329926832-ASKEP-ICCU-Ny-D-Dengan-Dignosa-Hipertensi-Heart-Disease.docx

(1)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

AKADEMI KEPERAWATAN

JL. BELIANG NO. 110 TELP. 0536

JL. BELIANG NO. 110 TELP. 0536-3227707

-3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa

Nama Mahasiswa : Maria Fransiska Delia Kewuta: Maria Fransiska Delia Kewuta Nim

Nim : 2012. C.04a.031: 2012. C.04a.03122 Ruang

Ruang Praktek Praktek : : ICCUICCU Tanggal

Tanggal Praktek Praktek : : Senin Senin 10 10 Oktober Oktober 20162016 Tanggal dan Jam Pengkajian

Tanggal dan Jam Pengkajian : Tanggal 13 Oktober 201: Tanggal 13 Oktober 2016 pukul 15.30 WI6 pukul 15.30 WIBB

I.

I. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN

A.

A. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN Nama

Nama : Ny. D: Ny. D Umur

Umur : : 62 62 tahuntahun Jenis

(2)

(3)

nyeri sedang (4-6) di IGD klien diberikan terapi infus Nacl

nyeri sedang (4-6) di IGD klien diberikan terapi infus Nacl 0,9% dan diresepkan Lavemir0,9% dan diresepkan Lavemir (1x14 IU), Novorapid (3x10IU) acarbose (1x1), Allupurinol (1x1), Ketocid

(1x14 IU), Novorapid (3x10IU) acarbose (1x1), Allupurinol (1x1), Ketocid (1x1),(1x1),

Ambroxol (3x1), Valsartan (1x1), Furosemide (1x ½ ), spinorolakton (1x1), propittiurasil Ambroxol (3x1), Valsartan (1x1), Furosemide (1x ½ ), spinorolakton (1x1), propittiurasil (obat untuk tiroid)(2x1), Micardis 1x1, t

(obat untuk tiroid)(2x1), Micardis 1x1, tyrozol (1x1), pemeriksaan EKG (earlyyrozol (1x1), pemeriksaan EKG (early

repolarisasi), Rontgen Thoraks, CTR >50%, cek laboratorium: GDS dan Ureum Creatinin repolarisasi), Rontgen Thoraks, CTR >50%, cek laboratorium: GDS dan Ureum Creatinin 3.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) Klien mengatakan pernah masuk RSUD Doris

Klien mengatakan pernah masuk RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya pada bulan juniSylvanus Palangka Raya pada bulan juni 2016 + 1 minggu di ruangan ICCU dengan Hipertensi

2016 + 1 minggu di ruangan ICCU dengan Hipertensi dan jantungdan jantung 1.

1. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan ibunya menderita Diabetes Melitus Klien mengatakan ibunya menderita Diabetes Melitus C. GENOGRAM KELUARGA

(4)

(5)

i.

i. Halusinasi Halusinasi : : --=-Dengan --=-Dengan / / Akustik Akustik Lihat Lihat / / VisuaVisua Lainnya...

Lainnya... j.

j. Proses Proses Berfikir Berfikir : : Blocking Blocking CricumstansialCricumstansial Flight

Flight oh oh ideas ideas Lainnya Lainnya ... k.

k. Insight Insight : : Baik Baik MengingkariMengingkari Menyalahkan Orang lain Menyalahkan Orang lain m.

m. Mekanisme Mekanisme Pertahanan Pertahanan Diri Diri Adaftip Adaftip Mal Mal AdaftipAdaftip n.

n. Keluhan Keluhan Lainnya Lainnya : : tidak tidak adaada 3.

3. Tanda-tanda Tanda-tanda Vital Vital :: a.

a. Suhu/T Suhu/T : : 36,7 36,7 °C °C Axilla Axilla Rektal Rektal OralOral b. Nadi b. Nadi /HR /HR : 95 x/mt: 95 x/mt c. c. Pernapasan/RR Pernapasan/RR : : 24 24 x/mtx/mt c. Tekanan Darah/BP c. Tekanan Darah/BP : 150/70 mm : 150/70 mm HgHg 4.

