Joint Commission International Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.

(1)

(2)

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Joint Commission International

Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.

Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan dan publikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukan oleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberi tahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI. © 2010 Joint Commission International

Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit.

Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan kepada: Permissions Editor

Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard

Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A.

permissions@jcrinc.com

ISBN: 978-1-59940-434-9

Library of Congress Control Number: 2010928657

Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi http://www.jcrinc.com. Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungi http://www.jointcommissioninternational.org.

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4

Alih bahasa : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman

Editor ahli : dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes,

dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS, dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam)

dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari) Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI)

Penyunting naskah & bahasa : Lily Wibisono

Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi)

Penyusun indeks : Riyadi Sudaryanto

(3)

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Daftar Isi

Sambutan

Sambutan Prakata

Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards Pendahuluan

Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International

Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) International Patient Safety Goals (IPSG)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Patient and Family Rights (PFR)

Asesmen Pasien (AP)

Assessment of Patients (AOP) Perawatan Pasien (PP)

Care of Patients (COP)

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Anesthesia and Surgical Care (ASC)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Medication Management and Use (MMU)

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Patient and Family Education (PFE)

Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Prevention and Control of Infections (PCI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Governance, Leadership, and Direction (GLD)

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Facility Management and Safety (FMS)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Management of Communication and Information (MCI)

Glosarium Indeks iv v vi vii 1 9 35 37 45 63 83 109 123 135 151 159 161 179 195 213 231 253 271 285

(4)

Bermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untuk memperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission International,

Accreditation Standards For Hospitals diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung bersambut,

keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit anggota PERSI dapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI.

Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi

Rumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari 2011.

Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesia untuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakan peningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44 Tentang Rumah Sakit.

Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang

menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutu dunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesia baik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia.

Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat, yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa Indonesia, Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari.

Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambut dengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan di Indonesia.

Jakarta, Oktober, 2011

Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

Sambutan

(5)

Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari 2011. Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah

Intisari dari Kompas Gramedia.

Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikian mereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional.

Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesia dan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini. Kami menyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masukan serta saran dari para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan.

Jakarta, Oktober 2011

dr. Grace Frelita, MM

Kompartemen Akreditasi Internasional Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

Sambutan

(6)

Prakata

Joint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint Commission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagi menegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia. Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyak negara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasi oleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan oleh ranah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI yang terkait

continuum of care), Laboratorium Klinik,

Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan dasar penetapan

telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telah diterapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untuk mengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien .

Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukuran kualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut, Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahan berasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini dipaparkan dalam Bab Pendahuluan.

Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar, dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur ini memungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar ini.

Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program akreditasi di negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di

Joint Commission International Accreditation 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, IL 60523 U.S.A.

+1-630-268-7400

JCIAccreditation@jcrinc.com

JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut. Karen H. Timmons

(7)

Panel

Subkomite dan Pakar

Joint Commission

International Standards

Lee Chien Earn, M.D. Singapura

Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E. Moraga, California, AS

William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N. San Francisco, California, AS

Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P. Evanston, Illinois, AS

Mary Ann Kliethermes, B.S, Pham.D. Downers Grove, Illinois, AS

Beth Lilja, M.D. Kopenhagen, Denmark

Suet Wun Lim, M.D. (Ketua) Singapura

David Marx, M.D. Praha, Republik Ceko Jose Noronha, M.D. Rio de Janeiro, Brasil Yazid A. Ohaly, M.D. Riyadh, Kerajaan Arab Saudi Hua Wang, M.D.

Wuhan, RRC

Stuart Whittaker, M.D.

(8)

(9)

Pendahuluan

Pendahuluan

Edisi keempat Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals memuat seluruh standar, tujuan, unsur-unsur standar yang dapat diukur, kebijakan, kebijakan akreditasi dan prosedur, serta daftar istilah kunci. Pendahuluan ini dimaksudkan untuk memaparkan topik-topik berikut:

Apabila setelah membaca buku ini muncul pertanyaan tentang standar atau proses akreditasi, silakan

Apakah akreditasi?

Akreditasi adalah proses di mana suatu lembaga, yang terpisah dan berbeda dari organisasi pelayanan kesehatan,

memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan. Akreditasi biasanya bersifat sukarela. Akreditasi standar biasanya diyakini sebagai sesuatu yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah organisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien, memastikan bahwa suatu lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk mengurangi risiko bagi para pasien dan petugas kesehatan. Seluruh dunia telah memandang perlunya akreditasi sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu organisasi pelayanan kesehatan, yang sekaligus juga berperan sebagai sarana manajemen.

Apa manfaat akreditasi?

Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan, sehingga organisasi itu akan senantiasa berusaha meningkatkan mutu proses perawatannya. Dengan demikian, organisasi tersebut dapat:

keselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan;

kualitas perawatan yang disediakannya; sebagai mitra dalam proses perawatan;

waktu kejadian dan hal-hal lain terkait keselamatan.

untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien di segala tingkatan.

(10)

Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?

keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional.

pemberi akreditasi terbesar di Amerika Serikat di bidang organisasi pelayanan kesehatan; lembaga ini menyurvei maupun JCI bersifat nonpemerintah, dan merupakan perusahaan nirlaba di Amerika Serikat.

Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?

Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi meningkatnya kebutuhan seluruh menawarkan kepada masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanan kesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan menstimulasi perbaikan yang berkelanjutan dan terus-menerus dalam organisasi-organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standar-didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah sakit yang terdapat di edisi keempat ini, JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut:

jantung, atau penggantian sendi. Program akreditasi JCI didasarkan pada kerangka kerja standar internasional yang disesuaikan dengan kebutuhan lokal.

Standar konsensus internasional, dikembangkan dan dikelola oleh sebuah gugus tugas internasional, dan disetujui Dewan internasional, yang merupakan dasar program akreditasi.

diperbaiki mutunya.

