PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
SEKOLAH ………
Jl……….
FORMULIR PESERTA DIDIK BARU 2017/ 2018
Nama Murid :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Ibu Kandung :
Tempat Tanggal Lahir
: Pekerjaan Ibu
:
Nama Ayah :
Tempat Tanggal Lahir
: Pekerjaan Ayah
:
No Kartu KPS/PKH :
Persyaratan yang harus disertakan
Fotocopy KTP Ayah dan Ibu
Fotocopy Kartu Keluarga
Fotocopy Kartu KPS / PKH / PIP (Jika Ada)
Mengetahui Kepala Sekolah Mandalakasih, ……..Juni 2017
SEKOLAH……… Orang Tua Murid
Nama Kepala Sekolah (………..)
NIP………..