4. PERNAPASAN (BREATHING)PERNAPASAN (BREATHING) Bentuk

(6)

(7)

Pusing/sinkop

Pusing/sinkop Clubing Clubing finger finger SianosisSianosis Sakit

Sakit Kepala Kepala Palpitasi Palpitasi PingsanPingsan Capillary

Capillary refill refill > > 2 2 menit menit < < 2 2 menitmenit Oedema

Oedema : : Wajah Wajah Ekstrimitas Ekstrimitas atasatas Anasarka

Anasarka Ekstrimitas Ekstrimitas bawahbawah Asites, lingkar perut .- .Cm

Asites, lingkar perut .- .Cm Ictus

Ictus Cordis Cordis Terlihat Terlihat Tidak Tidak MelihatMelihat Vena

Vena Jugularis Jugularis Tidak Tidak Meningkat Meningkat MeningkatMeningkat Suara

Suara Jantung Jantung Normal, Normal, Lup Lup Dup Dup S1 S1 dan dan S2 S2 tunggaltunggal Ada kelainan

Ada kelainan Keluhan

Keluhan Lainnya Lainnya : : klien klien mengeluh mengeluh nyeri nyeri bagian bagian punggungpunggung Masalah

Masalah : : .Nyeri .Nyeri akutakut 6.

6. PERSYARAFAN (BRAIN)PERSYARAFAN (BRAIN) Nilai GCS

Nilai GCS : : E E : 4 ( membuka mata secara spontan): 4 ( membuka mata secara spontan) V

V : : 5 5 (berbicara (berbicara dan dan orientasi orientasi baik)baik) M

(8)

(9)

Nervus Kranial IX

Nervus Kranial IX : Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis.: Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis. Nervus Kranial X

Nervus Kranial X : Pasien dapat berbicara dengan jelas.: Pasien dapat berbicara dengan jelas. Nervus Kranial XI

Nervus Kranial XI : . Pasien dapat mengangkat bahuny: . Pasien dapat mengangkat bahunya.a. Nervus Kranial XII

Nervus Kranial XII : Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawa: Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.h. Uji Koordinasi :

Uji Koordinasi : Ekstremitas

Ekstremitas Atas Atas : : Jari Jari Ke Ke Jari Jari Positif Positif NegatifNegatif Jari

Jari Ke Ke Hidung Hidung Positif Positif NegatifNegatif Ekstremitas

Ekstremitas Bawah Bawah : : Tumit Tumit Ke Ke Jempol Jempol Kaki Kaki Positif Positif NegatifNegatif Uji

Uji Kestabilan Kestabilan Tubuh Tubuh : : Positif Positif NegatifNegatif Refleks :

Refleks : Bisep

Bisep : : Kanan Kanan +/- +/- Kiri Kiri +/- +/- Skala...Skala... Trisep

Trisep : : Kanan Kanan +/- +/- Kiri Kiri +/- +/- Skala...Skala... Brakioradialis

Brakioradialis Kanan Kanan +/- +/- Kiri Kiri +/- +/- Skala...Skala... Patella

Patella Kanan Kanan +/- +/- Kiri Kiri +/- +/- Skala...Skala... Akhiles

Akhiles Kanan Kanan +/- +/- Kiri Kiri +/- +/- Skala...Skala... Refleks

(10)

(11)

+/-8.