Proses akreditasi ini dirancang untuk mengakomodasi faktor hukum, agama, dan/atau faktor budaya keselamatan dan kualitas perawatan pasien, proses akreditasi juga mempertimbangkan sejauh mana kondisi khas negara tertentu dapat memenuhi harapan tinggi tersebut.

organisasi pelayanan kesehatan dan jenis layanan yang diberikan. Sebagai contoh, sebuah organisasi multispesialis raksasa mungkin memerlukan survei empat atau lima hari oleh dokter, perawat, dan administrator, sementara rumah sakit dengan 50 tempat tidur dan spesialisasi di satu bidang mungkin hanya memerlukan survei lebih pendek dengan tim yang lebih kecil.

(11)

Pendahuluan

Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan

dan disempurnakan?

Prosesnya dipandu oleh sebuah Subkomite Standar Internasional dengan 12 anggota, terdiri atas dokter perawat, administrator, dan ahli kebijakan publik yang berpengalaman. Keanggotaan subkomite ini mencakup enam Eropa Barat, dan Afrika. Kemudian hasil kerja mereka disempurnakan berdasarkan hasil telaah standar-standar itu dari sudut pandang internasional dan masukan-masukan para ahli serta orang dengan pengetahuan khusus.

Bagaimana standar diatur?

Standar diatur menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengorganisasian standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar tersebut telah tervalidasi lewat penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.

Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?

Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi

Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang

berkaitan dengan standar tertentu, mana yang berlaku?

Jika pemenuhan standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan persyaratan lebih tinggi atau lebih ketat.

Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai:

oleh JCI.

(12)

Apa sajakah “Elemen Penilaian” sebuah standar?

Dalam proses survei akreditasi, EP inilah yang akan dikaji dan dinilai. EP adalah daftar tentang apa saja yang harus dipenuhi untuk mencapai standar. Setiap unsur yang disebutkan di situ sebenarnya sudah tercermin dalam standar atau maksud dan tujuan. Daftar EP dibuat untuk memperjelas standar dan membantu organisasi yang bersangkutan mendidik jajaran stafnya mengenai standar serta mempersiapkan diri untuk survei akreditasi.

Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?

RPS adalah rencana tindakan yang wajib dituangkan secara tertulis sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya

terpenuhi;

EP yang belum terpenuhi;

perbaikan dari waktu ke waktu, dan

Seberapa sering standar diperbarui?

Secara terus-menerus akan dikumpulkan pelbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Jika standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.

Apakah arti tanggal “efektif” pada sampul Panduan Standar edisi

keempat ini?

1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar edisi ketiga, inilah tanggal saat seluruh standar edisi keempat harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal efektif, sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu begitu efektif berlaku.

2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya mencari akreditasi, tanggal efektif itu menunjukkan setelah tanggal itu seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar edisi keempat. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar edisi ketiga.

(13)

Pendahuluan

Apa yang baru dalam manual edisi keempat?

Dalam edisi keempat panduan rumah sakit ini terdapat banyak perubahan, sehingga sangat dianjurkan untuk dibaca dengan teliti. Secara umum, ada dua jenis perubahan:

1. Perubahan untuk memperjelas standar agar supaya penilaian survei menjadi lebih objektif dan konsisten. kebakaran dan persiapan menghadapi bencana dan dihapusnya kata-kata yang kurang jelas seperti

2. Perubahan untuk meningkatkan persyaratan yang ada atau memperkenalkan persyaratan baru. Contoh dari perubahan ini adalah sebagai berikut:

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 3 (SIKP.3), Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai. Dulu, evaluasi dan skoring terhadap sasaran ini difokuskan hanya pada

elektrolit konsentrasi. Sekarang, evaluasi dan skoringnya difokuskan pada semua obat berisiko tinggi menurut kebijakan rumah sakit yang bersangkutan.

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar.

APKP.1.1.1, Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Ditambahkan EP 4,5 untuk lebih menekankan perlunya pasien darurat distabilkan terlebih dahulu sebelum dipindahkan ke rumah sakit lain dengan menggunakan proses triase yang telah terbukti berhasil.

APKP.3.3, Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu.

Ini merupakan standar baru agar informasi rawat jalan bagi pasien-pasien yang sedang menjalani perawatan dari berbagai klinik dapat lebih terpadu.

APKP.3.5, Rumah sakit memiliki proses untuk menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter. Ini merupakan standar baru untuk membantu mengurangi risiko terhadap pasien jika

mereka meninggalkan rumah sakit ketika pengobatan belum selesai atau belum memadai sambil membuka peluang untuk belajar dari proses tindak lanjut bagi pihak rumah sakit.

APKP.5

Standar ini telah dilepaskan dari dua standar dan kini memuat perihal semua kendaraan untuk transportasi, apakah dimiliki dan dioperasikan oleh rumah sakit.

HPK.2, Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan.

Diperkenalkan EP baru yang mengharuskan rumah sakit untuk menawarkan atau memfasilitasi pendapat kedua ketika pasien memintanya.

(14)

T

AP.5.3.1, Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian laboratorium yang tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.

Ini merupakan standar baru agar proses keselamatan bagi pasien yang terkait dengan pelaporan hasil uji laboratorium kritis dapat terlaksana.

MPO.4, EP 6, Permintaan obat awal harus dibandingkan dulu dengan daftar obat-obatan sebelum pasien mulai rawat inap.

EP baru ini merupakan langkah penting dalam keselamatan pengobatan dan diperlukan untuk memfasilitasi proses rekonsiliasi pengobatan bagi setiap pasien.

PMKP.5, Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Standar ini telah ditulis ulang untuk menekankan betapa besar tanggung jawab rumah sakit untuk melakukan perbaikan bermakna dalam pengumpulan dan validasi data.

PMKP.5.1, Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data di situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data itu dapat dipercaya.

Standar ini sekarang menyatakan bahwa ketika rumah sakit mempublikasikan data, pemimpin rumah sakit harus lebih dulu menetapkan keandalan data tersebut baik melalui proses internal maupun oleh pihak ketiga yang tidak terikat.

mengelola kejadian sentinel.

