Lampiran 1
KUESIONER
PERILAKU PENGGUNA NAPZA SUNTIK DI DALAM MENGIKUTI
PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2010
I. INFORMASI WAWANCARA 1. Nomor Urut Responden ...
2. Nama Responden ...
3. Tanggal wawancara .../.../2010 4. Siapa yang menganjurkan anda untuk
mengikuti Program Terapi Rumatan Metadon ? 1. Keluarga 2. Petugas kesehatan 3. LSM dampingan 4. Teman
FAKTOR INTERNAL
II. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Umur ...tahun
1. < 14 tahun 2. 15-29 tahun 3. > 30 tahun
2. Jenis kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan 3. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang
diduduki
1. Tidak pernah sekolah 2. SD/Sederajat 3. SLTP/Sederajat 4. SLTA/Sederajat
5. Akademi/Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil
2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja
5. Jasa lain, sebutkan... 5. Penghasilan Rp ...(ribu)
1. < Rp 905.000 per bulan 2. ≥ Rp 905.000 per bulan 6. Lama memakai Napza ...tahun
FAKTOR EKSTERNAL
III. PERAN KELUARGA 1. Apakah keluarga anda pernah memberikan
penjelasan mengenai program terapi rumatan metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0) 2. Selama mengikuti program terapi rumatan
metadon, seberapa seringkah keluarga anda memberikan saran agar rutin mengikuti terapi tersebut ? 1. Sangat sering (4) 2. Sering (3) 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 3. Selama anda menjalani program terapi
rumatan metadon, seberapa seringkah keluarga anda pernah memberikan bantuan dana selama mengikuti terapi tersebut ?
1. Sangat sering (4) 2. Sering (3) 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 4. Seberapa seringkah keluarga anda pernah
mendampingi anda dalam mengikuti program terapi rumatan terapi metadon ?
1. Sangat sering (4) 2. Sering (3) 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 5. Apakah keluarga anda pernah mendampingi
anda setiap kali berkunjung ke klinik program terapi rumatan metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0)
IV. PERAN PETUGAS KESEHATAN 1. Apakah petugas kesehatan pernah
menjelaskan/memberikan penyuluhan mengenai program terapi rumatan metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak Pernah (0) 2. Apakah petugas kesehatan sering
memberikan anjuran kepada anda agar rutin setiap hari mengikuti program terapi rumatan metadon ? 1. Sangat sering (4) 2. Sering (3) 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak Pernah (0) 3. Apakah petugas kesehatan pernah
memberikan konseling setiap kali anda mengunjungi klinik program terapi rumatan metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0)
4. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan pertolongan bila anda mengalami efek samping yang berat dari metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak Pernah (0)
5. Apakah petugas kesehatan pernah menghubungi anda bila anda tidak hadir dalam program terapi metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0)
V. PERAN LSM PENDAMPING 1. Apakah LSM pendamping pernah
memberikan penjelasan mengenai Program Terapi Rumatan Metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak Pernah (0) 2. Apakah LSM pendamping pernah
memberikan penyuluhan mengenai dampak buruk dari penyalahgunaan Napza ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0) 3. Apakah LSM pendamping sering
mendampingi anda setiap kali berkunjung ke klinik program terapi rumatan metadon ?
1. Sangat sering (4) 2. Sering (3) 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 4. Apakah LSM pendamping pernah
memberikan konseling pribadi terkait masalah penyalahgunaan Napza ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0) 5. Apakah LSM pendamping pernah
menghubungi anda bila anda tidak datang ke klinik program terapi rumatan metadon dalam waktu beberapa hari ?
1. Pernah (1) 2. Tidak Pernah (0)
VI. PERAN TEMAN SEBAYA 1. Apakah teman anda pernah memberikan
informasi mengenai program terapi rumatan metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0) 2. Apakah teman anda pernah menyarankan
anda untuk mengikuti program terapi rumatan metadon ?
1. Pernah (1) 2. Tidak pernah (0) 3. Apakah teman anda sering menemani anda
setiap kali berkunjung ke klinik program terapi rumatan metadon ?
1. Sangat sering (4) 2. Sering (3) 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 4. Apakah teman anda sering mengingatkan
anda agar rutin mengikuti program terapi rumatan metadon ? 1. Sangat sering (4) 2. Sering (3) 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 5. Apakah teman anda pernah mengajak anda
untuk memakai Napza selama anda mengikuti program terapi metadon ?