8. ELIMINASI ELIMINASI ALVI ALVI (BOWEL) (BOWEL) :: Mulut dan Faring

Mulut dan Faring Bibir

Bibir : : keringkering Gigi

Gigi : : sudah sudah tanggal tanggal dan dan ada ada karies karies gigigigi Gusi

Gusi : : agak agak pucatpucat Lidah

Lidah : : kurang kurang bersihbersih Mukosa

Mukosa : : keringkering Tonsil

Tonsil : : baikbaik Rectum Rectum : : --BAB BAB : : - - x/hrx/hr Warna Warna : : Konsistensi : Konsistensi : -Tidak

Tidak ada ada masalah masalah Diare Diare Konstipasi Konstipasi KembungKembung Feaces

Feaces berdarah berdarah Melena Melena Obat Obat pencahar pencahar LavementLavement Bising

Bising usus usus : .20 : .20 x/menitx/menit

Nyeri tekan, lokasi : perut sekitar ulu hati Nyeri tekan, lokasi : perut sekitar ulu hati

(12)

(13)

Deformitas

Deformitas tulang, tulang, lokasi tidak lokasi tidak adaada Peradangan, lokasi tidak ada

Peradangan, lokasi tidak ada Perlukaan,

Perlukaan, lokasi lokasi tidak tidak adaada Patah tulang, lokasi tidak ada Patah tulang, lokasi tidak ada Tulang

Tulang Belakang Belakang Normal Normal SkoliosisSkoliosis Kifosis Lordosis Kifosis Lordosis 10. KULIT

10. KULIT

_–

RAMBUT - KUKU RAMBUT - KUKU Riwayat

Riwayat Alergi Alergi Obat Obat tidak tidak ada ada alergialergi Makanan tidak ada alergi Makanan tidak ada alergi Kosametik tidak ada alergi Kosametik tidak ada alergi Suhu

Suhu Kulit Kulit Hangat Hangat Panas Panas DinginDingin Warna

Warna kulit kulit Normal Normal Sianosis/biru Sianosis/biru Ikterik/kuningIkterik/kuning Putih/pucat

Putih/pucat Coklat Coklat tua/hyperpigmentasitua/hyperpigmentasi Turgor

Turgor Baik Baik Cukup Cukup KurangKurang Tekstur

Tekstur Halus Halus KasarKasar Lesi

(14)

(15)

Konjunctiva

Konjunctiva Merah Merah muda muda Pucat/anemicPucat/anemic Kornea Bening Keruh

Kornea Bening Keruh Alat

Alat Bantu Bantu Kacamata Kacamata Lensa Lensa kontak kontak LainnyaLainnya

………….

Nyeri

Nyeri :: Keluhan Lain

Keluhan Lain : klien mengatakan kurang : klien mengatakan kurang jelas melihat orang yang agak jelas melihat orang yang agak jauhjauh Masalah

Masalah gangguan gangguan persepsi persepsi sensori: sensori: penglihatanpenglihatan b.

b. Telinga/PendengaranTelinga/Pendengaran :: Fungsi

Fungsi Pendengaran Pendengaran : : Berkurang Berkurang Berdengung Berdengung TuliTuli c.

c. Hidung/PenciumanHidung/Penciuman Bentuk

Bentuk : : Simetris Simetris AsimetrisAsimetris Lesi Lesi Patensi Patensi Obstruksi Obstruksi

Nyeri tekan sinus Nyeri tekan sinus

Transluminasi Transluminasi Cavum Nasal

(16)

(17)

Hernia ………

...

Kelainan ……….

Keluhan lain ………..

b. Reproduksi Wanita b. Reproduksi Wanita

Kemerahan, lokasi ………

...

Gatal-Gatal-

gatal, lokasi ………

...

Perdarahan ………

...

Flour Albus ………..

...

Clitoris ……….

...

Labia ……….

...

Uretra ………..

... Kebersihan

Kebersihan : : Baik Baik Cukup Cukup KurangKurang Kehamilan

Kehamilan : : - - mingguminggu H

H P P M M : : --Taksiran

Taksiran Partus Partus : : --Lainnya

(18)

(19)

--Diet

Diet Khusus :Khusus : Rendah

Rendah Garam Garam Rendah Rendah Kalori Kalori TKTPTKTP Rendah

Rendah Lemak Lemak Rendah Rendah Purin Purin DM DM Nefro Nefro 1500 1500 kal kal DJDJ Mual

Mual Muntah Muntah - - kali/harikali/hari Kesukaran

Kesukaran menelan menelan Ya Ya TidakTidak Lainnya :

Lainnya : ...