PMKP.11, Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk meng-lainnya pada pasien dan staf.

komprehensif sebagai alat untuk mengurangi kejadian yang tak dikehendaki.

persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai, apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan.

Penggunaan kembali alat sekali-pakai sebelumnya merupakan salah satu, elemen penilaian terukur, di PPI.7.1, namun karena pentingnya dan seringnya terjadi masalah ini, telah dibuat sebagai Standar yang terpisah.

TKKA.3.3.1, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

rumah sakit terhadap pembuatan kontrak dan pemantauannya.

TKKA.3.3.2, Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit.

(15)

Pendahuluan

TKKA.6, Rumah sakit menyusun suatu kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien, dan hak-hak mereka.

untuk memperkenalkan norma-norma internasional ke dalam pemikiran dan perdebatan tentang etika dalam setiap organisasi pelayanan kesehatan.

(16)

Kebijakan dan Prosedur

(17)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Tabel Kebijakan dan Prosedur

Gambaran Umum

Persyaratan Umum untuk Survei Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi Ruang Lingkup Survei Akreditasi Hasil Survei Akreditasi

Diakreditasi atau ditolak permohonan akreditasinya Pemberian Akreditasi

Masa Berlaku Akreditasi Jadwal Proses Akreditasi

Prasurvei

Cara mengajukan Akreditasi

Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi

Tujuan Kebijakan

Kebijakan Penundaan Survei

Alasan penundaan yang diterima Kebijakan Pembatalan

Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI

Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan Biaya Survei Terfokus

Biaya Penundaan Biaya Pembatalan

Pembatalan Yang Diprakarsai Rumah Sakit Pembatalan Yang Diprakarsai JCI

Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus Jadwal Pembayaran Biaya Survei

Opsi I Opsi II

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commission

International

12 12 12 12 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 18

(18)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Proses Survei Lapangan

Informasi Umum

Observasi Proses Survei Lapangan

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan Kebijakan Survei Terfokus JCI

Maksud dan Tujuan Kebijakan

Survei Terfokus Tindak-Lanjut Survei Terfokus Mencari-Sebab Prosedur Survei Perluasan Kebijakan Prosedur Survei Validasi Tujuan Proses

Kebijakan Ancaman Terhadap Kesehatan dan Keselamatan Tujuan

Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur

Kerahasiaan

Kebijakan tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya Tujuan

Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur

Pascasurvei

Revisi Laporan Resmi Temuan Survei Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)

Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut

Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI atau Kondisi Yang Mengancam Kehidupan

Pertimbangan terhadap Respons Rumah Sakit Tindakan Komite Akreditasi JCI

Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik Pemasangan dan

Mempertahankan Akreditasi

Persyaratan Pelaporan Antar-Survei Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab 18 18 19 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 26 27

(19)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Kebijakan kejadian sentinel JCI Kejadian sentinel

SasaranKebijakan Kejadian Sentinel Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel

Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel Analisis Akar Masalah

Rencana Tindakan Proses Survei

Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya kejadian sentinel Alasan Melaporkan kejadian sentinel kepada JCI Kejadian sentinel Yang Patut Dinilai Ulang

Respons Wajib terhadap Kejadian Sentinel yang Patut Dinilai Ulang Penilaian Ulang Analisis Akar masalah dan Rencana Tindakan Kegiatan-kegiatan Tindak-Lanjut

Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel

Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan Informasi Yang Terbuka

Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas

Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI Proses Perpanjangan Akreditasi

Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar Tujuan Kebijakan Prosedur 27 27 27 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 32

(20)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur

Rumah sakit pelayanan kesehatan yang ingin diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) harus memenuhi persyaratan sebagai berikut.

Gambaran Umum

Persyaratan Umum untuk Survei

Setiap rumah sakit pelayanan kesehatan dapat mendaftar untuk diakreditasi JCI jika memenuhi persyaratan sebagai berikut:

Rumah sakit tersebut saat ini beroperasi dengan izin sebagai rumah sakit penyedia layanan kesehatan di negara yang bersangkutan.

Rumah sakit tersebut harus bersedia dan siap bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas rawatan dan layanannya.

Rumah sakit tersebut menyediakan layanan yang ditentukan oleh standar JCI.

Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi

Sebuah survei akreditasi menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi standar dan pernyataan tujuan standar JCI. Survei mengevaluasi rumah sakit berdasarkan:

wawancara dengan staf dan pasien dan informasi lisan lainnya;

pengamatan setempat oleh pelaku survei mengenai proses perawatan pasien;

kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, dan dokumen lain yang disediakan rumah sakit; dan hasil penilaian diri sebagai bagian dari proses akreditasi.

dan memperbaiki masalah serta meningkatkan kualitas layanan dan jasanya. Di samping mengevaluasi kepatuhannya terhadap standar dan maksud dan tujuan standar JCI serta kepatuhannya terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, pelaku survei juga memberikan edukasi dalam rangka mendukung aktivitas perbaikan kualitas rumah sakit.

Ruang Lingkup Survei Akreditasi

Ruang lingkup survei JCI meliputi seluruh fungsi rumah sakit yang terkait dengan standar dan seluruh penatalaksanaan perawatan pasien. Standar yang berlaku dipilih JCI dari buku pedoman ini didasarkan pada lingkup layanan yang tersedia di rumah sakit yang mendaftar untuk disurvei.

Survei di lokasi akan mempertimbangkan faktor budaya dan/atau faktor hukum khas yang dapat mempengaruhi atau menentukan keputusan terkait dengan penyediaan perawatan dan/atau kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Hasil Survei Akreditasi

Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Rumah sakit dapat menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi sebagai berikut

Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinya

Keputusan akreditasi ini didasarkan atas apakah rumah sakit telah memenuhi amar keputusan atau tidak. Silakan mengacu pada Pedoman Proses Survei atau mengakses peraturan di situs Web JCI untuk deskripsi amar keputusan.

Pemberian Akreditasi

(21)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

angka minimal standar sebagaimana tercantum dalam amar keputusan. Rumah sakit yang Terakreditasi menerima terhadap standar JCI yang dicapai rumah sakit.

