laporan kasus sirosis hati.doc

(1)

UNIVERSITAS UNIVERSITAS ISLAM ISLAM INDONESIA INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Untuk Dokter Muda Nama Dokter Muda

Nama Dokter Muda RRiio o DDiimmaas s SSuuggiiaarrttaa TTaanndda a TTaannggaann NIM

NIM 1071113610711136

Ta

Tanggal nggal UjianUjian Rumah sakit

Rumah sakit RSUD Dr SoedirmanRSUD Dr Soedirman Gelomang !eriode

Gelomang !eriode "eruari # $%ril"eruari # $%ril

I. IDENTITAS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN

N

Naammaa :: Tn. PTn. P Jenis

Jenis kelamin kelamin :: Laki-LakiLaki-Laki U

Ummuurr :: 44 tahun44 tahun A

Allaammaatt :: Karanganyar Karanganyar

II. ANAMNESIS II. ANAMNESIS

Jika alloanamnesis, tuliskan Jika alloanamnesis, tuliskan Identitas sumber informasi Identitas sumber informasi

N Naammaa :: --U Ummuurr :: --A Allaammaatt :: --ubun!an

ubun!an den!an den!an "asien "asien :: Anamnesis

Anamnesis dilakukan dilakukan "ada "ada tan!!al tan!!al :: 16 Februari 16 Februari !1" !1" #uku$ % #uku$ % 1&.&!1&.&!

#esume anamnesis : #esume anamnesis :

Ke$uhan uta'a % Perut tera(a begah )ke'bung* Ke$uhan uta'a % Perut tera(a begah )ke'bung*

RPS % RPS %

Se+ak 1 'inggu (ebe$u' 'a(uk ru'ah (akit #a(ien 'era(akan #erut tera(a Se+ak 1 'inggu (ebe$u' 'a(uk ru'ah (akit #a(ien 'era(akan #erut tera(a begah, ke'bung, $e'a(, an na(u 'akan berkurang. Ke$uhan ter(ebut i(ertai begah, ke'bung, $e'a(, an na(u 'akan berkurang. Ke$uhan ter(ebut i(ertai engan (e(ak naa( an (u(ah tiur. Pa(ien 'era(kan #erut tera(a 'e'be(ar engan (e(ak naa( an (u(ah tiur. Pa(ien 'era(kan #erut tera(a 'e'be(ar a

an n tetera(ra(a a beberatrat, , bi$bi$a a titiururan an 'ir'irining g beberat rat #a#aa a #e#erut rut berber#i#inanah h keke(a'(a'#i#ingng.. Pa(ien 'enge$uhkan #erut (ebe$ah kiri (e'akin 'e'be(ar an 'engera(, teta#i Pa(ien 'enge$uhkan #erut (ebe$ah kiri (e'akin 'e'be(ar an 'engera(, teta#i tiak tera(a nyeri (aat i#egang. Pa(ien 'era(akan 'ua$ ketika 'a(uk 'akanan tiak tera(a nyeri (aat i#egang. Pa(ien 'era(akan 'ua$ ketika 'a(uk 'akanan an

an 'inu'inu'an,'an,kakaang-ang-kakaang ang i(ei(ertartai i enengan gan 'unt'untah. ah. Pa(Pa(ien ien 'en'enge$uge$uhkanhkan baan tera(a (e'akin $e'a( an tera(a #ega$-#ega$ #aa (e$uruh baan.

baan tera(a (e'akin $e'a( an tera(a #ega$-#ega$ #aa (e$uruh baan.

Se+ak & hari S/RS #a(ien be$u' 0A0, 0A0 terakhir engan ktran kera( Se+ak & hari S/RS #a(ien be$u' 0A0, 0A0 terakhir engan ktran kera( ber2arna kuning, kentut )3*, nyeri #aa #erut i(angka$, 0AK t.a.k.

ber2arna kuning, kentut )3*, nyeri #aa #erut i(angka$, 0AK t.a.k.

Pa(ien te$ah rutin 'e$akukan #engbatan (e+ak tahun !1! (aat #erta'a Pa(ien te$ah rutin 'e$akukan #engbatan (e+ak tahun !1! (aat #erta'a ka$i #a(ien teriagn(i( (akit #aa #erut.

ka$i #a(ien teriagn(i( (akit #aa #erut.