………

Pola

Pola Makan Makan Sehari-hari Sehari-hari Sesudah Sesudah Sakit Sakit Sebelum Sebelum SakitSakit Frekeunsi/hari

Frekeunsi/hari 3 3 x x sehari sehari 3 3 x x seharisehari Porsi

Porsi 1 1 porsi porsi dihabiskan dihabiskan 1 1 porsi porsi dihabiskandihabiskan Nafsu makan

Nafsu makan Baik Baik baikbaik Jenis

Jenis Makanan Makanan Nasi Nasi lunak, lunak, ikan,sayur, ikan,sayur, buah buah Nasi Nasi biasa, biasa, ikan,sayur, ikan,sayur, buahbuah Jenis

Jenis Minuman Minuman Air putih Air putih dan dan teh teh Air Air putih putih dan dan tehteh Jumlah

Jumlah minuman/cc/24 minuman/cc/24 jam jam 490 490 cc/24 cc/24 jam jam 1000 1000 cc/24 cc/24 jamjam Kebiasaan

Kebiasaan Makan Makan Pagi, Pagi, siang siang dan dan malam malam Pagi, Pagi, siang siang dan dan malammalam Keluhan/masalah

(20)

(21)

6.

6. Aktivitas Aktivitas Sehari-hari Sehari-hari ::

Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti orang pada umumnya, namun setelah sakit Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti orang pada umumnya, namun setelah sakit pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.

pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. 7. Koping-Toleransi terhadap Stress

7. Koping-Toleransi terhadap Stress

Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada keluarga. Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada keluarga. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. 8. Nilai-Pola Keyakinan

8. Nilai-Pola Keyakinan

Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut.

keyakinan yang dianut.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. E. SOSIAL

E. SOSIAL

_–

SPIRITUAL. SPIRITUAL. 1.

1. Kemampuan berkomunikasi : Pasien dapat berkomunikasi Kemampuan berkomunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baikdengan baik 2.

2. Bahasa sehari-hari : Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak danBahasa sehari-hari : Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak dan Indonesia.

Indonesia. 3.

(22)

(23)

FT4 FT4 10,35 10,35 Euthyroid Euthyroid : : 9-209-20 Negatif TV<0,4 Negatif TV<0,4 Equivocal TV>0,4-),5 Equivocal TV>0,4-),5 Positif : TV >0,5 Positif : TV >0,5 .. G. PENATALAKSANAAN MEDIS G. PENATALAKSANAAN MEDIS Oral : Oral :

-- Thyrozol 5 mg 1-0-0 (obat untuk hipertiroid)Thyrozol 5 mg 1-0-0 (obat untuk hipertiroid) Injeksi :

Injeksi :

-- Lavemir 14 unit (Untuk pengobatan diabetes mellitus)Lavemir 14 unit (Untuk pengobatan diabetes mellitus)

-- Novorapid 3 x 4 un Novorapid 3 x 4 unit (Insulin yang bereaksi cepat untuk mengatasi dengan segera guit (Insulin yang bereaksi cepat untuk mengatasi dengan segera gulala dalam darah)

dalam darah)

Infus Infus : :

-- NACL 0,9% 50 NACL 0,9% 500 ml, 10 Tpm0 ml, 10 Tpm

Indikasi : Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang (Pengganti cairan yang hilang). Indikasi : Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang (Pengganti cairan yang hilang). Penatalaksanaan medis pada Ny. D pada tanggal 13 Oktober 2016 di Ruang ICCU RSUD Penatalaksanaan medis pada Ny. D pada tanggal 13 Oktober 2016 di Ruang ICCU RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

(24)

(25)

