Connective tissue. Bone 3 % 2 L 4,5 % 3 L. Interstitial Fluid 11,5 % 8 L. Plasma 4,5 % 3 L. Cell water 36 % 25 L. Transceluler water 4,5 % 1 L

(1)

Prof. Dr. Burhanuddin Nst, SpPK

(2)

Distribusi air dalam Badan

Air dalam badan didistribusikan diantara 3 Air dalam badan didistribusikan diantara 3 kompartemen utama yaitu :

kompartemen utama yaitu : kompartemen utama yaitu : kompartemen utama yaitu :

IntrasellulerIntraselluler

_Interstitium_Interstitium

(3)

_{Lebih dari setengah air badan}

berada dlm sel

_Kira

_{Kira--kira 15}

_{kira 15--20% air yang berada}

_{20% air yang berada}

diluar sel berada didalam pembuluh

darah dan sisanya pada ruangan

antar sel.

(4)

Perkiraan volume air pada berbagai ruangan Perkiraan volume air pada berbagai ruangan pada seseorang dengan BB = 70 kg (laki

pada seseorang dengan BB = 70 kg (laki--laki)

laki)

Total air badan

Total air badan : 42 L (60%): 42 L (60%) Ruangan Intrasel Ruangan Intrasel : 24 L: 24 L Ruangan Extrasel Ruangan Extrasel : 18 L: 18 L Ruangan Extrasel Ruangan Extrasel : 18 L: 18 L -- antar selantar sel : 13 L: 13 L

-- dlm pembuluh darahdlm pembuluh darah : 5 L (volume : 5 L (volume darah) darah)

(5)

Bone 3 % 2 L 4,5 % 3 L Connective tissue Plasma 4,5 % 3 L Interstitial Fluid 11,5 % 8 L Cell water 36 % 25 L 4,5 % 1 L Transceluler water

(6)

Gangguan volume cairan

Pada orang normal 50

Pada orang normal 50--60) dari total berat 60) dari total berat badan (TBW) terdiri dari air, yg

badan (TBW) terdiri dari air, yg

didistribusikan pd ruang intra seluler dan didistribusikan pd ruang intra seluler dan didistribusikan pd ruang intra seluler dan didistribusikan pd ruang intra seluler dan extraceluler. Penyakit berat dpt terjadi

extraceluler. Penyakit berat dpt terjadi karena tidak normalnya volume air dan karena tidak normalnya volume air dan distribusi air.

(7)

Distribusi dari cairan tubuh

_{Air didistribusikan bebas pd seluruh}_{Air didistribusikan bebas pd seluruh}

tubuh. tubuh.

_{Air berdifusi bebas dlm sel dan extra sel,}_{Air berdifusi bebas dlm sel dan extra sel,}

sebagai respon terhadap perbedaan sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi solute.

konsentrasi solute.

_{Jumlah air dalam berbagai ruangan}_{Jumlah air dalam berbagai ruangan}

dalam tubuh bergantung pd jumlah solute dalam tubuh bergantung pd jumlah solute yg ada dlm ruangan tsb.

(8)

_{Pada ruang exstraseluler solute utama}_{Pada ruang exstraseluler solute utama}

ialah

ialah NatriumNatrium dan berbagai anion lain dan berbagai anion lain

_{Sedangkan pd ruang intra seluler solute}_{Sedangkan pd ruang intra seluler solute}

utama ialah

utama ialah KaliumKalium dan berbagai anion dan berbagai anion lain

lain

_{Sodium akan bergerak ke dalam sel dan}_{Sodium akan bergerak ke dalam sel dan}

Kalium bergerak keluar sel secara pasif Kalium bergerak keluar sel secara pasif Kalium bergerak keluar sel secara pasif Kalium bergerak keluar sel secara pasif bergantung pd perubahan konsentrasi bergantung pd perubahan konsentrasi solute.

solute.

_{Pergerakan aktif Natrium dan Kalium}_{Pergerakan aktif Natrium dan Kalium}

keluar masuk sel diatur oleh Na

keluar masuk sel diatur oleh Na++ -- KK+ + ATP pump

(9)

_{Distribusi air pd ruang}_{Distribusi air pd ruang}_extraseluler_extraseluler

ditentukan oleh

ditentukan oleh NatriumNatrium sedangkan pd sedangkan pd ruang

ruang intra selulerintra seluler oleh oleh Kalium.Kalium.

