Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Toko/Persh.: …..……….…….…..
Alamat : ……..……….
……….
SURVEI HARGA ALAT MUSIK
Bulan : __________________
JENIS BARANG
MEREK/TYPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. ORGAN/PIANO
UNIT
02. GITAR
BUAH
03. SENAR GITAR
BUAH
04.
05.
06.
07.
08.
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Persh.
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Instansi:
……….
Alamat :
……….………SURVEI HARGA/TARIP ANGKUTAN PENUMPANG
Bulan : _________________
JENIS ANGKUTAN KUALITAS/MEREK SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. ANTAR KOTA
1. JKT-BANDUNG (BIASA) ORANG
2. JKT-BANDUNG (PATAS) ORANG
3. JKT-BANDUNG (AC) ORANG
02. DALAM KOTA
4. PARAHYANGAN BISNIS ORANG
5. PARAHYANGAN EXCTV ORANG
6. ARGO GEDE ORANG
7. ARGO BROMO ORANG
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha:
………….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA BAHAN BAKAR DAN PELUMAS
Bulan : _________________
JENIS BARANG KUALITAS/MEREK SATUAN HARGA
( Rp.) KETERANGAN
2. MESRANIA 1 LITER KALENG
3. TOP ONE 1 LITER KALENG
4. MEDISTRAN 1 LITER KALENG
04. L P G
1. 12 KG TABUNG
2. 50 KG TABUNG
05. MINYAK TANAH 1. ECERAN LITER
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh./Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Bioskop :
………
Alamat :
……….………..SURVEI HARGA/TARIP BIOSKOP
Bulan :
__________________
JENIS FILM SATUAN HARGA/TARIP
(Rp.) KETERANGAN
01. Film Indonesia (siang) Sekali/orang
02. Film Indonesia (malam) Sekali/orang
03. Film Barat (siang) Sekali/orang
04. Film Barat (malam) Sekali/orang
Catatan :
- Siang (Pukul 13.00 – 18.00)
- Malam (Pukul 18.00 – 23.00)
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Bioskop
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 – 5341
Nama Resp./Toko/Usaha:
…..……….…….…
Alamat :
……..………
SURVEI HARGA BARANG ELEKTRONIK
Bulan :
______________
BARANG ELEKTRONIK
KUALITAS/MEREK/
TIPE/SPESIFIKASI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. Air Condition (AC)
1. Toshiba
Unit
2. Sanyo
Unit
02. Blender
1. Philips
Unit
2. Maspion
Unit
03. Kulkas/Lemari Es
1. National
Unit
2.
Unit
04. Kipas Angin
1. Sanyo
Unit
07. Magic Jar/Termos
1. Philips
Unit
Lanjutan
BARANG ELEKTRONIK
KUALITAS/MEREK/
TIPE/SPESIFIKASI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
08. Magis Com
1. Miyako 1,5 kG
Unit
2. Sanken 2 KG
Unit
09. CD-Tape-Rec-Radio
1. Samsung 1500 PMP
Unit
10. Radio
1. National
Unit
2. Telesonic
Unit
11. Televisi
1. National 14”
Unit
2. Sharp 21”
Unit
12. Tape Recorder
1. Sony
Unit
2.
Jakarta, ………
Nama Pemberi Data/
Tanda Tangan/Cap Toko/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Persh./Usaha:
………
Alamat :
……….………SURVEI HARGA/TARIP SEWA FASILITAS OLAHRAGA
Bulan : _________________
JENIS FASILITAS TIPE SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. FITNESS CENTER BULAN
02. KOLAM RENANG PER ORANG
03. LAPANGAN GOLF BULAN
04. LAPANGAN TENIS
1. IN DOOR BULAN
2. OUT DOOR
05. TEMPAT SENAM BULAN
Jakarta,……….
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Toko/Persh.: …..……….…….…..
Alamat : ……..……….
.