II. ANALISIS DATA

NO

NO DATA DATA SUBYEKTIB SUBYEKTIB DANDAN DATA OBYEKTIF DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINA

KEMUNGKINAN N PENYEBAB PENYEBAB MASALAHMASALAH

Ds : Ds :

klien mengeluhkan sesak klien mengeluhkan sesak ketika sedikit saja bergerak ketika sedikit saja bergerak Do:

Do:

-- sesak nafas saat aktivitassesak nafas saat aktivitas dan saat istirahat

dan saat istirahat

-- tipe pernafasan dada peruttipe pernafasan dada perut -- irama pernafasan tidakirama pernafasan tidak

teratur teratur

-- suara nafas bronchialsuara nafas bronchial

-- clubbing clubbing finggerfingger (pembesaran jari)

(pembesaran jari)

-- posisi posisi berbaring berbaring klienklien semi fowler

semi fowler

-- oksigen nasal kanul 2oksigen nasal kanul 2 liter/menit

liter/menit

Hipertensi heart disease Hipertensi heart disease Hipertrophy ventrikel kiri jantung Hipertrophy ventrikel kiri jantung

(LVH) (LVH)

Volume sekuncup menurun Volume sekuncup menurun Volume residu meningkat Volume residu meningkat Tekanan atrium kiri meningkat Tekanan atrium kiri meningkat Transudasi cairan interstiil paru Transudasi cairan interstiil paru

Cairan masuk alveoli Cairan masuk alveoli

Oedem paru Oedem paru

Sesak Sesak

Pola nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak Pola nafas tidak

efektif efektif

(26)

(27)

Ds: Ds:

Klien mengatakan kurang Klien mengatakan kurang tidur selama sakit klien tidur selama sakit klien tidur siang dan malam tidur siang dan malam hanya 10

hanya 10

–

15 menit saja. 15 menit saja. Do:

Do:



 tampak mata klientampak mata klien

bengkak dan berair bengkak dan berair



 klien tampak kesulitanklien tampak kesulitan

mencari posisi tidur mencari posisi tidur



 mata klien tampakmata klien tampak

merah merah

Hipertensi Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi Vasokontriksi Gangguan sirkulasi Gangguan sirkulasi Otak Otak

Retensi pembuluh darah otak Retensi pembuluh darah otak

meningkat meningkat Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur

Gangguan pola Gangguan pola

tidur tidur

(28)

(29)

III. PRIORITAS MASALAH

1.

1. pola nafas tidak efektif berhubungan deng pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipertropi ventrikel kiri jantung (LVH)an Hipertropi ventrikel kiri jantung (LVH) 2.

2. nyeri akut berhubungan kerja miokard meningkatnyeri akut berhubungan kerja miokard meningkat 3.

(30)

(31)

RENCANA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasie

Nama Pasien n : Ny. D: Ny. D Ruang

Ruang Rawat Rawat : : ICCUICCU Diagnosa

Diagnosa Keperawatan Keperawatan Tujuan Tujuan ( ( Kriteria Kriteria Hasil Hasil ) ) Intervensi Intervensi RasionalRasional pola nafas tidak efe

pola nafas tidak efektifktif berhubungan dengan berhubungan dengan

Hipertropi ventrikel kiri Hipertropi ventrikel kiri jantung (LVH)

jantung (LVH)

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam pola keperawatan 1x 7 jam pola nafas klien kembali efektif nafas klien kembali efektif Dengan criteria hasil : Dengan criteria hasil : 1.

1. RR dalam batas normalRR dalam batas normal (16-24 x/menit)

(16-24 x/menit) 2.

2. Klien mampu bernafasKlien mampu bernafas tanpa O2

tanpa O2

1.

1. Observasi tanda-tanda vitalObservasi tanda-tanda vital 2.

2. Observasi pola pernafasan danObservasi pola pernafasan dan auskultasi pola pernafasan auskultasi pola pernafasan 3.

3. Atur posisi klien semi fowlerAtur posisi klien semi fowler 4.

4. Ajarkan klien teknik relaksasiAjarkan klien teknik relaksasi 5.

5. Kolaborasi pemberian oksigenKolaborasi pemberian oksigen

1.