Masa Berlaku Akreditasi

Pemberian akreditasi ini berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut JCI. Akreditasi ini berlaku surut sejak hari pertama setelah JCI selesai melakukan survei di rumah sakit atau sejak survei terfokus yang kemudian perlu dilakukan telah selesai.

Pada akhir siklus tiga tahun akreditasi rumah sakit harus dievaluasi ulang untuk memenuhi persyaratan pembaharuan pemberian akreditasi.

Jika selama periode akreditasi, rumah sakit mengalami perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan, JCI harus diberitahu. JCI kemudian akan menentukan perlu tidaknya menyurvei ulang rumah sakit dan/atau membuat keputusan akreditasi baru.

6-9 bulan sebelum tenggat waktu tiga

tahunan Dalam waktu 15 hari

setelah survei Tanggal survei 2 bulan sebelum survei 4-6 bulan sebelum survei 6-9 bulan sebelum survei 12-24 bulan sebelum survei Perbaikan mutu tanpa henti

Joint Commission International (JCI)

Jadwal Proses Akreditasi

Kirim aplikasi yang telah direvisi dan jadwalkan survei ulang untuk akreditasi JCI tiga tahunan

Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan Akreditasi Resmi dari JCI

Dilaksanakannya survei JCI

Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Anda untuk menetapkan agenda survei

Menerima dan mengisi formulir Kontrak Survei JCI dan Instruksi Perjalanan

Kirim aplikasi untuk survei kepada JCI dan jadwalkan tanggal survei dengan JCI

Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapan menghadapi akreditasi JCI

(22)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Prasurvei

Cara Mengajukan Akreditasi

Sebuah rumah sakit yang ingin diakreditasi memulai proses itu dengan melengkapi dan mengajukan aplikasi jenis dan banyaknya layanan yang diberikan baik secara langsung, berdasarkan kontrak maupun berdasarkan pengaturan lainnya. Aplikasi untuk survei:

mendeskripsikan rumah sakit yang mencari akreditasi;

memuat seluruh catatan resmi dan laporan tentang lisensi, peraturan, atau badan pemerintah lainnya yang relevan;

memberikan juga wewenang kepada JCI untuk mendapatkan setiap catatan dan laporan tentang rumah sakit yang tidak dimiliki oleh rumah sakit tersebut, dan

ketika semuanya sudah lengkap dan disetujui baik oleh JCI maupun pemohon, disusunlah persyaratan hubungan kerja antara rumah sakit dan JCI.

Rumah sakit dapat mengajukan dan memperoleh formulir secara elektronik dengan mengunduh formulir aplikasi di http://www.jointcommissioninternational.org dan mengembalikan formulir yang telah lengkap melalui faksimili atau e-mail ke

Joint Commission International Accreditation Fax: +1 630.268.2996

E-mail: jciaccreditation@jcrinc.com

Rumah sakit harus menginformasikan kepada JCI jika ada perubahan informasi yang terkandung dalam aplikasi survei dari saat permohonan diajukan hingga saat survei dilakukan.

Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei

JCI dan rumah sakit menetapkan tanggal survei (lihat Jadwal Proses Akreditasi) dan mempersiapkan agenda biaya perjalanan pelaku survei, JCI akan melakukan segala upaya untuk mengkoordinasikannya dengan penjadwalan survei rumah sakit lain atau lembaga lain yang terkait di suatu negara atau wilayah tertentu. JCI akan menyediakan bagi setiap rumah sakit seorang spesialis layanan akreditasi, yang akan menjadi kontak atau penghubung utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini akan mengkoordinasikan perencanaan survei dan harus mampu menjawab setiap pertanyaan tentang kebijakan, prosedur atau masalah akreditasi rumah sakit tersebut. Spesialis layanan akreditasi itu akan bekerja sama dengan rumah sakit mempersiapkan agenda survei berdasarkan jenis, ukuran, dan kompleksitas rumah sakit pelayanan kesehatan. Di dalam agenda itu ditentukan lokasi mana saja di dalam rumah sakit yang akan dikunjungi, jenis wawancara yang akan dilakukan, para karyawan yang diwawancara, dan dokumen yang perlu disediakan bagi pelaku survei.

untuk menyediakan pelaku survei yang fasih dalam bahasa setempat. Jika pelaku survei JCI dengan kemampuan bahasa yang memadai tidak ada, JCI akan bekerja sama dengan rumah sakit mencari penerjemah berkualitas. Ada kemungkinan rumah sakit atau JCI harus menunda survei yang telah terjadwal atau bahkan membatalkan

(23)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi

Tujuan.

Supaya ada pemahaman yang konsisten berkaitan dengan ekspektasi soal penyediaan informasi oleh rumah sakit yang ambil bagian dari proses akreditasi JCI ini dan ketepatan waktu reaksi mereka terhadap permintaan Program Akreditasi JCI.

Kebijakan

a) Setiap saat, rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan benar selama proses akreditasi. Ketidaktepatan informasi yang diberikan rumah sakit pemohon atau rumah sakit lain yang sudah terakreditasi Program Akreditasi JCI, akan dianggap sebagai fabrikasi, baik secara keseluruhan maupun sebagian.

b) Jika rumah sakit tidak akurat dalam memberikan informasi yang relevan dengan akreditasi, baik yang disengaja maupun karena kelalaian, pemberian akreditasi akan segera dihentikan atau dalam kasus pemohon baru, rumah sakit tidak akan memenuhi syarat untuk dievaluasi ulang selama satu tahun. Contoh fabrikasi meliputi pengubahan draft isi dokumen, pemformatan ulang, atau menghapus isi; mengetahui adanya informasi palsu, atau menyediakan, menyembunyikan, dan menghapus bukti selama survei.

c) Setelah rumah sakit memasukkan formulir aplikasi, Program Akreditasi JCI harus diberitahu dalam waktu 30 hari akan adanya setiap perubahan atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei terjadwal, jika ada perubahan dalam rumah sakit yang akan mengubah informasi yang dilaporkan dalam Aplikasi Survei.

d) Di antara dua survei, bila ada perubahan dalam kepemilikan, struktur rumah sakit, atau layanan, rumah sakit harus memberitahu Program Akreditasi JCI dalam waktu 30 hari.

e) Informasi yang harus dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI meliputi: 1) Perubahan nama rumah sakit dan/atau kepemilikan

2) Setiap perubahan informasi kontak yang diberikan oleh staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI.