RPD % RPD %

-- Ri2Ri2. Ke. Ke$uh$uhan (an (ereru#u#a ira ira(a(akakan #an #aaa taha tahun un !1!1.. -- RiRi2a2anynyat at hihi#e#ertrtenen(i (i ii(a(angngkaka$$

(2)

- Ri2ayat #enyakit Kegana(an i(angka$ - Ri2ayat 'nk i r( %

• Tahun !1!% engan ke$uhan #erut tera(a 'e'be(ar #a(ien $u#a engan iagn(i( $eh kter.

• Tahun !1% #a(ien 'nk engan ke$uhan yang (a'a (e#erti (ekarang

RPK %

- Ri2.ke$uhan (eru#a i(angka$

- Ri2ayat T,D/, an Kanker i(angka$

- Ri2ayat Ke$uarga engan e#atiti( i(angka$

Ana'ne(i( Su(unan (i(te'% Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Jantung Paru Gastrointestinal Saluran kemih/ Reproduksi Neurologik Psikologik Kulit Muskuloskletal

: neri kepala !"#$ pusing !"#$ demam (+) nglemeng-nglemng : gangguan penglihatan !"#$ mata %erair !"#

: gangguan pendengaran !"#$ telinga %erdenging !"# : pilek !"#$ mimisan !"#$ %ersin !"#

: susah %i&ara (-)$ saria'an !"#$ gusi %erdarah !"# : neri telan !"#$ susah menelan (-),

: pem%esaran gondok !"#$ pem%esaran kelen(ar getah %ening !"# : neri dada !"# kadang$ %erde%ar !"#

: sesak nafas (+), %atuk !"#$ %atuk darah !"#$ asma !"#

: nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah !)#$ diare !"#$ perut kembung (+), susah BAB (+)

: neri *+K !"#$ susah *+K !"#$ *+K 'arna kuning (ernih !)# : atro,i testis !--#

:ke(ang !"#

: &emas !"#$ depresi !"#$ susah tidur (+)

: gatal !"#$ ruam !"#$ kelainan kuku!"#$ spider telengiektasis !"#$ eritema plmaris !"#

: pegal !"#$ neri sendi !"#$ %engkak sendi !"#$ neri otot !"#$ kelemahan otot !"#$ neri tulang !"#$ ri'aat gout !"#$ (ari gada!"#$ kontraktur !"#

L5NKUNAN an KE05ASAAN %

- Ri2anyat ke$uhan (eru#a atau he#atiti( ari rang ekat #a(ien i(angka$ - Pa(ien 'akan teratur &78hari engan $auk #auk (eaanya

- Pa(ien +arang ber$ahraga

(3)

Dilakukan "ada tan!!al : 16 Februari !16 "ukul : *****.. Tekanan dara+ : 1&!89! ''

Su+u tubu+ : &6, : rekuensi denut nadi : 96 78 /enit rekuensi nafas : 19 78 /enit

I%. PEME#I$SAAN ISI$ DIA(NSTI$ :

I%. A. $EADAAN UMUM

$eadaan Umum :Ta'#ak $e'ah $esadaran : K'#( /enti( Tin!!i badan %169

/erat badan : "9

Status !i0i : ke(an kurang

Skema manusia

I%./. PEME#I$SAAN $EPA&A : /e(;e#ha$

/ata % ;a 38 3, (i

-8-0ibir % (ian(i( -8-, #u;at 383

I%.1. PEME#I$SAAN &EE#

Ins"eksi : Si'etri( )3*, 'a((a )-*, +aringan #arut )-*

Pal"asi : Pe'be(aran $i'ni )-*, 'a((a )-*, nyeri tekan )-*, thri$$ )-*,lim,adenopati !"#

Pemeriksaan trakea : e<ia(i )-*

Pemeriksaan kelen2ar tiroid : 5 % 0en+$an )-*

P % /a((a )-*, nyeri tekan )-* A % 0ruit )-*

Pemeriksaan tekanan 3ena sentral : =>P ? "3 )tiak aa #eningkatan* I%.D. PEME#I$SAAN T#A$S