_{Penambahan solute kesalah satu ruang}_{Penambahan solute kesalah satu ruang}

akan menambah volume cairan ke akan menambah volume cairan ke ruangan itu dgn cara menarik air dari ruangan itu dgn cara menarik air dari ruangan dgn rendah solute (lebih

ruangan dgn rendah solute (lebih ruangan dgn rendah solute (lebih ruangan dgn rendah solute (lebih banyak air)

banyak air)

_{Hipovolemia :}_{Hipovolemia :}

Menurunnya volume intravaskular Menurunnya volume intravaskular

(extraselular), disebabkan gangguan (extraselular), disebabkan gangguan keseimbangan Natrium

(10)

Faktor mempengaruhi Keseimbangan Natrium Faktor mempengaruhi Keseimbangan Natrium

Incrased Sodium Content (extraceluler volume) Incrased Sodium Content (extraceluler volume) disebabkan oleh :

disebabkan oleh : 1. Pemasukan Na

1. Pemasukan Na++ _{bertambah, pengeluaran tdk}_{bertambah, pengeluaran tdk}

bertambah bertambah

2. Decrease Sodium excretion by kidneys 2. Decrease Sodium excretion by kidneys 2. Decrease Sodium excretion by kidneys 2. Decrease Sodium excretion by kidneys

-- Decreased GFRDecreased GFR

-- Increased Renal tubular sodium Increased Renal tubular sodium reabsorption

reabsorption

-- Increased renin angiotensin, Increased renin angiotensin, aldosteron

aldosteron

(11)

Decreased body sodium content (extra celuler Decreased body sodium content (extra celuler volume)

volume)

1. Decreased sodium intake (normal

1. Decreased sodium intake (normal sodium sodium excretion)

excretion)

2. Increased sodium excretion 2. Increased sodium excretion

Renal :

Renal : -- Renal failureRenal failure

-- Salt losing nephropathySalt losing nephropathy -- osmotic diuresisosmotic diuresis

-- osmotic diuresisosmotic diuresis -- diuretic drugsdiuretic drugs

-- decrease renin, angiotension, aldosterondecrease renin, angiotension, aldosteron Extrarenal :

Extrarenal : -- DiarrheaDiarrhea -- VomittingVomitting -- SweatingSweating

(12)

Menghitung kelebihan cairan (water excess) Menghitung kelebihan cairan (water excess)

140 140 Rumus : TBW (L) = Normal TBW (L) x Rumus : TBW (L) = Normal TBW (L) x Na Na Na Na Contoh : Pria, 70 kg Contoh : Pria, 70 kg

Normal TBW = 42 L, Bila Natrium = 110 meq/L Normal TBW = 42 L, Bila Natrium = 110 meq/L TBW = 42 x (140 : 110) = 53,5 L

TBW = 42 x (140 : 110) = 53,5 L Water Excess = 53,5

(13)

Menghitung kekurangan cairan (water deficit) Menghitung kekurangan cairan (water deficit)

-- Pria : 70 kg. NaPria : 70 kg. Na++ = 170 Meq/L. = 170 Meq/L.

TBW normal : 42 L TBW normal : 42 L

TBW : 42 x 140 : 170 = 35 L TBW : 42 x 140 : 170 = 35 L

-- TBW : 42 x 140 : 170 = 35 LTBW : 42 x 140 : 170 = 35 L

(14)

Contoh Kasus :

Seorang

Seorang lakilaki22 ₇₀₇₀ _kg_kg _ditemukan_ditemukan _tidak_tidak

sadarkan

sadarkan diridiri dandan dibawadibawa keke ICUICU.. PadaPada pemeriksaan

pemeriksaan laboratoriumlaboratorium didapatdidapat NaNa serumserum 160

160 mEq/LmEq/L.. PadaPada FoleyFoley CateterCateter terdapatterdapat 160

160 mEq/LmEq/L.. PadaPada FoleyFoley CateterCateter terdapatterdapat 500

500 mlml urinurin perper jamjam.. ElektrolitElektrolit urinurin :: NaNa UrinUrin 60

60 mEq/LmEq/L.. KK urinurin 2020 mEq/LmEq/L.. BerapaBerapa banyakbanyak air

air harusharus diberikandiberikan untukuntuk mengkoreksimengkoreksi NaNa serum

(15)

Air dibutuhkan :

Kadar Na didapat Kadar Na didapat 0.6 X BB(Kg) X 0.6 X BB(Kg) X --11 Kadar Na normal Kadar Na normal = (0.6 X 70 ) X = (0.6 X 70 ) X 160160 -- 11 140 140 = 42 X 0.14 6L = 42 X 0.14 6L

(16)

Pengaturan volume intraselluler adalah Pengaturan volume intraselluler adalah penting utk berfungsinya sel secara

penting utk berfungsinya sel secara

normal. Hal ini dicapai dengan pengaturan normal. Hal ini dicapai dengan pengaturan osmolalitas plasma melalui perubahan

osmolalitas plasma melalui perubahan keseimbangan air.

keseimbangan air. keseimbangan air. keseimbangan air.