3) Setiap pergantian staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI 4)

5) Adanya penambahan jenis baru layanan kesehatan atau akuisisi baru 6) Adanya penghapusan layanan kesehatan

7)

f) Program Akreditasi JCI mensyaratkan rumah sakit menugaskan hanya karyawan purnawaktu saja yang ber-komitmen penuh di rumah sakit (bukan karyawan kontrak) dan yang paling sesuai sebagai staf utama akreditasi JCI untuk menjalankan seluruh komunikasi terkait dengan akreditasi. Hal ini akan membantu memastikan kesinambungan pengalihan informasi yang akurat antara Program Akreditasi JCI dan rumah sakit. g) Program Akreditasi JCI akan membatasi sebagian besar komunikasi terkait dengan proses akreditasi hanya

dengan ketiga kontak utama akreditasi JCI yang terdaftar pada formulir aplikasi: CEO (atau yang setara), koordinator survei akreditasi JCI, dan kontak untuk penagihan. Persyaratan komunikasi berikut akan berlaku bagi individu yang terdaftar sebagai ketiga kontak utama tersebut:

1) Kontak utama Program Akreditasi JCI perlu membentuk mekanisme komunikasi untuk memastikan seluruh komunikasi akreditasi JCI yang ditujukan kepada mereka ditanggapi dalam kerangka waktu

yang ditentukan.

2) Program Akreditasi JCI tidak akan menanggapi komunikasi akreditasi dari staf rumah sakit di luar kontak akreditasi JCI. Program Akreditasi JCI akan mengacu seluruh permintaan komunikasi ke kontak utama.

3) Rumah sakit diwajibkan menyerahkan formulir informasi kontak rumah sakit terkini dalam waktu 30 hari dari setiap perubahan kontak atau orang untuk akreditasi JCI. Bentuknya dapat diunduh dari situs akreditasi JCI Internet dan/atau Pusat Sumberdaya Akreditasi JCI.

4) Rumah sakit terakreditasi diwajibkan menyerahkan formulir informasi penghubung rumah sakit dalam minggu pertama setiap tahun.

(24)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

h) Jika Program Akreditasi JCI melihat rumah sakit gagal memenuhi satu atau lebih dari tujuh persyaratan di atas untuk kebijakan ini, rumah sakit pada awalnya akan dihubungi untuk membahas situasi dan persyaratan akreditasi JCI. Dalam diskusi tersebut, staf Program Akreditasi JCI akan mengingatkan para pemimpin bahwa ketidakpatuhan terhadap kebijakan dapat menyebabkan masuknya mereka dalam kategori administratif Berisiko Ditolak Akreditasi sebagaimana tercantum dalam kebijakan akreditasi. Jika rumah sakit terus-menerus tidak memenuhi persyaratan, petugas akan menempatkan rumah sakit dalam kategori Ditolak Akreditasinya dan keputusan akreditasi mereka akan ditinjau ulang oleh Komite Akreditasi untuk menentukan hasilnya.

Kebijakan Penundaan Survei

Rumah sakit dapat menunda survei yang dijadwalkan jika ada satu atau lebih alasan penundaan yang bisa diterima.

Alasan penundaan yang diterima:

v kerja;

v ke fasilitas lain, atau

v JCI berhak melakukan survei di lapangan jika rumah sakit tersebut terus memberikan jasa perawatan pasien dalam keadaan seperti itu.

Kebijakan Pembatalan

Survei dapat dibatalkan oleh salah satu pihak tanpa penalti atau ganti rugi apabila salah satu peristiwa berikut menjadikannya tidak mungkin, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dilanjutkan:

v v v v v v v v

Pembatalan karena salah satu alasan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis dan sesegera mungkin.

Selanjutnya, JCI dapat mengikuti saran departemen terkait untuk mengevaluasi keadaan politik dan militer yang berhubungan dengan penjadwalan survei.

Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI

Biaya survei akreditasi didasarkan pada beberapa faktor, termasuk volume dan jenis layanan yang diberikan rumah sakit, jumlah lokasi atau tempat perawatan yang dimasukkan dalam survei, dan jumlah pelaku survei dan lama pelaku survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu yang diperlukan pelaku survei untuk persiapan laporan dihitung dalam lama waktu yang diperlukan untuk survei. Rumah sakit ini dikenakan biaya untuk setiap survei terfokus yang dibutuhkan (lihat di bawah).

Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan.

Bagi sebagian besar rumah sakit, tim survei komprehensif. Bagi rumah sakit yang lebih besar atau lebih kecil, biaya akan disesuaikan ke atas atau ke bawah,

(25)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

v

v JCI;

v tergantung pada layanan yang diberikan dan standar yang harus disurvei:

- Dokter - Perawat - Administrator

- Petugas dengan keahlian khusus, seperti ahli laboratorium klinik, teknisi transportasi medis darurat atau operator pengiriman

seluruh laporan awal dan akhir; serta

Biaya Survei Terfokus.

Survei terfokus dilakukan ketika JCI melihat adanya masalah yang bisa menjadi serius dalam pemenuhan standar perawatan atau keselamatan pasien atau ketika JCI memiliki alasan sah lain untuk melakukan survei terhadap rumah sakit yang telah terakreditasi. Survei terfokus hanya meninjau standar dan/atau persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang belum terpenuhi saat survei dilakukan atau yang dibahas saat adanya laporan mengenai kejadian tertentu. Dalam banyak kasus, survei terfokus dilaksanakan seorang pelaku survei dalam satu hari. Namun, JCI berhak menugaskan lebih dari satu pelaku survei atau menjad-walkan lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau pelbagai kegiatan survei.