SURVEI HARGA FILM & TARIP CUCI CETAK FILM
Bulan :
_________________
JENIS FILM KUALITAS/MEREK SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. FUJI
1. HITAM-PUTIH 4x6 LEMBAR
2. COLOR POSTCARD LEMBAR
3. COLOR JUMBO LEMBAR
4. CUCI ISI 24 ROLL
5. CUCI ISI 36 ROLL
02. KODAK
1. HITAM-PUTIH 4x6 LEMBAR
2. COLOR POSTCARD LEMBAR
3. COLOR JUMBO LEMBAR
4. CUCI ISI 24 ROLL
5. CUCI ISI 36 ROLL
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Persh.
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Optik/Usaha :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA KACA MATA
Bulan :
___________________
JENIS KACAMATA
KUALITAS/MERK
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Optik/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Toko/Usaha :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA LAMPU & ALAT LISTRIK
Bulan :
___________________
JENIS LAMPU & ALAT
LISTRIK
KUALITAS/MERK
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5343
Nama Resp./Persh./Toko/Usaha:
…..………..
Alamat
: ……..………..
SURVEI HARGA PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
Bulan : _______________
KOMODITAS KUALITAS/MERK SATUAN HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. Kasur
a. Airland No.2 Buah
b. Romance No.2 Buah
c. Buah
02. Lemari Pakaian
a. Piranti Buah
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perush/Toko/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Perush./Toko/Usaha : ………
Alamat : ……..………..……….
SURVEI HARGA MAKANAN JADI & MINUMAN
Bulan :
Jenis Makanan Jadi &
Minuman Kualitas Satuan
Harga
( Rp.) Keterangan
01. Ayam Goreng
1. Dada, KFC Potong
2. Paha,KFC Potong
3. Kentang Goreng Mediium
Large
1. 1Potong/Slice, Hut potong
2. Loyang Kecil, Hut Loyang
05. Bubur 1. Ayam mangkok/porsi
2.
06. Bubur Kacang Hijau 1. Dengan ketan hitam mangkok/porsi 2. Tanpa ketan hitam mangkok/porsi
Lanjutan
Jenis Makanan Jadi &Minuman Kualitas Satuan
Harga
1. ayam mangkok/porsi
2. pangsit mangkok/porsi
3. rebus mangkok/porsi
13. Soto
1. ayam dengan nasi mangkok/porsi
2. babat dengan nasi mangkok/porsi
3. ayam tanpa nasi mangkok/porsi
4. babat tanpa nasi mangkok/porsi
14. Kue berminyak
1. tempe goreng potong
2. tahu goreng potong
3. pisang goreng potong
4. singkong goreng potong
5. ubi goreng potong
6. sukun goreng potong
Lanjutan
Jenis Makanan Jadi &Minuman Kualitas Satuan
Harga
( Rp.) Keterangan
18. ice cream
1. Campina 1 liter
2. paddle pop cup
3. walls cup
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan
Tanda tangan/Cap Persh/Toko/Usaha
Badan Pusat Statistik
RAHASIA
Bagian Statistik Harga Konsumen
Money Changer : ……..………..
Jl. Dr. Sutomo No. 6 – 8………
Telp. 3810291-95, Ext 6110 – 6113Alamat : ………..……….
JAKARTA PUSAT ….…………..………
VALUTA ASING
Money Changer
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Responden/Outlet :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA PAKAIAN JADI & PAKAIAN DALAM
Bulan :
___________________
JENIS KOMODITAS
KUALITAS/MERK
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Travel :
:……….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA/TARIP REKREASI & PAKET LIBURAN
Bulan : _________________
JENIS REKREASI/
PAKET LIBURAN TIPE/KELOMPOK SATUAN
HARGA/TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. DUFAN
1. ANAK - ANAK SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
02. KEBUN BINATANG 1. ANAK - ANAK
SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
03. TAMAN MINI 1. ANAK - ANAK
SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
04. MONAS
1. ANAK - ANAK SEKALI/ORANG
2. DEWASA SEKALI/ORANG
05. JAKARTA - BALI 3 HARI ORANG/PAKET
06. JAKARTA-HONGKONG 5 HARI ORANG/PAKET
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh/Travel
Bagian Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT
Nama Responden : …..……….………….…..