Mempertahankan volume plasma penting Mempertahankan volume plasma penting utk terjadinya perfusi jaringan yang

utk terjadinya perfusi jaringan yang

adekuat dan ini berhubungan erat dengan adekuat dan ini berhubungan erat dengan pengaturan keseimbangan Natrium

(17)

Pengaturan Air antara Sel dan

Ekstraselluler

Tekanan osmotik adalah faktor

Tekanan osmotik adalah faktor--faktor faktor utama untuk distribusi air dalam badan. utama untuk distribusi air dalam badan. Air dapat dengan bebas melewati hampir Air dapat dengan bebas melewati hampir Air dapat dengan bebas melewati hampir Air dapat dengan bebas melewati hampir semua dinding sel, sehingga cairan badan semua dinding sel, sehingga cairan badan berada dalam keseimbangan osmotik.

berada dalam keseimbangan osmotik. Osmolalitas cairan intraselluler dan

Osmolalitas cairan intraselluler dan ekstraselluler adalah sama.

(18)

(19)

(20)

Tekanan osmotik yang terjadi adalah

sejajar dengan jumlah partikel per

unit volume of solvent, bukan pada

tipe, valensi atau berat daripada

partikel.

Solute harus tidak dapat melewati

membrane

(21)

Kita lihat apa yang akan terjadi pada Kita lihat apa yang akan terjadi pada

beaker, seperti gambar 1 bila lipid soluble beaker, seperti gambar 1 bila lipid soluble dan freely diffusible solute seperti urea

dan freely diffusible solute seperti urea ditambah pada satu kompartemen.

ditambah pada satu kompartemen.

Urea yang ditambahkan akan bergerak ke Urea yang ditambahkan akan bergerak ke Urea yang ditambahkan akan bergerak ke Urea yang ditambahkan akan bergerak ke solute free kompartemen.

solute free kompartemen.

Akan terjadi keseimbangan pada tiap Akan terjadi keseimbangan pada tiap kompartemen, bukan karena gerakan H

kompartemen, bukan karena gerakan H₂₂O O ke urea kompartemen

(22)

Sebagai akibatnya tidak ada osmotic Sebagai akibatnya tidak ada osmotic pressure terjadi oleh urea pada waktu pressure terjadi oleh urea pada waktu

keseimbangan, urea ini dianggap sebagai keseimbangan, urea ini dianggap sebagai in effective osmole.

in effective osmole. in effective osmole. in effective osmole.

Osmotic pressure penting in vivo karena Osmotic pressure penting in vivo karena menentukan distribusi air antara extra dan menentukan distribusi air antara extra dan intra seluler

(23)

Na

++

salts merupakan extra seluler

osmol dan bekerja mempertahankan

air di ruangan extraseluler.

K

++

salts adalah intraseluler osmol

(bersama Mg

++

) bekerja

(bersama Mg

++

) bekerja

mempertahankan air dalam sel

(24)

Walaupun membran sel permiable terhadap Walaupun membran sel permiable terhadap kedua elektrolit ini, tetapi tetap sebagai

kedua elektrolit ini, tetapi tetap sebagai efektif osmol, karena dibatasi untuk tetap efektif osmol, karena dibatasi untuk tetap dalam kompartemennya oleh kerja Na

dalam kompartemennya oleh kerja Na++ _{-- K}_K++

ATP ase pump dalam dinding sel. ATP ase pump dalam dinding sel.

Volume cairan intra dan extraseluler Volume cairan intra dan extraseluler

ditentukan oleh jumlah air yang ada dan ratio ditentukan oleh jumlah air yang ada dan ratio dari exchangeable Na

(25)

Dalam keadaan normal :

Air dan elektrolit dalam badan

dipertahankan dalam batas sempit,

sebagai variasi dalam pemasukan,

dan

dan pengaturan pengeluaran oleh

pengaturan pengeluaran oleh

ginjal.

(26)

Contoh : Contoh :

Bila osmolality suatu cairan dalam satu kompartemen Bila osmolality suatu cairan dalam satu kompartemen berubah, air akan bergerak melewati dinding sel untuk berubah, air akan bergerak melewati dinding sel untuk menyesuaikan kembali keseimbangan osmotik.

menyesuaikan kembali keseimbangan osmotik.