Biaya Penundaan.

Meskipun jarang terjadi, bisa saja JCI mengambil kebijakan menyetujui perminta-an penundaperminta-an survei meskipun rumah sakit yperminta-ang memintperminta-anya tidak memenuhi satu pun kriteria yperminta-ang sudah ditentukan sebelumnya (lihat Kebijakan Penundaan). Dalam kasus demikian, rumah sakit dapat dikenakan biaya tambahan untuk menutup tambahan pengeluaran.

Biaya Pembatalan

Pembatalan yang Diprakarsai Rumah sakit. Jika rumah sakit membatalkan survei 30 hari atau kurang dari

sebelum hari pertama survei karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat Kebijakan Pembatalan pada halaman 16), akreditasi JCI mungkin meminta pembayaran sebesar setengah biaya survei untuk menutup biaya akreditasi yang dikeluarkan JCI.

Pembatalan yang Diprakarsai JCI.

Dalam hal JCI melakukan pembatalan karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya, rumah sakit tidak akan dikenakan biaya.

Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus.

Selain biaya survei,rumah sakit bertanggung jawab membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Termasuk di dalamnya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi yang layak, pengeluaran harian untuk makan dan biaya tak terduga. Angka ini tidak boleh melebihi tarif yang telah ditetapkan Departemen Luar Negeri AS untuk perjalanan internasional.

Jadwal Pembayaran Biaya Survei.

Biaya akreditasi JCI dapat ditagih dengan menggunakan salah satu dari dua pilihan berikut. Rumah sakit diminta menentukan pilihan dengan memilih dan menandatangani opsi yang diinginkan di halaman terakhir kontrak.

Opsi I. Setelah menyetujui perjanjian ini, rumah sakit akan menerima kuitansi sebesar 100% biaya survei (dalam

dolar AS) setidaknya 45 hari sebelum tanggal survei dimulai. Pembayaran ditransfer dalam 21 hari atau lebih akreditasi JCI akan dikirim langsung ke rumah sakit, disertai dengan Laporan Temuan Resmi Survei. JCI

(26)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

kemudian akan menagih biaya pengeluaran pelaku survei untuk perjalanan dan pemeliharaan dalam waktu 30 hari setelah survei berakhir. Biaya ini dibayar segera setelah menerima tagihan.

Dengan memilih Opsi I, rumah sakit diharapkan untuk membayar biaya pelaku survei secara tepat waktu sesuai penagihan. Jika rumah sakit tidak tepat waktu dalam membayar biaya pelaku survei, JCI akan merekomendasikan sakit dicabut.

ATAU

Opsi II. Biaya survei akan dibayarkan dengan dua faktur terpisah, sedangkan biaya pelaku survei yang terkait dengan perjalanan dan pemeliharaan ditagih dengan faktur ketiga yang akan dikirim ke rumah sakit.

a) Setelah perjanjian disepakati, rumah sakit akan menerima tagihan untuk separuh pertama survei akreditasi. Penagihan 50% dari biaya survei ini dilakukan sekitar 45 hari sebelum survei, dan transfer pembayarannya diharapkan terlaksana dalam waktu 21 hari sebelum tanggal mulainya survei. Pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi harus sudah diterima oleh Bagian Keuangan JCI setidaknya tiga minggu sebelum survei dimulai. Jika pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi itu belum diterima dalam tiga minggu sebelum tanggal survei yang ditentukan mulai, JCI mungkin menjadwal ulang survei ke tanggal lain.

b) Begitu survei berakhir, faktur tagihan kedua untuk 50% biaya survei sisanya akan dikirimkan ke rumah sakit. Selain itu, biaya pelaku survei terkait perjalanan dan pemeliharaan akan ditagihkan dalam waktu 30 hari setelah survei. Semua biaya dan pengeluaran harus lunas dibayar begitu tagihan diterima.

Setelah keputusan akreditasi diberikan dan JCI telah dibayar lunas untuk seluruh biaya survei, Laporan Resmi

Catatan: Pembayaran penting dilakukan tepat waktu, karena kebijakan JCI menyaratkan pelunasan pemba-yaran satu tahap pekerjaan sebelum memulai tahap baru. Terlambatnya pelunasan setengah biaya akreditasi akan berakibat pada menggelembungnya beban rumah sakit dengan biaya perjalanan pelaku survei yang lebih besar karena harga tiket penerbangan cenderung lebih mahal jika dibeli mendekati tanggal kepergian.

Pembayaran lunas jatuh tempo begitu faktur JCI diterima institusi Anda. Setelah 30 hari akan dikenakan denda.

Proses Survei Lapangan

Informasi Umum

(Untuk informasi terinci, lihat Panduan Proses Survei terkait)

Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi bagian lain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan. Rumah sakit harus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang rumah sakit dan sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak ada kerja sama, yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi.

Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang dilakukan dengan metodologi ini adalah:

(27)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

v rumah sakit yang bersangkutan.

v

proses perawatan pasien atau fase di antara dua proses.

Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain dalam rapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Informasi

Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang akan mengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak yang berwenang.

Observasi Proses Survei Lapangan

Manajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini seharusnya diperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa rumah sakit dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei. Dengan demikian, mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang dilakukan selama survei. Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta.

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan

JCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi dalam proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI.

Kebijakan Survei Terfokus JCI

Tujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya serta dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu.

Kebijakan. JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut: v

v masalah keselamatan pasien

v v

Status Berisiko Ditolak Akreditasinya di halaman 24)

Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI berhak meminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau keragaman kegiatan survei.

(28)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Survei Terfokus Tindak-Lanjut. Ada kebutuhan untuk diadakannya pengamatan oleh pelaku survei,

wawan-mengambil tindakan memadai dalam mematuhi setiap standar JCI dan/atau Sasaran International Keselamatan Pasien yang pada saat survei awal atau survei lengkap tiga tahunan dinyatakan sebagai “tidak dipenuhi ”atau” dipenuhi sebagian”.

