Persyaratan bantuan dan laporan dana hibah

16  98  Download (1)

Teks penuh

(1)

KOP MGMP

..., ...

Februari 2013

Nomor :...

Kepada

Sifat : Biasa

Lamp. : 1 Berkas

Perihal : Permohonan pencairan

Dan Rincian Rencana penggunaan

Belanja Hibah/Bantuan Sosial

(berupa uang)

Menunjuk surat kami Perihal permohonan bantuan biaya

operasional untuk MGMP Bahasa Daerah, bersama ini kami

mengajukan permohonan pencairan belanja hibah uang/bantuan

sosial sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah) rincian

rencana penggunaan terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami

lampirkan persyaratan belanja hibah/bantuan sosial Tahun 2013.

Demikian permohonan, atas perkenan dan bantuan Bapak

diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Ketua MGMP Bahasa Daerah Kab/

Kot...

(2)

- Kepala Biro Keuangan Setda Prov.Jabar

- Kepala Disdik Prov.Jabar

{Cover Proposal Pencairan_

PROPOSAL PENCAIRAN BANTUAN DANA

UNTUK MGMP BAHASA SUNDA/CIREBON SMP/SMA

KABUPATEN /KOTA

MUSYAWARAH GURU MATA PELAJARAN BAHASA SUNDA/CIREBON

KABUPATEN/KOTA………

(3)

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Atas limpahan rahmat-Nya, proposal ini selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan.

Guru merupakan salah satu komponen yang mempunyai peran sangat penting karena itu, salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas guru adalah dengan mengembangkan wadah pembinaan profesionalisme guru yang bermutu, mandiri, dan berkelanjutan.

Proposal iini disusun sebagai pengajuan bantuan dana hibah sebagai stimulan dalam rangka pempelancar kegiatan operasional Musyawarah Guru Mata pelajaran (MGMP) Bahasa Sunda/Bahasa Cirebon di tingkat kabupaten//kota……….

Besar harapan kami, program ini dapat terlaksana sehingga MGMP di tingkat kabupaten dapat memperdayakan dirinya untuk meningkatkan profesionalisme guru. Semoga proposal ini dapat di jadikan bahan pertimbangan untuk pemberian stimulan Dana Bantuan Langsung.

Kabupaten/Kota,…………akhir Feb atau awal Maret 2013

(4)

URAIAN PROPOSAL BERISI :

1. Latar belakang

………..

2. Maksud dan Tujuan

……….

3. Ruang lingkup kegiatan

………..

4. Rencana Anggaran dan Biaya

………

5. Struktur Kepanitiaan

……….

6. Penutup

………..

Dalam penutup diakhiri dengan pencantuman berikut ini :

Kab/Kota…………,…..tgl…,bln…,th…….(titi mangsa

sama dengan surat permohonan pencairan)

Ketua MGMP Bahasa Sunda/Cirebon

Kabupaten/Kota………

NAMA Lengkap

TANPA

(5)

Proposal Pencairan Bantuan Dana untuk MGMP

Bahasa Daerah

Dilampiri :

1.Kwitansi rangkap 4 (1 lembar pakai materai di ttd

ketua MGMP)

2. SPTJB (Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Permohonan Belanja Hibah) rangkap 4.Pakai

materai 3 lembar.

3. NPHD : rangkap 4, 1 NPHD Materai di TTD Kadisdik

Prov. Jabar, 1 NPHD materai di TTD Ketua

MGMP.

4.Rekening Bank : Rangkap 4.

5. KTP : Rangkap 4

(6)

..

KWITANSI DIBUAT SEPERTI CONTOH DI

BAWAH INI :

KWITANSI

No.

Telah terima dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat

Uang Sejumlah Dua Puluh Lima Juta Rupiah

Untuk Pembayaran Belanja hibah operasional MGMP Bahasa Sunda/ Cirebon SMP/SMA Kab/Kot….