1. Untuk mengetahui keadaanUntuk mengetahui keadaan umum klien

umum klien 2.

2. Untuk mengurangi ekspansiUntuk mengurangi ekspansi paru sehingga memini paru sehingga meminimalkanmalkan

sesak sesak 3.

3. Untuk membantu klienUntuk membantu klien mengatur pola pernafas klien mengatur pola pernafas klien 4.

4. Untuk memperbaiki polaUntuk memperbaiki pola pernafasan

pernafasan 5.

5. Untuk membantu mencukupiUntuk membantu mencukupi kebutuhan oksigen kliem kebutuhan oksigen kliem Nyeri akut berhubung

Nyeri akut berhubunganan dengan kerja miokard dengan kerja miokard meningkat

meningkat

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam keperawatan 1x 7 jam nyeri berkurang /hilang nyeri berkurang /hilang Dengan criteria hasil : Dengan criteria hasil :

1.

1. Melaporkan nyeriMelaporkan nyeri berkurang/terkontro berkurang/terkontro

ll 2.

2. Menunjukkan tubuhMenunjukkan tubuh rileks

rileks 3.

3. Skala nyeri ringanSkala nyeri ringan sampai tidak ada sampai tidak ada

1.

1. Observasi keluhan nyeriObservasi keluhan nyeri perhatikan lokasi a perhatikan lokasi atautau

karakteristik dan intensitas karakteristik dan intensitas nyeri (0-4)

nyeri (0-4) 2.

2. Observasi tanda-tanda nyeriObservasi tanda-tanda nyeri 3.

3. Ajarkan terknik relaksasi nafasAjarkan terknik relaksasi nafas dalam

dalam 4.

4. Kolaborasi pemberian analgetikKolaborasi pemberian analgetik : sesuai indikasi

: sesuai indikasi

1)

1) Dapat mengidentifikasiDapat mengidentifikasi karakteristik nyeri dan terjanya karakteristik nyeri dan terjanya komplikasi untuk intervensi komplikasi untuk intervensi selnjutnya

selnjutnya 2)

2) Menentukan derajat nyeriMenentukan derajat nyeri 3)

3) Membantu klien untukMembantu klien untuk mengurangi persepsi nyeri atau mengurangi persepsi nyeri atau mengalihkan perhtian klien dari mengalihkan perhtian klien dari nyeri

nyeri 4)

4) Membantu mengurangi nyeriMembantu mengurangi nyeri

gangguan pola tidur gangguan pola tidur berhubungan

berhubungan gangguangangguan sirkulasi

sirkulasi

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam klien keperawatan 1x 7 jam klien tidak mengalami gangguan tidak mengalami gangguan pola tidur

pola tidur

Dengan criteria hasil : Dengan criteria hasil :

1.

1. Klien mengatakanKlien mengatakan 1.

1. Observasi pola tidur klienObservasi pola tidur klien 2.

2. Minimalkan suasanaMinimalkan suasana lingkungan

lingkungan 3.

3. Anjurkan klien minum airAnjurkan klien minum air hangat sebelum tidur hangat sebelum tidur 4.

4. Ajarkan klien relaksasi sebelumAjarkan klien relaksasi sebelum

1)

1) Untuk mengetahui bagaimanaUntuk mengetahui bagaimana pola tidur klien

pola tidur klien 2)

2) Lingkungan yang tenang dapatLingkungan yang tenang dapat membantu klien beristirahat membantu klien beristirahat 3)

3) Minum air hangat dapatMinum air hangat dapat membantu klien lebih relaksasi membantu klien lebih relaksasi

(32)

2 2 tidurnya cukup

tidurnya cukup 2.

2. Klien mengatakanKlien mengatakan tidurnya nyenyak tidurnya nyenyak 3.

3. Klien tidur siang 1-Klien tidur siang 1-2 jam

2 jam 4.