Alamat : ……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP JALAN TOL
Bulan : _________________
JENIS JALAN TOL KUALITAS/TYPE SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. DALAM KOTA
SEKALI
SEKALI
02. LUAR KOTA
SEKALI
SEKALI
Jakarta, ………..
Pemberi Data
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Perush. Asuransi
: …..……….………….………
Alamat :
……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP JASA ASURANSI
Bulan :
______________
JENIS JASA
ASURANSI
KUALITAS/TYPE
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. Asuransi Jiwa
1.biaya adm
Sekali
2. premi
Sekali
02. Asuransi Barang Tidak
Bergerak
1. Biaya adm.
Sekali
03. Asuransi Barang
Mewah
1. Biaya adm.
Sekali
Jakarta,………..
Nama
Pemberi Data /Tanda tangan
Cap Perusahaan Asuransi
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Bank : …..……….………….………….
Alamat : ……..……….………..
SURVEI TARIP JASA PERBANKAN
Bulan :
______________
JENIS JASA
PERBANKAN
TIPE JASA
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. Transfer uang
1. bank sama
Sekali
2. bank berdeda
Sekali
02. Kartu ATM
1. Biaya adm.
Setahun
03. Kartu kredit
1. Biaya adm.
Setahun
Jakarta,………..
NAMA PEMBERI DATA/
CAP BANK
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Responden : …..……….………….……..
/Perusahaan Jasa
Alamat : ……..……….…………
………...
SURVEI HARGA/TARIP JASA SURAT-SURAT KENDARAAN
Bulan :
______________
JENIS SURAT
KENDARAAN
TYPE
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. Pembuatan SIM
1. A
Sekali/orang
2. B
Sekali/orang
02. Perpanjangan STNK
1. roda 2
Sekali/orang
2. roda 4
Sekali/orang
Jakarta,………..
PEMBERI DATA & CAP
PERUSAHAN JASA
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Usaha:
………….……….
Alamat :
……..……….……….
..
SURVEI TARIP JASA PENYELENGGARAAN RUMAH TANGGA
Bulan : _________________
Jenis Jasa Penyelenggaraan
Tipe Jasa
Rumah Tangga Satuan
Tarip/Bulan
( Rp.) Keterangan
01. Jasa Keamanan
1. Kampung Orang/bulan
2. Kompleks Orang/bulan
02. Jasa Pembuangan Sampah
1. Kampung Orang/bulan
2. Kompleks Orang/bulan
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Area Parkir :
:……….……….
Alamat :
……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP PARKIR KENDARAAN
Bulan : _________________
JENIS KENDARAAN SATUAN
HARGA/TARIP JAM I ( Rp.)
HARGA/TARIP JAM II
( Rp.)
KETERANGAN
01. RODA 4 UNIT
02. RODA 2 UNIT
03. SEPEDA UNIT
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Penegelola
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Binatu/Penjahit:
:………
Alamat :
……….………..
SURVEI HARGA/TARIP BINATU & MENJAHIT PAKAIAN
Bulan :
__________________
KOMODITAS
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
BINATU
01.
Kemeja tangan panjang
helai/potong
02.
Celana panjang dewasa
helai/potong
03.
T. Shirt dewasa
helai/potong
04.
Celana pendek dewasa
helai/potong
Lanjutan
KOMODITAS
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
PENJAHIT
01.
Kemeja pria tangan panjang
helai/potong
02.
Celana panjang dewasa
helai/potong
03.
T. Shirt dewasa
helai/potong
04.
Celana pendek dewasa
helai/potong
05.
Gaun wanita dewasa
helai/potong
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Responden : …..……….………….……..
/Perusahaan Jasa
Alamat : ……..……….…………
………...
SURVEI HARGA/TARIF ONGKOS JAHIT
Bulan :
______________
JENIS BARANG
SATUAN
HARGA/TARIF
(Rp)
KETERANGAN
01. CELANA PANJANG
POTONG
02. KEMEJA PANJANG
POTONG
03. STELAN JAS
STEL
Jakarta,………..
PEMBERI DATA & CAP
PERUSAHAN JASA
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Perusahaan :
…..……….………….……….
Alamat
:
……..……….……….
