PERMOHONAN PENDAFTARA
N FL 002/PB/PI /Rev.0 1PAKAN IKAN
Nomor : (tanggal, bulan, tahun)
Lampiran :
Perihal : Pendaftaran Pakan Ikan
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Budidaya Up. Direktur Produksi
di
J A K A R T A
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami produsen/importir/distributor 1) pakan ikan :
Nama Perusahaan : ... Alamat : ... Mengajukan permohonan pendaftaran pakan ikan untuk merk/jenis sebagaimana pada form A.
Sesuai dengan persyaratan, terlampir kami sampaikan dokumen kelengkapan sebagai berikut : 1. Surat Keterangan atau Pengantar dari Dinas yang membidangi urusan Perikanan Propinsi 2);
2. Fotocopy Surat Keterangan Domisili 2);
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk penangggung jawab perorangan atau koorperasi 2);
4. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan Perubahannya yang berbadan hukum 2);
5. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan/Tanda Daftar Usaha Perdagangan 2);
6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak 2);
7. Merk, jenis pakan dan kode pakan ikan yang diproduksi dan atau diimpor, Peruntukkan Pakan Ikan, Berat Bersih dalam kemasan, Kandungan gizi dan persentasenya (sesuai form A);
8. Jenis bahan baku, pelengkap (feed supplement) dan imbuhan pakan (feed additive) yang digunakan (Sesuai form B); 9. Surat keterangan mengenai bahan pakan yang dipergunakan untuk menyusun formula pakan ikan tidak
terkontaminasi oleh zat yang dapat membahayakan bagi kesehatan manusia, ikan dan lingkungan (sesuai form C); 10. Contoh atau konsep label pakan;
11. Fotocopy Angka Pengenal Importir atau Angka Pengenal Importir Terbatas 3);
12. Surat keterangan/publikasi dari pemerintah negara asal yang menyatakan bahwa pakan ikan tersebut sudah dan masih diperdagangkan di negara asal 3);
13. Certificate of analysis dari institusi yang berwenang di negara asal 3);
14. Surat penunjukan dari perusahaan produsen kepada importir dan atau ditributor 3).
Untuk selanjutnya kami bersedia memenuhi semua ketentuan yang berlaku dalam proses pendaftaran ikan ini. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pimpinan Perusahaan
Cap dan ttd
(...)
Ket :
1) coret yang tidak perlu
2) tidak diperlukan untuk pendaftaran kedua dan selanjutnya (bila tidak ada perubahan manajemen dan lokasi pabrik) 3) untuk pakan impor
FL 002/PB/PI/Rev.01
Form A : Merek, Jenis, Kode, Peruntukkan, Berat Bersih, Kandungan Gizi Pakan Ikan
No Nama Dagang/Merek
Jenis Pakan
Kode Peruntukan
Kemasan dan Berat Bersih Kandungan Gizi dan Persentasenya
Sifat Bentuk Ukuran Bentuk Volume Protein Air Abu Lemak KasarSerat
Contoh pengisisan :
1. GAMMA tenggela
m
pellet Grower 999 G Lele Kertas berlapis plastik 40 Kg 28 12 13 5 8
Pimpinan Perusahaan
Cap dan ttd
(………..)
FL 002/PB/PI/Rev.01
Form. B. Jenis Bahan Baku, Bahan Pelengkap dan Imbuhan Pakan
No. Nama Dagang/Merk Pakan Jenis Bahan Baku Presentasebahan pelengkap danJenis bahan imbuhan pakan
Presentase bahan
Merek Kode
Contoh pengisisan :
1. GAMMA 999 G Fish Meal
Soyabean Meal Wheat Flour Dedak
Corn Gluten meal Fish Oil
30 17 17 13 13 5
Dicalsium phosphat Aquamix
2 3
Pimpinan Perusahaan
Cap dan ttd
(……….)
FL 002/PB/PI/Rev.01
Form. C.
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………
. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya
d
J A K A R T
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama
:
...
Jabatan
:
...
Alamat
:
...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bahan baku pakan yang digunakan untuk penyusunan
formula pakan ikan sebagaimana tercantum dalam Form B tidak tercemari (terkontaminasi) oleh
zat yang dapat membahayakan bagi kesehatan manusia, ikan dan lingkungan, seperti pada hasil
uji laboratorium terlampir.
Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Yang membuat pernyataan,
Cap dan ttd
(……….)
FL 002/PB/PI/Rev.01
