Pencacahan daftar ini dilakukan tanggal 1 - 10 setiap bulan
1. Propinsi 1. Tarif Sewa
2. Kabupaten / Kota a. Tarif sewa bulan ini Rp
3. Kecamatan b. Tarif sewa sebulan yang lalu Rp
4. Desa / Kelurahan
5. RT / RW 2. Tarif Kontrak
6. Nomor Blok Sensus a. Kontrak yang berjalan sekarang berlaku sejak Bln Thn
7. Nama Kepala Rumahtangga b. Untuk masa kontrak selama Thn Bln
8. Alamat c. Tarif kontrak terakhir (per rincian 2.a) Rp
d. Rata-rata tarif kontrak sebulan Rp
9. Nomor Telepon / HP e. Rata-rata tarif kontrak per tahun periode sebelumnya Rp
1. Nama
2. NIP
3. Tanggal Pencacahan/Pengawasan 4. Tanda Tangan
STATISTIK HARGA KONSUMEN
REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK
II. KETERANGAN PENCACAHAN
Nomor Responden
HK - 4
SURVEI TARIF SEWA / KONTRAK RUMAH
Bulan Tahun
RAHASIA
PENGAWAS
PENCACAH
IV. CATATAN
III. KETERANGAN TARIF
I. PENGENALAN TEMPAT
1. Atap 1. Fasilitas Air : 1. Penggunaan Bangunan :
Beton, Genteng berglazur………..1 1 Tempat tinggal………..1
Genteng Biasa, Asbes, Seng, Sirap……….2 Pompa Listrik……….2 Campuran………2
Lainnya……….3 Pompa Tangan, Sumur………3
Lainnya………..4 2. Banyaknya kamar/ruang : 2. Dinding : Kamar tidur 1 2. Daya Listrik Terpasang 2 Ruangan lainnya 3 > 6600 Kwh……… 1
2200 - 6600 Kwh……….2 3. Kamar Mandi dan WC 3. Lantai : ≤ 1300 Kwh………3 Di dalam rumah………1
Marmer, Keramik……… 1 Di luar rumah………..2
Ubin/tegel, Ubin kayu……….2 3. Fasilitas Telepon : Semen, Papan………3 Ada ………1 4. Lokasi Bangunan/ Tempat Tinggal Lainnya………4 Tidak ada ………2 Di tepi jalan besar………1
Di tepi jalan kecil………..2
4. Luas Bangunan : 4. Fasilitas AC : Di tepi lorong/gang………..3
L > 250 M2………1 Ada ………..1
101 - 250 M2………. 2 Tidak ada ………..2
50 - 100 M2……… 3
L < 50 M2………. 4 C. RINGKASAN PERUBAHAN KOLOM [3] KE KOLOM [2] DAN KOLOM [6] KE KOLOM [5] BLOK V PADA KONDISI DAN FASILITAS BANGUNAN TEMPAT TINGGAL - Ada perubahan kondisi dan fasilitas bangunan tempat tinggal ………1 1. Nama : - Ada perubahan kondisi bangunan tempat tinggal ……….2
- Ada perubahan fasilitas bangunan tempat tinggal ………3 2. Alamat : - Tidak ada perubahan kondisi dan fasilitas bangunan tempat tinggal ……….4
[3]
[1] [2] [4] [5] [6] [3]
Tembok……….. Kayu / Papan………
VII. KETERANGAN RUMAHTANGGA YANG DIGANTI
Saat Pencacahan Bulan Yang Lalu Keterangan
Lainnya………..
Ledeng (PAM)………..
[1] [2]
V. KONDISI DAN FASILITAS BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
VI. KETERANGAN UMUM
Saat Pencacahan
Bulan Yang Lalu
Saat Pencacahan
Bulan Yang Lalu
A. Kondisi Bangunan Tempat Tinggal B. Fasilitas Bangunan Tempat
Tinggal