1. Pernah (0) 2. Tidak pernah (1)
VII. SUMBER INFORMASI 1. Anda memperoleh informasi mengenai
Program Terapi Rumatan Metadon dari : (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Orang tua b. LSM Harm Reduction c. Petugas kesehatan d. Teman e. Poster f. Brosur g. Leaflet h. Internet i. lainnya, sebutkan...
2. Bagaimana cara penyampaian informasi yang diberikan oleh orang tua anda mengenai terapi metadon ?
... 3. Bagaimana cara penyampaian informasi
yang diberikan oleh LSM Harm Reduction mengenai terapi metadon ?
... 4. Bagaimana cara penyampaian informasi
yang diberikan oleh petugas kesehatan mengenai terapi metadon ?
... 5. Bila dari media cetak (poster, leaflet,
brosur), apa saja informasi yang disampaikan tentang metadon ?
...
VII. PENGETAHUAN 1. Apakah anda tahu manfaat Napza di dalam
bidang pengobatan ?
a. Sebagai penghilang rasa nyeri (3) b. Sebagai obat penenang (2)
c. Sebagai terapi penyembuhan untuk ketergantungan Napza (1)
d. Tidak tahu (0) 2. Apakah anda tahu dampak buruk yang
diperoleh oleh pengguna Napza suntik di dalam penyalahgunaan Napza ?
a. Ketagihan (1) b. Ketergantungan (1)
c. Kematian akibat overdosis (1) d. Terkena penyakit HIV/AIDS (1) e. Terkena penyakit Hepatitis C (1) f. Lainnya, sebutkan... (1) g. Tidak tahu (0)
Penilaian :
Jawaban < 3 : sumber informasi kurang Jawaban 4-7: sumber informasi cukup Jawaban > 8 : sumber informasi banyak
Penilaian :
Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3
3. Apa yang dimaksud dengan metadon ? a. Suatu zat yang memiliki efek yang sama dengan heroin (3)
b. Jenis Napza yang berbentuk cairan dan digunakan dengan cara diminum (2) c. Suatu zat yang digunakan sebagai terapi penyembuhan bagi pengguna Napza suntik (1)
d. Tidak tahu (0) 4. Apa yang dimaksud dengan terapi rumatan
metadon ?
a. Terapi yang menggantikan narkotika jenis heroin yang menggunakan jarum suntik, menjadi metadon yang berbentuk cair yang pemakaiannya dilakukan dengan cara diminum (2)
b. Merupakan tindakan untuk mengurangi dampak buruk dari penyalahgunaan Napza terutama melalui jarum suntik (1)
c. Tidak tahu (0) 5. Apa tujuan dari terapi rumatan metadon ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mengurangi penggunaan Napza yang disuntikkan (1)
b. Mencegah penyebaran penyakit HIV/AIDS (1)
c. Meningkatkan kualitas hidup pengguna Napza suntik baik secara psikologis, medis maupun sosial (1)
d. Mengurangi resiko kematian akibat overdosis (1)
e. Mengurangi tindakan kriminal (1) f. Mengurangi dampak buruk dari penyalahgunaan Napza (1) g. lainnya, sebutkan... (1) h. Tidak tahu (0)
6. Mengapa metadon digunakan sebagai terapi penyembuhan terhadap ketergantungan Napza ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Karena metadon memiliki efek yang sama terhadap heroin (1)
b. Karena metadon dapat bertahan lama di dalam tubuh (1)
c. Karena metadon tidak menimbulkan gejala putus obat yang berat (1)
d. Karena metadon diserap baik di dalam tubuh (1)
e. Lainnya, sebutkan... (1) f. Tidak tahu (0)
7. Apakah anda tahu bahwa metadon dapat a. Tahu (1) Penilaian : Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3 Penilaian : Jawaban < 1 skor : 1 Jawaban 2-4 skor : 2 Jawaban > 5 skor : 3
8. Apa saja efek samping yang terjadi setelah minum metadon ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mual/muntah (1) b. Konstipasi (1) c. Berkeringat (1) d. Mengantuk (1)
e. Susah buang air kecil (1) f. Gangguan menstruasi (1)
g. Penurunan rangsangan seksual (1) h. Lainnya, sebutkan...(1)
9. Apa kelebihan dari metadon ? a. Memiliki efek yang sama seperti heroin sehingga dapat digunakan sebagai terapi substitusi (3)
b. Memiliki gejala putus obat yang lebih ringan dari pada heroin (2)
c. Masa kerjanya di dalam tubuh lebih lama sehingga dapat mengurangi pemakaian Napza suntik (1)
d. Tidak tahu (0) 10. Apa kelemahan dari metadon ? a. Tahu (1)
b. Tidak tahu (0)
11. Apa akibat dari penyalahgunaan metadon ? a. Terjadinya kematian akibat overdosis (2) b. Tidak dapat sembuh dari ketergantungan Napza (1)
c. Tidak tahu (0) 12. Apa yang harus dilakukan agar tidak terjadi
penyalahgunaan metadon ?
