specific leading points” berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan
submukosa karena hemophilia atau Henoch’s purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun.
Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.
2.1.4. Klasifikasi
mungkin dapat berhenti menangis tetapi jika invaginasi tidak cepat ditangani bayi menjadi semakin lemah dan lesu. Akhirnya terjadi keadaan seperti syok dengan kenaikan suhu tubuh sampai 41 C, nadi menjadi lemah-kecil, pernafasan menjadi dangkal, dan nyeri dengan suara rintihan. Muntah terjadi pada kebanyakan kasus dan biasanya pada bayi lebih sering pada fase awal. Pada fase lanjut, muntah disertai dengan empedu. Tinja dengan gambaran normal dapat dikeluarkan pada beberapa jam pertama setelah timbul gejala kemudian pengeluaran tinja sedikit bahkan tidak ada, dan flatus jarang atau tidak ada. Darah umumnya keluar pada 12 jam pertama, tetapi kadang-kadang tidak keluar sampai 1-2 hari. Didapati bahwa 60% bayi mengeluarkan tinja bercampur darah berwarna merah serta mukus.
2.1.6. Patologi
Gambar 1. Gambar skematis anatomi dari invaginasi
2.1.7. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis invaginasi dilakukan anamnese, pemeriksaan fisik, rontgen, dan reposisi enema barium :
1. Anamnesa
Dengan keluarga mengetahui gejala-gejala yang timbul dari riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak memiliki riwayat dipijat, diberi makanan padat pada umur anak dibawah 4 bulan.
2. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi sulit sekali membedakan prolapsus rektum dari invaginasi. Pada invaginasi didapati invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.
Pada palpasi teraba sausage shape, suatu massa yang posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan rektum. Massa tumor sukar diraba bila berada di belakang hepar atau pada dinding yang tegang.
Bila invaginasi panjang hingga ke daerah rektum pada pemeriksaan colok dubur akan teraba ujung invaginasi seperti porsio uterus disebut pseudoporsio. Pada sarung tangan terdapat lendir dan darah.
3. Pemeriksaan Rontgen
Foto polos abdomen dapat memperlihatkan padatan di daerah invaginasi. Rontgen dilakukan dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri, dimana posisi pasien yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi. Gambaran X-ray pada invaginasi ileo-colica memperlihatkan daerah bebas udara yang fossa iliaca kanan karena terisi massa. Pada invaginasi tingkat lanjut kelihatan air fluid levels.
A B
4. Reposisi Barium Enema
Reposisi hidrostatik dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik, reposisi barium enema ini dapat dilakukan bersamaan pemeriksaan rontgen dilakukan, namun dengan syarat keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat obstruksi tinggi. Pengelolaan berhasil jika barium terlihat memasuki ileum.
A B
2.1.8. Penatalaksaan
Pengobatan dilakukan secara operatip maupun non operatip. Pengobatan non operatip invaginasi dengan barium enema pada anak tanpa komplikasi sampai saat ini masih dipertentangkan.
Pengobatan Non Operatip, Dengan Ba- Enema (Teknik Reduksi Hidrostatik) Tahap-tahapan sebagai berikut:
1. Paling efektif bila dilakukan pada penderita invaginasi yang belum lebih dari 12-24 jam dari gejala awal.
2. Resposisi dengan Ba-enema dilakukan oleh dokter radiologi bersama-sama dokter bedah.
3. Digunakan keteter balon, umumnya ukuran 16 Fr, dibasahi/dilembabkan dengan air.
4. Kemudian dimasukkan ke dalam rektum tanpa lubrikasi, balon dikembungkan dibawah tuntunan fluoroskopik.
5. Kateter ditarik sedikit dan dipertahankan agar Barium tidak keluar. Hal tersebut bertujuan untuk membuat kedap air yang sangat penting untuk keberhasilan tehnik reduksi hidrostatik tersebut.
6. Barium ditempatkan kira-kira 1 meter di atas meja penderita.
7. Selama pemeriksaan tersebut tidak boleh diberikan tekanan pada abdomen dan juga tidak boleh dilakukan palpasi abdomen, karena dapat meningkatkan tekanan dalam usus dan bahaya perforasi. Kemudian Barium dimasukkan, tekanan hidrostatik dipertahankan. Jika setelah dilakukan tekanan hidrostatik dilakukan selama 10 menit dan ternyata tidak ada kemajuan, dilakukan pemeriksaan ulang. Biasanya dapat diulang sampai 2 atau 3 kali.
8. Jika ada kemajuan, maka tekanan hidrostatik di pertahankan meskipun kemajuan sedikit.
10. Kemudian dibuat foto post evakuasi Barium. Keberhasilan reposisi dengan tekanan hidrostatik ditandai dengan:
1. Pengisian Barium yang penuh pada caecum sampai ileum terminal
2. Hilangnya massa di perut yang sebelumnya teraba 3. Nyeri perut menghilang
4. Keluarnya Barium disertai feces dan flatus pada proses evakuasi dari Barium
5. Membaiknya keadaan klinis dari penderita Reposisi tersebut di atas dikatakan gagal bila:
1. Dalam 2-3 kali usaha reposisi tak berhasil
2. Hanya sebagian saja usus yang tereposisi. Sedangkan kontra indikasi pengobatan invaginasi dengan Barium enema adalah:
a. Adanya rangsangan peritoneum yang ditandai dengan defance musculair, nyeri, nadi cepat, panas dan lekositosis akibat nekrosis usus, perforasi atau toksik.
e. Umur penderita lebih dari 14 tahun.
f. Timbulnya gejala invaginasi telah lebih dari 24 jam.
g. Keadaan umum penderita sangat jelek
lebih cepat, biaya lebih murah. Sedangkan kerugiannya adalah angka terulang kembali lebih tinggi, adanya penyebab invaginasi yang kecil tidak terlihat, pada jenis ileo-ileocolica dan ileo-colica dapat tereponir sedangkan bagian ileo-ileal tak tereponir oleh karena adanya ileo-caecal valve, kehilangan waktu yang baik untuk operasi pada kegagalan reposisi atau pada reposisi yang tak sempurna.
Pengobatan Secara Operatif
Dilakukan pengobatan secara operatif bila: 1. Reposisi dengan Ba-enema gagal 2. Terjadi invaginasi yang berulang
3. Terdapat penyebab invaginasi yang spesifik 4. Terdapat nekrosis usus, perforasi atau peritonitis 5. Umur penderita lebih dari 1 tahun
Pengobatan secara operatif mempunyai 2 tujuan, yaitu 1. Sebagai terapi definitif
2. Untuk mengurangi residif
Pada pengobatan secara operatif reposisi dilakukan dengan milking ke proksimal secara gentle dan membutuhkan kesabaran. Bila reposisi gagal atau usus nekrosis, dilakukan reseksi dan dilakukan penyambungan usus secara end to end. Bila keadaan umum jelek, dilakukan reseksi usus, kemudian diikuti dengan
double enterostomi secara Mikulicz.
2.1.9. Komplikasi
2.1.10. Prognosis