4. Klien tidur malamKlien tidur malam 7-8 jam

7-8 jam 5.

5. Mata klien tidakMata klien tidak tampak bengkak tampak bengkak

tidur tidur 5.

5. Kolaborasi pemberian obatKolaborasi pemberian obat a)

a) Lavemir 14 unitLavemir 14 unit b)

b) Novorapid 3 x 4 unit Novorapid 3 x 4 unit c)

c) Thyrozol 5 mg 1 x 1Thyrozol 5 mg 1 x 1

dan lebih nyaman dan lebih nyaman 4)

4) Membantu klien untukMembantu klien untuk

mengurangi persepsi nyeri yang mengurangi persepsi nyeri yang meghambat tidur klien

meghambat tidur klien 5)

5) ObatObat a)

a) Untuk pengobatan diabetesUntuk pengobatan diabetes mellitus

mellitus b)

b) Insulin yang bereaksi cepatInsulin yang bereaksi cepat untuk mengatasi dengan untuk mengatasi dengan segera gula dalam darah segera gula dalam darah c)

(33)

3 3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal / Hari / Tanggal /

Jam Jam

Implementasi

Implementasi Evaluasi Evaluasi ( ( SOAP SOAP ) ) TTD dan TTD dan NamaNama Perawat Perawat Kamis 13 Kamis 13 oktober 2016 oktober 2016 pukul pukul 14.00-21.00 WIB 21.00 WIB 1.

1. Mengobservasi tanda-tanda vitalMengobservasi tanda-tanda vital 2.

2. Mengobservasi pola pernafasan danMengobservasi pola pernafasan dan auskultasi pola pernafasan

auskultasi pola pernafasan 3.

3. Mengatur posisi klien semi fowlerMengatur posisi klien semi fowler 4.

4. Mengajarkan klien teknik relaksasi(Mengajarkan klien teknik relaksasi( latihan pernapasan/ breathing latihan pernapasan/ breathing exercise)

exercise) 5.

5. Berkolaborasi pemberian oksigen (Berkolaborasi pemberian oksigen ( 3L/menit)

3L/menit)

S: S:

Klien mengatakan masih sesak Klien mengatakan masih sesak O:

O:

-- Tanda-tanda vital klienTanda-tanda vital klien

  TD : 170/80TD : 170/80   Hr : 90 x.menitHr : 90 x.menit   Rr : 22 x/menitRr : 22 x/menit   S : 37,1S : 37,100CC

-- Posis klien semi fowler(+)Posis klien semi fowler(+)

-- Pola nafas klien masih kurang teraturPola nafas klien masih kurang teratur

-- Suara nafas bronchial (bernada tinggi dengan fase ekspirasiSuara nafas bronchial (bernada tinggi dengan fase ekspirasi lebih lama dari inspirasi dan

lebih lama dari inspirasi dan terputus-putus)terputus-putus) -- Klien mengikuti teknik relaksasi yang diajarkanKlien mengikuti teknik relaksasi yang diajarkan -- Oksigen 3/menitOksigen 3/menit

-- Balance cairan /24 jam adalahBalance cairan /24 jam adalah – – 250 cc 250 cc A: masalah teratasi sebagian

A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi P: lanjutkan intervensi

a.

a. Observasi tanda-tanda vitalObservasi tanda-tanda vital b.

b. Mengatur posisi semi fowlerMengatur posisi semi fowler c.

c. Bila masih sesak kolaborasi pemberian oksigen dan bilaBila masih sesak kolaborasi pemberian oksigen dan bila klien mampu bernafas sendiri ajarkan klien cara latihan klien mampu bernafas sendiri ajarkan klien cara latihan pernafasan untuk me

pernafasan untuk mengurangi sesakngurangi sesak 1.

1. Mengobservasi keluhan nyeriMengobservasi keluhan nyeri perhatikan lokasi a

perhatikan lokasi atau karakteristiktau karakteristik dan intensitas nyeri (0-4)

dan intensitas nyeri (0-4) 2.