a. Pemantauan oleh tenaga kesehatan saat pemberian metadon (2)
b. Pemantauan oleh keluarga bila metadon diminum di rumah (1)
c. Tidak tahu (0) 13. Pelayanan apa saja yang disediakan di
Klinik Program Terapi Rumatan Metadon ?
a. Pemberian metadon (2)
b. Pelayanan konseling metadon (1) c. Tidak tahu (0)
14. Apakah pemberian metadon dapat diberikan pada pasien dalam keadaan overdosis ?
a. Bisa diberikan (0) b. Tidak bisa diberikan (1) 15. Apakah penambahan dosis metadon perlu
dilakukan apabila seorang pasien program terapi rumatan metadon masih menggunakan heroin ?
a. Perlu (1) b. Tidak perlu (0)
16. Apa akibatnya bila seorang pengguna Napza suntik tidak mengikuti program terapi rumatan metadon ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Beresiko terkena penyakit HIV/AIDS (1) b. Beresiko terkena penyakit hepatitis C (1) c. Beresiko terkena Tuberkulosis (1) d. Tidak dapat sembuh dari ketergantungan Napza (1)
e. Mengalami kematian akibat overdosis (1) f. Lainnya, sebutkan... (1)
Penilaian :
Jawaban < 3 skor : 1 Jawaban 4-6 skor : 2 Jawaban > 7 skor : 3
17. Apa yang dimaksud dengan relapse (kambuh) ?
a. Seseorang yang sedang dalam pemulihan memakai Napza lagi (1)
b. Tidak tahu (0)
18. Mengapa bisa terjadi relapse (kambuh) ? a. Karena adanya rasa rindu untuk memakai Napza kembali (2)
b. Adanya rasa ketagihan untuk memakai Napza lagi (1)
c. Tidak tahu (0) 19. Apa yang mungkin akan terjadi bila tidak
ada pencegahan dampak buruk penyalahgunaan Napza di Indonesia ?
a. Status kesehatan di Indonesia semakin memburuk
b. Hilangnya generasi penerus bangsa c. Tingginya angka kematian akibat overdosis d. Tingginya kejadian penyakit HIV/AIDS e. Lainnya, sebutkan...
20. Kriteria seperti apakah seorang pasien program terapi rumatan metadon dapat dikatakan sembuh dari penyalahgunaan Napza ?
...
VIII. SIKAP
PERNYATAAN SIKAP
SETUJU TIDAK SETUJU 1. Agar dapat mengetahui manfaat metadon,
saya harus mendapat informasi metadon dari sumber manapun.
2 1 2. Agar dapat mengerti mengenai terapi
metadon, saya harus mendengarkan pesan yang disampaikan oleh petugas kesehatan.
2 1 3. Agar dapat mengerti mengenai dampak
buruk penyalahgunaan Napza, saya harus bersedia untuk mengikuti penyuluhan dari LSM Harm Reduction.
2 1
4. Agar dapat mengerti mengenai metadon, saya harus bersedia mengikuti penyuluhan yang dilakukan oleh LSM Harm Reduction.
2 1 5. Agar terhindar dari bahaya dampak buruk
penyalahgunaan Napza, saya harus mengikuti program terapi rumatan metadon.
2 1 6. Agar terhindar dari penyakit HIV/AIDS, 2 1
Penilaian : Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3 Penilaian : Jawaban < 1 skor : 1 Jawaban 2-4 skor : 2 Jawaban > 5 skor : 3
saya tidak boleh menggunakan jarum suntik secara bersamaan dengan teman saya.