Survei Terfokus Mencari-Sebab. Masuknya informasi mengenai adanya suatu kejadian atau rangkaian

kejadian di rumah sakit yang telah terakreditasi, yang menimbulkan salah satu situasi sebagai berikut yang cukup v

keselamatan dalam rumah sakit v

Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, yang belum tercakup dalam survei terfokus tindak lanjut atau kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan (halaman. 22).

Prosedur. Prosedur Survei Terfokus Tindak-lanjut dan Survei Terfokus Mencari-sebab adalah sebagai berikut:

[1] Dalam waktu sepuluh hari menjelang berakhirnya survei awal atau survei lengkap tiga tahunan, JCI memberitahu pemimpin rumah sakit mengenai semua persyaratan diadakannya Survei Terfokus Tindak-lanjut untuk mengevaluasi kembali semua elemen penilaian yang masuk kategori ”tidak terpenuhi.” Survei Tindak-lanjut ini dilakukan dalam waktu 90 hari setelah Laporan Resmi Temuan Survei dikirim ke rumah sakit. Susunan tim survei akan ditentukan kantor akreditasi berdasarkan jumlah dan jenis temuan dan jumlah elemen penilaian yang akan dievaluasi.

[2]

JCI memberitahu CEO rumah sakit tentang perlunya diadakan survei terfokus. Kemudian Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk Program Akreditasi dan direktur-direktur yang lain akan mengevaluasi semua informasi yang relevan mengenai rumah sakit mereka. Lalu mereka akan menyusun rekomendasi bagi Presiden Direktur dan CEO JCI atau Ketua Komite Akreditasi mengenai tindakan apa saja yang tepat bagi rumah sakit yang masuk kategori ”berisiko” tadi.

[3] Rekomendasi untuk diadakannya Survei Terfokus Mencari-Sebab bagi Presiden Direktur JCI dan CEO, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk akreditasi dan standar, mungkin saja mendukung agar survei terfokus tersebut dilaksanakan tanpa ”diumumkan” karena satu atau lebih kondisi berikut ini:

Risiko bagi kesehatan dan keselamatan pasien, masyarakat, maupun staf bersifat terus-menerus, Situasi risikonya paling pas bila dievaluasi di luar jadwal dan prosedur normal rumah sakit. Pemimpin senior rumah sakit tidak perlu hadir saat evaluasi risiko dilakukan.

Rumah sakit memiliki potensi untuk mengatur situasi dan kondisi sedemikian rupa sehingga analisis risiko secara menyeluruh menjadi sulit atau tidak mungkin.

Pelaku survei JCI berada di wilayah yang sama dengan rumah sakit dan tak ada masalah visa atau hambatan administratif lainnya.

[4] Jika rumah sakit dianggap “berisiko” karena berpotensi mengancam kesehatan dan keselamatan, Kebijakan JCI tentang Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan pun segera diterapkan

[5] Setelah menuntaskan survei terfokus Mencari-Sebab, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif program akreditasi, dan direktur-direktur lainnya akan mengevaluasi informasi terkait tentang rumah sakit dan membuat rekomendasi kepada Presiden Direktur dan CEO JCI serta Komite Akreditasi. Sesuai rekomendasi kemudian ditetapkan apakah rumah sakit harus diberi akreditiasi awal, akreditasi ditolak, dibiarkan mempertahankan status akreditasi terkini atau apakah JCI harus mencabut kembali akreditasi terkini.

(29)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusan akreditasi, staf merekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dila-kukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei perluasan.

Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya.

Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikuti kebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau Dicabut JCI (lihat halaman 25).

[7] Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi staf JCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi.

[8] Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan proses tindak lanjut yang sesuai.

Survei Perluasan

Kebijakan. JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secara

rumah sakit karena salah satu faktor berikut: v v

v

v jumlah pasien atau tindakan lain yang relevan.

v v

v belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan.

Prosedur.

yang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan survei akreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu.

Survei Validasi

Tujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai

ke-sesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dari upaya perbaikan kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya.

Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi

segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga 180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses survei awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskan melakukan survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu, dan rumah sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun.

Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat

(30)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat, maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan pengamatan mereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja.

Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil survei validasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan mengeluarkan informasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei keabsahannya tidak akan dikenakan biaya apa pun.

Kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan

Tujuan. Menyediakan bagi para pelaku survei JCI proses yang harus dijalani bila muncul situasi yang diyakini

merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan masyarakat atau pasien di rumah sakit yang disurvei.

Kebijakan. Untuk kepentingan akreditasi, Program Akreditasi JCI dapat mempertimbangkan temuan pelaku

survei, pengaduan kepada rumah sakit atau JCI, atau informasi lain yang diterima JCI yang dianggap relevan, dalam memutuskan apakah ada aspek operasional rumah sakit yang dapat berakibat atau mungkin sekali meng-akibatkan cedera serius, bahaya, gangguan, atau kematian pada pasien, staf, atau masyarakat, dan bahwa harus segera diambil tindakan.

Tanggung Jawab. Pelaku survei JCI bertanggungjawab melaporkan segala situasi yang diyakini berpotensi

menimbulkan cedera serius, membahayakan, menyebabkan kecacatan atau membawa kematian pada staf, pasien, atau masyarakat di rumah sakit yang mereka survei.

Prosedur. Prosedur menangani keadaan yang mengancam kesehatan dan keselamatan adalah sebagai berikut:

[1]

merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat.

[2] Direktur Eksekutif Program Akreditasi JCI dapat meminta pemimpin tim survei selama survei berlangsung untuk mengoordinasikan conference call dari Program Akreditasi JCI ke rumah sakit untuk membahas temuan itu dengan pemimpin senior rumah sakit.

[3] Survei akan terus dilanjutkan dan seluruh temuan berikutnya segera dilaporkan ke Program Akreditasi JCI. [4] Direktur eksekutif senior untuk akreditasi dan standar JCI akan merekomendasikan kepada Presiden

Direktur dan CEO JCI apakah ancaman terhadap status kesehatan atau keselamatan harus diumumkan atau tidak.