2. Mengobservasi tanda-tanda nyeriMengobservasi tanda-tanda nyeri 3.

3. Mengajarkan terknik relaksasi nafasMengajarkan terknik relaksasi nafas dalam

dalam 4.

4. Berkolaborasi pemberian analgetik :Berkolaborasi pemberian analgetik : sesuai indikasi

sesuai indikasi

S: S:

Klien mengatakan masih nyeri Klien mengatakan masih nyeri

P: nyeri pada bagian perut hingga punggung P: nyeri pada bagian perut hingga punggung Q: seperti ditusuk-tusuk

Q: seperti ditusuk-tusuk R: pada area punggung R: pada area punggung S: nyeri sedang (skala 3) S: nyeri sedang (skala 3)

T : terus menerus tapi sudah agak berkurang T : terus menerus tapi sudah agak berkurang

(34)

4 4 O:

O:

-- Klien menunjukkan lokasi nyeri pada bagian punggungKlien menunjukkan lokasi nyeri pada bagian punggung -- Skala nyeri 3Skala nyeri 3

-- Tanda-tanda nyeriTanda-tanda nyeri



 Klien susah tidurKlien susah tidur 

 Selalu merubah posisi tidurSelalu merubah posisi tidur 

 Sering dudukSering duduk 

 Menarik nafas dan mengehembuskan nafasMenarik nafas dan mengehembuskan nafas 

 MeringisMeringis 

 GelisahGelisah

-- Klien mengikuti teknik relaksasi nafas dalamKlien mengikuti teknik relaksasi nafas dalam -- Analgetik (-)Analgetik (-)

A: A:

Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian P:

P:

Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi

-- Observasi lokasi dan dan intensitas nyeriObservasi lokasi dan dan intensitas nyeri -- Observasi tanda-tanda nyeriObservasi tanda-tanda nyeri

-- Bantu klien untuk latihan teknik nafas dalam bila nyeriBantu klien untuk latihan teknik nafas dalam bila nyeri datang

datang 1.

1. Mengobservasi pola tidur klienMengobservasi pola tidur klien 2.

2. Meminimalkan suasana lingkunganMeminimalkan suasana lingkungan 3.

3. Menganjurkan klien minum airMenganjurkan klien minum air hangat sebelum tidur

hangat sebelum tidur 4.

4. Mengajarkan klien relaksasi sebelumMengajarkan klien relaksasi sebelum tidur

tidur 5.

5. Berkolaborasi pemberian obatBerkolaborasi pemberian obat a)

a) Lavemir 14 unitLavemir 14 unit b)

b) Novorapid 3 x 4 unit Novorapid 3 x 4 unit c)

c) Thyrozol 5 mg 1 x 1Thyrozol 5 mg 1 x 1

S: klien mengatakan masih belum bisa

S: klien mengatakan masih belum bisa tidur nyenyaktidur nyenyak O:

O:

-- Mata klien tampak bengkak dan berair(+)Mata klien tampak bengkak dan berair(+) -- Mata klien merah (+)Mata klien merah (+)

-- Klien dapat tidur hanya 10-15 menit saja kemudianKlien dapat tidur hanya 10-15 menit saja kemudian terbangun

terbangun

-- keluarga yang menunggu klien hanya 1 orang untukkeluarga yang menunggu klien hanya 1 orang untuk membuat suasana lingkungan klien nyaman dan tidak membuat suasana lingkungan klien nyaman dan tidak berisik

berisik

-- klien mengatakan akan minum air hangat sebelum klien mengatakan akan minum air hangat sebelum tidurtidur -- injeksi lavermir 14 unit 1 x 1injeksi lavermir 14 unit 1 x 1

(35)

5 5 A:

A:

masalah teratasi sebagian masalah teratasi sebagian P:

P:

Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi

-- observasi pola tidur klienobservasi pola tidur klien -- buat lingkungan ya buat lingkungan yang nyamanng nyaman