2 1 8. Agar terhindar dari penyakit hepatitis C,
saya harus menggunakan jarum suntik steril.
2 1 9. Agar terhindar dari penyakit hepatitis C,
saya tidak boleh menggunakan jarum suntik secara bersamaan dengan teman saya.
2 1 10. Agar tidak terjadi kematian akibat overdosis,
saya tidak boleh memakai Napza lain setelah mengikuti terapi metadon.
2 1 11. Agar dapat sembuh dari ketergantungan
terhadap Napza, saya harus rutin mengikuti program terapi rumatan metadon.
2 1 12. Agar tidak terjadi penularan penyakit akibat
pemakaian Napza melalui jarum suntik, saya harus menggunakan metadon yang dipakai dengan cara diminum.
2 1
13. Saya harus mengajak teman saya yang adalah pengguna Napza suntik untuk ikut dalam program terapi rumatan metadon agar dapat berhenti dari penyalahgunaan Napza.
2 1
14. Saya harus mengajak teman saya yang adalah pengguna Napza suntik untuk ikut dalam program terapi rumatan metadon agar terhindar dari dampak buruk penyalahgunaan Napza.
2 1
15. Saya harus mengikuti konseling setiap kali berkunjung ke klinik program terapi
rumatan metadon terkait
kemajuan/kemunduran yang saya alami selama mengikuti terapi metadon.
2 1
16. Saya harus sembuh dari ketergantungan Napza meskipun kebanyakan teman saya adalah pengguna Napza suntik.
2 1 17. Saya harus tetap patuh di dalam mengikuti
program terapi rumatan metadon meskipun timbul keinginan untuk memakai Napza lagi.
2 1
IX. TINDAKAN 1. Apa yang anda lakukan agar terhindar dari
dampak buruk penyalahgunaan Napza ?
a. Tidak memakai Napza melalui jarum suntik (1)
b. Menggunakan jarum suntik steril (1) c. Tidak menggunakan jarum suntik
bersama-sama (1)
d. Mengikuti program terapi rumatan metadon (1)
e. Mengurangi pemakaian Napza (1)
f. Mengikuti penyuluhan mengenai Napza (1) g. Lainnya, sebutkan... (1) Penilaian :
Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3
h. Tidak melakukan apa-apa (0)
2. Apa alasan anda mengikuti program terapi rumatan metadon ?
a. Agar berhenti dari penyalahgunaan Napza b. Agar terhindar dari penyakit menular seperti
HIV dan Hepatitis
c. Menghindari kematian akibat overdosis d. Agar sehat secara fisik dan psikologis e. Lainnya, sebutkan...
3. Apakah anda mengikuti program terapi rumatan metadon secara rutin setiap hari ?
a. Ya (1) b. Tidak (0) 4. Berapa kali dalam satu minggu biasanya
anda pergi ke klinik program terapi rumatan metadon ?
a. Setiap hari
b. 3-5 kali dalam seminggu c. 1-2 kali dalam seminggu 5. Berapa kali anda pernah di Drop Out (DO) ? a. Satu kali
b. Lebih dari satu kali c. Tidak pernah 6. Apakah anda meminum metadon sampai
habis di depan petugas ?
a. Ya (1) b. Tidak (0) 7. Bila mengalami efek dari metadon, apakah
anda menyatakan keluhan anda pada petugas kesehatan ?
a. Ya (1) b. Tidak (0) 8. Selama anda mengikuti program terapi
rumatan metadon, apakah anda memakai Napza lain ?
a. Ya (0) b. Tidak (1) 9. Selama mengikuti program terapi rumatan
metadon, apakah anda masih menggunakan Napza melalui jarum suntik secara bersama-sama ?
a. Ya (0) b. Tidak (1)
10. Apakah anda pernah mengalami overdosis akibat penyalahgunaan metadon ?
a. Ya (0) b. Tidak (1) 11. Apa yang anda lakukan agar teman-teman
anda yang adalah pengguna Napza suntik terhindar dari dampak buruk penyalahgunaan Napza ?
...
Ket : Sangat Sering
: 6-7 hari
Sering
: 4-5 hari
Jarang
: 2-3 hari
Sangat Jarang
: 1 hari
Tidak Pernah
: 0 hari
Penilaian :Jawaban < 1 skor : 1 Jawaban 2-4 skor : 2 Jawaban > 5 skor : 3