SURVEI HARGA/TARIF LANGGANAN AIR, TELEPON & LISTRIK
Bulan :
______________
JENIS LANGGANAN
TIPE
SATUAN
TARIF
(Rp)
KETERANGAN
01. AIR MINUM/PDAM
RUMAHTANGGA
PER BULAN
02. LISTRIK
RUMAHTANGGA
PER BULAN
03. TELEPON
RUMAHTANGGA
PER BULAN
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha :
………….………
Alamat
:
……..……….……….
SURVEI HARGA/BIAYA KIRIM SURAT & BARANG
Bulan : _________________
JENIS BIAYA TIPE/KUALITAS SATUAN BIAYA
( Rp.) KETERANGAN
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Resp./Persh./Usaha :
……….……….
Alamat :
……..……….………..
SURVEI HARGA SURAT KABAR/MEDIA MASA
Bulan :
______________
JENIS MEDIA MASA
KUALITAS/
MEREK
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. MAJALAH ANAK
1. BOBO
EKSEMPLAR
2. ARIF
EKSEMPLAR
02. MAJALAH BERKALA
1. FEMINA
EKSEMPLAR
2. FORUM
EKSEMPLAR
3. TEMPO
EKSEMPLAR
03. MAJALAH REMAJA
1. GADIS
EKSEMPLAR
2. KAWANKU EKSEMPLAR
04. SK. HARIAN
1. KOMPAS
EKSEMPLAR
2. MEDIA IND EKSEMPLAR
3. POS KOTA
EKSEMPLAR
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan/
Cap Resp./Persh./Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha:
………….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA KENDARAAN RODA 4
Bulan : _________________
Jenis Kendaraan Merek Type/Spesifikasi Harga/Unit
( Rp.) Keterangan
01. Mini bus
02. Sedan
03.
04.
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh./usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha:
………….………
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA SEPEDA MOTOR
Bulan : _________________
Merek Sepeda Motor Type/Spesifikasi Satuan Harga
( Rp.) Keterangan
01. HONDA UNIT
02. YAMAHA UNIT
03. KAWAZAKI
04. BOSOWA
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Persh./usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Toko/Persh.: …..……….…….…..
Alamat : ……..……….
……….
SURVEI HARGA SEPEDA
Bulan : __________________
JENIS BARANG
MEREK/TYPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. SEPEDA DEWASA
UNIT
02.
03. SEPEDA
ANAK-ANAK
Wim Cycle 8 Inch.
BUAH
04.
05.
06.
07.
08.
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Persh.
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5343
Nama Persh./Toko/Usaha :
...……….………….………..
Alamat
:
……….…
…
SURVEI HARGA SUKU CADANG KENDARAAN
Bulan : ___________________
JENIS SUKU CADANG MERK/TYPE SATUAN HARGA
( Rp.) KETETERANGAN
b. Brigestone Buah
c. Buah
04. Ban Luar mobil
a. Good Year “13 Buah
b..Brigedstone ”13 Buah
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Resp./Klinik :
…..……….…….………
Alamat :
……..………..
SURVEI HARGA ALAT KB & TARIP BIDAN
Bulan : __________________
JENIS BARANG
MEREK/
PRODUKSI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. PIL KB
STRIP02. SPIRAL
SEKALI/PAS03. SUNTIK
SEKALI/PAS04. KONDOM
BUAH05. PERIKSA KEHAMILAN
SEKALI/PASIEN06. PERIKSA KEHAMILAN
DENGAN OBAT
SEKALI/PASIEN07. PERIKSA KEHAMILAN
DENGAN SUNTIK & OBAT
SEKALI/PASIEN08. BIAYA BERSALIN
SEKALI/PASIENJakarta,………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan/
Cap Klinik
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Praktek Dokter/Klinik
:………….………
Alamat :
……..……….……….
..
SURVEI HARGA/TARIP DOKTER SPESIALIS/UMUM
Bulan : _________________
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIP
( Rp.) Keterangan
01. Tanpa suntik Sekali/pasien
02. Dengan suntik Sekali/pasien
03. Tanpa suntik dengan obat Sekali/pasien
04. Dengan suntik dan obat Sekali/pasien
05. Dengan suntik tanpa obat Sekali/pasien
06. Penyakit dalam Sekali/pasien
07. T H T Sekali/pasien
08. Mata Sekali/pasien
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/Tanda tangan
Cap Praktek Dokter/Klinik
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Laboratorium:
……….