(4)

Ins"eksi :0entuk aa nr'a$ )3*, ben+$an )-*, ining aa kanan an kiri (i'etri( )3*, (;ar )-*, i;tu( ;ri( )3*, gerakan aa kanan an kiri (i'etri( )3*, tiak aa ketingga$an gerak

Pal"asi : Nyeri tekan )-*, ben+$an )-*, gynek'a(ti )3*, kre#ita(i )-*, #enge'bangan aa kanan dan kiri simetris (+), <;a$ re'itu( (i'etri( kanan an kiri )3*, i;tu( ;ri( teraba i bagian a#ek( (i; > $inea 'i(terna$i( (ini(tra )3*

Perkusi dada :

0ata( Ata( =antung % S5: 55 $inea (terna$i( (ini(tra 0ata( Pinggang =antung % S5: 555 $inea #ara(terna$i( (ini(tra 0ata( Kiri =antung % S5: > $inea 'i;$a<i;u$a Sini(tra 0ata( Kanan =antung % S5: 5> $inea #ara (terna$i( ek(tra

Perk(i #aru % (nr )3* #aa (e'ua $a#ang #aru, bata( #aru an he#ar i S5: >5

Auskultasi :

:r % S1-S reg, /ur'ur )-*, a$$# )-* Pu$ % SD> 383, R0K )-8-*, @heeing )-8-*

I%.E. PEME#I$SAAN A/DMEN :

Ins"eksi : 0u$ging 3, ining #erut (i'etri( kanan an kiri, ining #erut $ebih tinggi ari#aa ining aa, ben+$an -, (;ar )-*, <ena ;$atera$ )-*, ;a#ut 'eu(a )3*, (ikatrik( )-*, Striae )-*

Auskultasi : 0U )3* nr'a$ 678'

Perkusi : Pa(ien a$a' #(i(i beraring% ti'#ani #aa regi u'bi$ika$i(, regin $ain ha(i$ reu#.

Pal"asi : Nyeri tekan )3*, unu$a(i )3*, reu# ber#inah )3*

Pemeriksaan ren : Tak teraba (aat #e'erik(aan, Pe'erik(aan nyeri ketk gin+a$ % )-*

Pemeriksaaan +e"ar : he#ar tiak teraba

Pemeriksaan lien : (#$en'ega$y )(kuner &-4*

Pemeriksaan asites : Reu# ber#inah )3*, unu$a(i )3*

Pemeriksaan ekstremitas :

&en!an : (#ier ne<i )-*, Ptekie )-*, er'ita( )-*, tu( )-*, nyeri tekan )-*, kre#ita(i )-*

Tan!an : Erite'a #a$'ari( )-*, ee'a )-*, ingin )-*, kre#ita(i )-*, kntraktur )-*

(5)

Tun!kai : Striae )-*, <ari;e( )-*, er'ita( )-*

$aki : U$ku( )-*, ee' )-*, tu( )-*, akra$ hangat )383*, akra$ ingin )-8-*

%. #ESUME PEME#I$SAAN PENUNJAN( ) (e$a'a #era2atan #aa bu$an Februari !16* T+NGG+L P. 0/0 1/0 2/0 3/0 4/0 H* 2$4 3$0 5$0 4$4 L67K8S9T $1 0$3 0$1 0$1 6R9TR8S9T $ $1 $5 1$ TR8M*8S9T 14 54 5 15 H6M+T8KR9T 0; 0 02 ; G<S =5 SGPT 4 SG8T 13 PR8T T8T/+L*/ GL8* 2$02 $2 $4 7R67M 0 >R6+T9N9N ;$3;

%I. DATA# MASA&A PASIEN '/E#DASA#$AN DATA ANAMNESIS DAN PEME#I$SAAN ISI$)

%I.A. Masala+ aktif :

- Le'a(, - ke'bung, - 'ua$, - 'untah, - (e(ak naa( - A(ite( , - (#$en'ega$y, - Ane'ia

%I. /. Masala+ "asif :

Na(u 'akan berkurang, (u(ah tiur

%I. DIA(NSIS DAN DIA(NSIS /ANDIN( Dia!nosis

Sir(i( e#atik

%II. #EN1ANA

A. TINDA$AN TE#API : armakolo!i:

(6)