[5] Presiden Direktur dan CEO JCI, atau jika Presiden Direktur berhalangan, ketua Komite Akreditasi, setelah berkonsultasi dengan Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, kemudian dapat mengeluarkan keputusan yang dapat dibuka untuk umum bahwa status akreditasi yang ada saat ini tidak lagi efektif sambil menunggu peninjauan ulang oleh Komite Akreditasi JCI.

[6] Presiden Direktur dan CEO atau ketua Komite Akreditasi kemudian dapat mengeluarkan keputusan Penolakan Akreditasi yang dipercepat.

[7] Direktur Eksekutif Senior, untuk akreditasi dan standar, segera menginformasikan CEO rumah sakit (dan pejabat pemerintah terkait jika perlu) tentang keputusan ini dan temuan apa yang membawanya pada pengambilan tindakan ini.

[8] Komite Akreditasi JCI menegaskan atau mementahkan keputusan pada pertemuan berikutnya, atau pertemuan khusus dapat diadakan atas permintaan Presiden Direktur dan CEO atau Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, berdasarkan tingkat ancamannya terhadap kesehatan atau keselamatan. Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan informasi yang diterima dari rumah sakit terakreditasi dan kemudian memutuskan apakah akan segera menolak akreditasi atau mengambil

(31)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

tindakan korektif yang diambil rumah sakit atau bagaimana mereka bersikap ketika menghadapi situasi membahayakan. Rumah sakit dapat memberikan informasi untuk mempertunjukkan bahwa situasi yang mengancam kesehatan dan keselamatan tadi telah dikoreksi sebelum Komite Akreditasi mempertimbangkan untuk mengambil keputusan Menolak Akreditasi.

Dalam situasi-situasi ini, tindakan korektif dipertimbangkan jika hanya ada satu masalah yang menyebabkan timbulnya temuan merugikan tadi dan pihak rumah sakit menunjukkan bahwa mereka:

v v v v di atas.

Kerahasiaan

JCI menjaga kerahasiaan informasi berikut yang diterima atau dikembangkan selama proses akreditasi: v

persyaratan pemerintah (misalnya, untuk lisensi). JCI akan merilis informasi tambahan, sampai dengan dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada instansi pemerintah terkait atas seizin rumah sakit yang terakreditasi itu.

v untuk menentukan kesesuaian dengan standar akreditasi tertentu.

v atau sebagai reaksi terhadap kondisi lain sebagaimana ditetapkan JCI.

v v

v memiliki izin khusus dari yang melayangkan keluhan atau diwajibkan oleh hukum.

JCI akan mempublikasikan:

v akreditasi dicabut JCI dan, jika ada yang meminta:

v v

Dicabut (dan tanggal). Status Akreditasi dicabut akan dipasang di situs Web JCI selama satu tahun. Yang akan diberikan oleh JCI kepada individu yang melayangkan pengaduan yang memenuhi kriteria peninjauan kembali:

v

v diterapkan:

v

Rumah sakit terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci, sampai dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada siapa saja. Namun, jika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat tentang akreditasi, JCI berhak menjelaskan informasi yang seharusnya dianggap rahasia.

Kebijakan tentang status Berisiko Ditolak Akreditasinya

Tujuan.

(32)

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commision International

perlunya pengawasan tambahan untuk memastikan bahwa kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien tidak terancam bahaya.

Kebijakan.

Program Akreditasi JCI menentukan bahwa terdapat satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini:

[1] Adanya ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf dalam rumah sakit itu.

[2]

memberikan layanan kesehatan dalam rumah sakit yang, menurut hukum dan peraturan yang berlaku, berisiko mengalami akibat buruk yang serius.

[3] JCI cukup yakin bahwa rumah sakit mengajukan dokumen palsu atau informasi tidak tepat dalam upaya meraih atau mempertahankan akreditasi, sebagaimana diprasyaratkan dalam Kebijakan tentang Ketepatan dan Kebenaran Informasi.

[4] Jumlah standar yang tidak terpenuhi (seluruhnya atau sebagian) pada saat survei berada di atas rata-rata (tiga atau lebih standar deviasi) untuk rumah sakit dalam program sama yang disurvei selama 24 bulan sebelumnya. [5]

undang-undang dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan layanan kesehatan yang sedang diupayakan akreditasinya.

[6] Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26).

[7] Rumah sakit gagal menyampaikan Rencana Strategis Perbaikan (SIP) yang bisa diterima dalam waktu 120 hari setelah survei dilakukan.

Tanggung Jawab. Staf dan pelaku survei Program Akreditasi JCI mungkin akan menemukan kondisi-kondisi

tertentu ketika survei di lapangan, meninjau kembali laporan survei atau melakukan aktivitas tindak-lanjut pascasurvei, atau berdasarkan pengaduan terhadap rumah sakit. Pelaku survei akan menginformasi/menyelidiki kondisi-kondisi itu baik ketika sedang melakukan survei di lapangan atau sebagai bagian dari survei terfokus. Rekomendasi staf Program Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi.

Prosedur. Ketika satu atau lebih dari ketujuh kondisi di atas ditemukan, staf Program Akreditasi JCI akan

memberitahukan Direktur Eksekutif JCI, bagian akreditasi, dan/atau Direktur Eksekutif Senior, bagian akreditasi dan standar, untuk meninjau situasinya. Berdasarkan hasil tinjauan tersebut, Presiden Direktur dan CEO JCI

Kemudian diambil keputusan tentang langkah-langkah berikutnya, seperti misalnya meminta pihak rumah sakit kegiatan lain yang sesuai.

Ketika pelaku survei menemukan bahwa kondisi tersebut memang terbukti ada dan masalah itu memang tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan kepada Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan ini seperti yang dijelaskan dalam kebijakan JCI tentang Keputusan Banding ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut (lihat halaman 25).