Alamat :
……….………
SURVEI HARGA/TARIP LABORATORIUM & MEDICAL CHECK UP
Bulan : __________________
JENIS PEMERIKSAAN
01.
Check Up Lengkap
Sekali/orang
02.
Seromaker: HBV DNA
Sekali/orang
03.
Diabetes: Glukosa Urin (reduksi)
Sekali/orang
04.
Lemak: Cholesterol
Sekali/orang
05.
Hemoglobin
Sekali/orang
06.
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Apotik/Toko obat :
…..……….…….…
Alamat
:
……..………
SURVEI HARGA OBAT TANPA RESEP & DENGAN RESEP DOKTER
Bulan : __________________
JENIS OBAT
TANPA RESEP
MEREK/
PRODUKSI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. OBAT BATUK
1. Vick’s Vaporub Botol 2. Minyak Kayu Putih Botol
3. Tijn Tjau
05. VITAMIN
1. B.Complex Botol
2.
Lanjutan
JENIS OBAT
DENGAN RESEP
MEREK/
PRODUKSI
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. AMOXICILYN 500 GR 1.
02. AMOXAN 500 GR 3.
03. AMOXIICILYN 250 GR 3.
Jakarta, ………
Nama Pemberi Data/
Tanda Tangan/Cap Apotik/Toko Obat
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Rumah Sakit/Puskemas
:………..
Alamat :
……..……….……….
SURVEI TARIP RUMAH SAKIT & PUSKESMAS
Bulan : _________________
JENIS PERAWATAN &
PEMBAYARAN SATUAN SATUAN
HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. VIP A PASIEN/HARI
02. VIP B PASIEN/HARI
03. VIP C PASIEN/HARI
04. UTAMA PASIEN/HARI
05. KELAS I , AC PASIEN/HARI
06. KELAS I, NON AC PASIEN/HARI
07. KELAS II , AC PASIEN/HARI
08. KELAS Ii, NON AC PASIEN/HARI
09. KELAS III PASIEN/HARI
10. PENDAFTARAN SEKALI
11. OBAT SEKALI
Jakarta, ………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap RS/Puskemas
RAH ASI A
STATI STI K HARGA KONSUMEN
SURVEI H ARGA KON SUM EN OBAT- OBATAN
Harga yang dimaksud adalah harga jual di tingkat eceran/konsumen pada
satuan terkecil.
Isilah harga dimaksud pada kolom (5) menurut jenis obat, satuan dan
produksi.
Keterangan yang dianggap perlu mohon dituliskan dalam kolom (6) sehingga dapat memperjelas harga yang
dicatat.
Bagian Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT
Nama Responden : …..……….………….…..
Alamat : ……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP AKSES INTERNET DIWARNET
Bulan : _________________
JENIS AKSES MEREK/TYPE SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01.
02.
03.
Jakarta, ………..
Pemberi Data
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Toko/Usaha :
:……….………..
Alamat :
……..……….……….
SURVEI HARGA TELEPON SELULER
Bulan : _________________
JENIS PESAWAT TIPE/SPESIFIKASI/SERI SATUAN HARGA/TARIP
( Rp.) KETERANGAN
Tanda tangan/Cap Persh/Travel
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Persusahaan :
…..……….…….……..
Alamat
:
……..………
SURVEI HARGA/TARIP PULSA TELEPON SELULER
Bulan : __________________
JENIS OPERATOR
TIPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. SIMPATI
1. KE PTSN PULSA
2. KE OPERATOR SAMA
3. KE LAIN OPERATOR
4. SLI
02. MENTARI
1. KE PTSN
2. KE OPERATOR SAMA 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI
03. PRO XL
1. KE PTSN
2. KE OPERATOR SAMA
3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI
04. IM 3
1. KE PTSN
2. KE OPERATOR SAMA
3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI
Jakarta, ………
Nama Pemberi Data/
Tanda Tangan/Cap Perusahaan
Bagian Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT
Nama Responden : …..……….………….…..
