FL019 Perpanjangan Sertifikat-rev

ERMOH FL 019/PB/PI /Rev.0 1 ONAN PENDAFTARAN PAKAN IKAN

Nomor : (tanggal,

bulan, tahun) Lampiran :

Perihal : Perpanjangan Sertifikat Pendaftaran Pakan Ikan

Yth.

Direktur Jenderal Perikanan Budidaya Up. Direktur Produksi

di

J A K A R T A

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami produsen/ importir/distributor *) pakan ikan :

Nama Perusahaan :

... ...

Alamat : ... ...

Sehubungan dengan berakhirnya masa berlaku Sertifikat Pendaftaran Pakan Ikan, kami mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat pendaftaran pakan untuk merk/jenis pakan ikan sebagai berikut :

No Merk Jenis Nomor Pendaftaran

Sebagai pertimbangan kami lampirkan dokumen persyaratan teknis :.

1. Merk, jenis pakan dan kode pakan ikan yang diproduksi dan atau diimpor, Peruntukkan Pakan Ikan, Berat Bersih dalam kemasan, Kandungan gizi dan persentasenya (sesuai form A);

2. Jenis bahan baku, pelengkap (feed supplement) dan imbuhan pakan (feed additive) yang digunakan (Sesuai form B);

3. Surat keterangan mengenai bahan pakan yang dipergunakan untuk menyusun formula pakan ikan tidak terkontaminasi oleh zat yang dapat membahayakan bagi kesehatan manusia, ikan dan lingkungan (sesuai form C);

4. Surat keterangan/publikasi dari pemerintah negara asal yang menyatakan bahwa pakan ikan tersebut sudah dan masih diperdagangkan di negara asal **);

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan

FL 019/PB/PI/Rev.01

Cap dan ttd

(...)

Form A : Merek, Jenis, Kode, Peruntukkan, Berat Bersih, Kandungan Gizi Pakan Ikan

N

o Dagang/MerekNama

Jenis Pakan

Kod

e Peruntukan

Kemasan dan Berat

Bersih Kandungan Gizi danPersentasenya

Sifat Bent_uk Ukur_an Bentuk Volu_me Prot_ein Air Abu Lem_{ak Kasar}Serat

Contoh pengisisan :

1. GAMMA tengge lam

pellet Grow er

999 G

Lele Kertas berlapis plastik

40 Kg

28 12 13 5 8

Pimpinan Perusahaan

Cap dan ttd

FL 019/PB/PI/Rev.01

Form. B. Jenis Bahan Baku, Bahan Pelengkap dan Imbuhan

Pakan

No.

Nama Dagang/Merk

Pakan Jenis Bahan

Baku

1. GAMMA 999 G Fish Meal Soyabean Meal

Wheat Flour Dedak

Corn Gluten meal

Cap dan ttd

FL 019/PB/PI/Rev.01

(……….)

Form. C.

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ………

. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya

d

J A K A R T

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

:

...

lingkungan, seperti pada hasil uji laboratorium terlampir.

Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.