• 5u A(ering ! t#' • 5n+ Ranitiin  7 1 • 5n+ #rana 17 1 • 5n+ Okta$bin " B • Tranu(i @0  k$

Pre'e %La(i7 1 A'#

• Letna$ 1!! 'g 1 -! -! • Pr#an$$  7 1! 'g • 5n#e#(a & 7 :th 1 Non armakolo!is: • 0e re(t • Diet TKTP

/. TINDA$AN DIA(NSTI$ 4PEME#I$SAAN PENUNJAN( :

• Pe'erik(aan arah rutin (e;ara berka$a. • F$$ u# #a(ien (e;ara berka$a

&embar +asil ollo5 U" "asien N8 H+R9

/TNGG+L

K6L7H+N H+S9LP.

 0";0"3 Lemas$ perut kem%ng$ sesak na,as$ mual$ perut terasa sakit dan mengeras

KU % ;uku#, :/ >S% TD% 14!8C! N% RR% T KEPALA % /ESO:EPAL, :A 38 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST , R0 -8- A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*, (#$en'ega$y )3*

EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT , OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3*

N8 H+R9 /TNGG+L

K6L7H+N AS5L P

0 ";0"3 Lemas !)#$ perut terasa kem%ung !)#$ sesak na,as !)# Tran,usi ?* 0 kol, KU % :uku#, :/ >S% TD% 1!C864 N% 9C RR% & 78' T% &6,4 KEPALA % /ESO:EPAL, :A 38 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST , R0 -8- A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

(7)

OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3*

N8 H+R9 /TNGG+L

 1"0"3 Lemas !)#$ Perut terasa kem%ung mam%aik$ sesak na,as %erkurang

Hasil la%: H%: 3$0$ +L 0$3$ +6 $1$ +T 54$ hmt 0 KU % $e'a(, :/ >S% TD% 1118 69 ''g, N% 9 RR% 1C T%&, KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST , R0 -8- A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

N8 H+R9 /TNGG+L

1 2";0"3 Lemas !)#$ pusing !)#$ sesk na,as !"#$ perut terasa kem%ung dan sakit$ perut

terasa kem%ung ang %erpindah saat %eru%ah posisi$ kentut !)#$ *+* !)#

t-a-k$

>ek le%: protein total: 2$0- +l%umin :$2-Glo%ulin:$4 KU % Le'a(, :/ >S% TD%11894 N% C RR% 1" T% &6," KEPALA % /ESO:EPAL, :A - 8 - , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST , R0 -8- A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

N8 H+R9 /TNGG+L

2 3";0"3 Lemas !)#$ Pusing !"#$ Sesak na,as !"#$

>ek la%: H% 5$0$ +L 0$1$ +T 5$ +6 $5$ hmt 02 Tran,usi PR> 0 kol, KU % $e'a( , :/ >S% TD% 14!89! ''g N% 9 RR% 1C T% &6,9 KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST , R0 -8- A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

N8 H+R9 /TNGG+L

3 5";0"3 Lemas !)#$ pusing !)#$ kem%ung

mem%aik$ sesak na,as !"#$ kaki %engkak !"#$ neri perut !"#$ *+* !)# t-a-k

KU % $e'a( , :/

>S% TD% 9C84& '' N% 6& RR% 1C T% &6," KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0 

TORAK%

(8)

PUL/O% SD> 3 83, ST , R0 -8- A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

N8 H+R9 /TNGG+L

3 4";0"3 Lemas !)#$ pusing !"#$ kem%ung

mem%aik$ sesak na,as !"#$ kaki %engkak !"#$ neri perut !"#$ *+* !)# t-a-k

>ek la%: H% 4$4$ +L 0$1$ +6 1$$ hmt ;$ +T 15 KU % $e'a( , :/ >S% TD% 11486 '' N% "C RR% ! T% &6,! KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST , R0 -8- A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

Pernataan :

/a+5a semua data an! saa tulis dalam status u2ian ini adala+ berdasarkan "emeriksaan an! saa lakukan sendiri

******.., 4 67*..

Ma+asis5a, Dosen