Alamat : ……..……….………
SURVEI HARGA/TARIP TELEPON DIWARTEL
Bulan : _________________
JENIS SAMBUNGAN KUALITAS SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. LOKAL PULSA
02. INTERLOKAL PULSA
03. INTERNASIONAL
(SLI) PULSA
Jakarta, ………..
Pemberi Data
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5343
Nama Bengkel/Usaha :
...……….………….……….
Alamat
:
……….…
….
SURVEI TARIP PERBAIKAN RINGAN KENDARAAN BERMOTOR
Bulan : _________________
JENIS PERBAIKAN KUALITAS SATUAN TARIP
( Rp.) KETERANGAN
01. SERVICE RINGAN KARBURATOR SEKALI
02. CUCI MOBIL SEKALI
03. GANTI OLI SEKALI
04. TURUN MESIN SEKALI
Jakarta, ………
.
Nama Pemberi Data/Tanda tangan/
Cap Bengkel/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Resp./Rental/Usaha:
…..……….………….………
Alamat :
……..……….………..
SURVEI TARIF BECA/OJEK DAN SEWA KENDARAAN BERMOTOR
Bulan :
______________
JENIS KENDARAAN
TIPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. OJEK
SEHARI
02. BECA
SEHARI
03. BAJAJ
SEHARI
04. MOTOR
05. TAKSI
1. METER/ARGO
PER 100METER
2. START
SEKALIJakarta,………..
Pnama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Resp./Rental/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Rental/Usaha:
…..……….………….………
Alamat :
……..……….………
SURVEI TARIF/SEWA KOMPUTER & AKSES INTERNET
Bulan :
______________
JENIS & AKSES
TIPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. SEWA KOMPUTER
PER JAM
02. SEWA PRINTER
LASER JET
PER JAM
03. AKSES INTERNET
PER JAM
Jakarta,………..
Pnama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Rental/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Rental/Usaha:
…..……….………….………
Alamat :
……..……….………
SURVEI HARGA/TARIF SEWA VCD/DVD
Bulan :
______________
JENIS FILM
TIPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. FILM INDONESIA /
Pnama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Rental/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Bimbingan Belajar:
…..……….…….………
Alamat :
……..………..
SURVEI HARGA/BIAYA BIMBINGAN BELAJAR
Bulan : __________________
JENIS BIMBINGAN
MEREK/TYPE
SATUAN
TARIP
(Rp)
Keterangan
01.
1.
PER BULAN
2.
PER BULAN
02.
1.
PER BULAN
2.
PER BULAN
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Bimbingan Belajar
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Resp./Toko/Usaha :
………
Alamat :
……….……….SURVEI HARGA BUKU BACAAN & PELAJARAN
Bulan :
___________________
JENIS BUKU
BACAAN/PELAJARAN
KUALITAS/
MEREK
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Toko/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Persh./Toko/Usaha:…….………
Alamat : ……..……….……….
SURVEI HARGA FOTO COPY & ALAT-ALAT TULIS
Bulan : ______________
JENIS FOTO COPY/
ALAT-ALAT TULIS
KUALITAS/
TIPE
SATUAN
HARGA
(Rp)
KETERANGAN
01. QUARTO
Nama Pemberi Data/Tanda tangan
/Cap Perush./Toko/Usaha
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Persh./Usaha :
………….………
Alamat
:
……..……….……….
SURVEI HARGA/BIAYA KURSUS/PRIVATE
Bulan : _________________
NAMA
Tanda tangan/Cap Perusahaan
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen
Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Sekolah
:……….………..
Alamat :
……..……….……….
SURVEI UANG SEKOLAH TK & KELOMPOK BERMAIN
Bulan : _________________
JENIS PEMBAYARAN TK/KELOMPOK SATUAN HARGA
( Rp.) KETERANGAN
01. IURAN BULANAN
TK. A SISWA/BULAN
TK. B SISWA/BULAN
KELOMPOK BERMAIN SISWA/BULAN
02. IURAN LAINNYA
Jakarta, ………..