Osmolality body fluids 280 mosmol/kg, dan terdiri dari Osmolality body fluids 280 mosmol/kg, dan terdiri dari 140 mEq/L Na

140 mEq/L Na++ _{salts dalam ECF dan 140 mEq/L K}_{salts dalam ECF dan 140 mEq/L K}++

salts dalam sel. salts dalam sel. salts dalam sel. salts dalam sel. Laki

Laki--laki : 70 kg laki : 70 kg →→ TBW = 42 L (42 kg) TBW = 42 L (42 kg) →→ 25 L dalam 25 L dalam sel (60%), 17 L Extraceluler (40%)

sel (60%), 17 L Extraceluler (40%)

Ditambahkan 420 mEq NaCl (420 mosmol) tanpa air Ditambahkan 420 mEq NaCl (420 mosmol) tanpa air ke ECF, apa yang terjadi?

ke ECF, apa yang terjadi? →

→ ECF osmolality meningkat ECF osmolality meningkat →→ air bergerak keluar air bergerak keluar sel untuk menyamakan tekanan osmotik

(27)

Perhitungan Perhitungan

1.

1. Total body solute permulaan : 280 x 42 kg = Total body solute permulaan : 280 x 42 kg =

11760 m.osmol. 11760 m.osmol.

2.

2. EC Solute permulaan : 280 m.osmol/kg x 17 kg = EC Solute permulaan : 280 m.osmol/kg x 17 kg =

4760 mosmol. 4760 mosmol.

3.

3. Total body solute baru : 11760 + 420 = Total body solute baru : 11760 + 420 = 12180 mosmol.

12180 mosmol.

4.

4. Body water osmolality baru : 12180 m.osmol : 42 = Body water osmolality baru : 12180 m.osmol : 42 =

290 mosmol/kg 290 mosmol/kg 290 mosmol/kg 290 mosmol/kg

5.

5. EC solute baru : 4760 + 420 = 5180 m.osmolEC solute baru : 4760 + 420 = 5180 m.osmol

6.

6. EC volume baru : 5180 mosmol : 290 mosmol/kg = EC volume baru : 5180 mosmol : 290 mosmol/kg = 17,9 kg17,9 kg 7.

7. Intraceluler volume baru : 42Intraceluler volume baru : 42--17,9 = 24,1 kg17,9 = 24,1 kg

8.

8. EC baru/plasma (NaEC baru/plasma (Na++) = osmolality : 2 = 145 mEq/L) = osmolality : 2 = 145 mEq/L

Peningkatan jumlah EC solute mengakibatkan bergeraknya Peningkatan jumlah EC solute mengakibatkan bergeraknya

900 ml air dari sel ke ECF 900 ml air dari sel ke ECF

(28)

IC EC IC EC

290 m.osmol/kg

H

₂₂

O

K

++

_{= 140 meq/L}

25 L

280 m.osmol/kg

H

₂₂

O

Na

++

_{= 140 meq/L}

17 L

25 L

17 L

Volume Volume a a

(29)

IC EC IC EC

290 m.osmol/kg

H

₂₂

O

K

++

= 145 meq/L

290 m.osmol/kg

H

₂₂

O

Na

++

= 145 meq/L

K

++

= 145 meq/L

24,1 L

Na

++

= 145 meq/L

17,9 L

b b

(30)

Pengaturan Keseimbangan Asam Basa

Keseimbangan asam basa dapat diketahui dengan Keseimbangan asam basa dapat diketahui dengan melihat reaksi

melihat reaksi--reaksi ini ;reaksi ini ; = H = H++ _{+ HCO}_{+ HCO} 3 3-- →→ HH22COCO33 ↔ H↔ H22O + COO + CO22 = [H = [H++_{] = 24 x}_{] = 24 x PCO}_PCO 2 2 [HCO [HCO₃₃]] = pH = 6,10 +

= pH = 6,10 + Log [HCOLog [HCO₃₃₃₃]] 0,03 PCO 0,03 PCO₂₂

(Henderson Hasselbach equation) (Henderson Hasselbach equation)

Sistem ini memainkan peranan penting dalam Sistem ini memainkan peranan penting dalam

mempertahankan keseimbangan sam basa, karena; mempertahankan keseimbangan sam basa, karena; HCO

HCO₃₃-- _{dan PCO}_{dan PCO} 2

2 dapat diatur terpisahdapat diatur terpisah

= HCO

= HCO₃₃-- _{diatur dengan ekskresi H}_{diatur dengan ekskresi H}++ _{oleh ginjal}_{oleh ginjal}

= PCO

(31)

Pada keadaan normal ekskresi H

Pada keadaan normal ekskresi H++ _melalui_melalui

ginjal, berubah sejajar dengan produksi H ginjal, berubah sejajar dengan produksi H++ yang ada.

