DATA CALON MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BIDIKMISI
UNIVERSITAS JAMBI TAHUN 2017
1. NAMA : _____________________________________ 2. NIM : ______________________________________ 3. NOMOR KK : ______________________________________ 4. NIK : ______________________________________ 5. NOMOR HP : ______________________________________ 6. NAMA AYAH : ______________________________________ 7. NOMOR HP AYAH : ______________________________________ 8. NAMA IBU : ______________________________________ 9. NOMOR HP.IBU : ______________________________________ 10. ALAMAT : ______________________________________ a. Jalan : ______________________________________ b. R.T. : ______________________________________ c. Kelurahan / Desa : ______________________________________ d. Kecamatan : ______________________________________ e. Kabupaten / Kota : ______________________________________ f. Provinsi : ______________________________________
Jambi,