(32)

Plasma H

Plasma H++ _{dan pH dipertahankan dalam batas}_{dan pH dipertahankan dalam batas}

yang sempit yang sempit

Nilai normal dari parameter ini adalah sebagai Nilai normal dari parameter ini adalah sebagai berikut : berikut : pH pH HH++ _PCO_PCO 2 2 [HC[HC33++]] pH pH HH (nanoeq/L) (nanoeq/L) PCO PCO₂₂ (mmHg) (mmHg) [HC [HC₃₃ ]] Meq/L Meq/L Arterial Arterial 7,37 7,37 –– 7,437,43 37 37 –– 4343 36 36 –– 4444 22 22 –– 26 26 Venous Venous 7,32 7,32 –– 7,387,38 42 42 –– 48 48 42 42 –– 50 50 23 23 –– 27 27

(33)

Characteristics of the primary acid base Characteristics of the primary acid base disorders

disorders

Disorders

Disorders pHpH (H(H++₎₎ _Primary_Primary disturbance disturbance Compensasory Compensasory response response Metabolic Acedosis

Metabolic Acedosis ↓↓ ↑↑ ↓↓ (HCO(HCO --₎₎ ↓↓ PCO_PCO Metabolic Acedosis

Metabolic Acedosis ↓↓ ↑↑ ↓↓ (HCO(HCO₃₃--₎₎ ↓↓ PCO_PCO 2 2 Metabolic Alkalosis

Metabolic Alkalosis ↑↑ ↓↓ ↑↑ (HCO(HCO₃₃--₎₎ ↑↑ PCO_PCO 2 2 Respiratory Acidosis

Respiratory Acidosis ↓↓ ↑↑ ↑↑ PCOPCO₂₂ ↑↑ (HCO(HCO₃₃--₎₎ Respiratory Alkalosis

(34)

Ringkasan

Ginjal harus mengekskresikan 50

Ginjal harus mengekskresikan 50--100 meq non 100 meq non carbonic acid yang dibentuk tiap hari

carbonic acid yang dibentuk tiap hari Ini dicapai dengan mengeluarkan H

Ini dicapai dengan mengeluarkan H++ _melalui_melalui

tubulus proximal dan Loop of Henle (Na

tubulus proximal dan Loop of Henle (Na++ _{-- H}_H++

exchange) dan collecting tubule (active H

exchange) dan collecting tubule (active H++ _{-- ATP}_ATP

exchange) dan collecting tubule (active H

exchange) dan collecting tubule (active H++ _{-- ATP}_ATP

ase Pump) ase Pump)

Produksi asam harian tidak dapat dikeluarkan, Produksi asam harian tidak dapat dikeluarkan, kecuali jika semua bikarbonat yang difiltrasi telah kecuali jika semua bikarbonat yang difiltrasi telah diabsorbsi, karena bikarbonat yang terbuang di diabsorbsi, karena bikarbonat yang terbuang di urin equivalen dengan penambahan H

urin equivalen dengan penambahan H++ _dalam_dalam

tubuh tubuh

(35)

Produksi asam harian tidak dapat diekresikan Produksi asam harian tidak dapat diekresikan sebagai free H

sebagai free H++, kecuali konsentrasi free H, kecuali konsentrasi free H++ dalam dalam urin sangat rendah (< 0.05 meq)

urin sangat rendah (< 0.05 meq) H

H++ _{yang diskresikan akan dikeluarkan dengan cara}_{yang diskresikan akan dikeluarkan dengan cara}

mengikatkan dengan buffer yang difiltrasi misalnya mengikatkan dengan buffer yang difiltrasi misalnya HPO

HPO == _{dan creatinine, atau NH}_{dan creatinine, atau NH →}→ NH_NH ++_{, NH}_{, NH} ++

HPO

HPO₄₄== _{dan creatinine, atau NH}_{dan creatinine, atau NH} 3

3 →→ NHNH44++, NH, NH44++

dibentuk metabolisme glutamine di tubuli proximal dibentuk metabolisme glutamine di tubuli proximal Ekstraseluler, pH merupakan regulator fisiologis Ekstraseluler, pH merupakan regulator fisiologis dari ekskresi asam. Dalam keadaan patofisiologi, dari ekskresi asam. Dalam keadaan patofisiologi, hal ini dipengaruhi oleh effective circulating volume, hal ini dipengaruhi oleh effective circulating volume, aldosteron dan konsentrasi K

(36)