Tahun anggaran 2013

Kab.Kota …… 2013

Terbilang Rp.25.000.000

(7)

CONTOH NPHD

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DENGAN

MGMP BAHASA SUNDA SMP KABUPATEN SUKABUMI

TAHUN ANGGARAN 2013

Nomor :

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ..., tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Prof. Dr. H. Moh. Wahyudin, CPA NIP : 19570807 198601 1 001

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemerintah Provinsi Jawa Barat berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/kep.119-keu/2012 tentang Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah kepada Kepala Organisasi Perangkat Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Sopudin, M.Pd. No. KTP : 320.2291305700002

Jabatan : Ketua MGMP Bahasa Sunda Kab.Sukabumi

Alamat : sekretariat MPMG Bahasa daerah SMP Kabupaten Sukabumi , Goalpara KM 5 Kel.Limbangan-Sukaraja-Kab.Sukabumi.

Yang bertindak untuk dan atas nama MGMP Bahasa Daerah SMP Kabupaten Sukabumi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1). Pihak pertama memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima juta rupiah)

(2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA BERUPA UANG SEBESAR Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima juta rupiah).

(3). Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk operasional kegiatan MGMP Bahasa Sunda SMP Kab.Sukabumi sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/ Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini, meliputi :

(8)

2.

3.

1.1. Rapat Panitia : 1 X 9 orang x Rp. 25.000 1.2. ATK

PELAKSANAAN

2.1. Penggandaan materi MPMG 35set x Rp. 9000,-2.2. Konsumsi (makan) : 10 x 35 orang x Rp.12.3. Konsumsi (kudapan) : 10 x 35 orang x Rp. 7.500,-2.4. Honor Penyaji : 60 jam x Rp.

60.000,-2.5. Transport Pesrta 10 hari x 25 orang x RP.25.000,-2.6. Transport Panitia : 10 x 9 orang x Rp. 50.000,-2.7. Penggandaan silabus dan RPP : 35 set x Rp.

15.000,-Tahap Akhir

3.1. Rapat Panitia : 1 x 9 orang x Rp. 25.000,-3.2. Pembuatan Sertifikat : 34 orang x Rp. 5000,-3.3. Pembuatan /Pengiriman Laporan

Rp.

225.000,-(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk operasional kegiatan MGMP Bahasa Sunda SMP Kab.Sukabumi

Pasal 2

PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2013 dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri : a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;

b. Foto copy Rekening Bank;

c. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab; d. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;

e. Foto copy Kartu Tanda Pendudukm Ketua/pimpinan penerima hibah

(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan dari rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank Jabar Banten atas nama MGMP Bahasa Daerah SMP Kab.Sukabumi dengan Nomor Rekening .0025416473100

(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.

(5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Belanja Hibah (2) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa

sesuai dengan peraturan perundang-undangan

(3) Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat melalui Balai Pengembangan Bahasa Daerah dan Kesenian

(4) Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(9)

(2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah. Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah

Pasal 5 SANKSI

PIHAK KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6

LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

(2) Hal-hal lian yang belum tercantum dalam NPHD ini dapatdiatur lebih lanjut dalam addendum. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(10)

KOP MGMP

---SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk atas nama :

Alamat :

Nomor KTP :

Telepon/HP :

E-Mail :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterima.

2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

3. Bersedia diaudit secara indenpenden sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kab./Kota...,...2013 Penerima Belanja Hibah

Ketua MGMP Bahasa Sunda/Cirebon Kab./ Kota...

(11)

COVER LAPORAN

TA POKOK PENERIMA HIBAH

KATA PENGANTAR

DATA POKOK PENERIMA BANTUAN

Lambang Organisasi

Nama Organisasi

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN ANGGARAN 2013

UNTUK

BANTUAN HIBAH UANG MGMP BAHASA DAERAH

SE-JAWA BARAT

(12)

Jenis Bantuan :

Naskah Perjanjian Hibah :...(isi dengan

No.tgl.thn)

Judul Kegiatan

:...

Lokasi Kegiatan

:...

(Desa,Kelurahan,Kecamatab,Kab/Kota

Karakteristik Kegiatan : Pembangunan fisik, Pemeliharaan/

Renovasi, Pengembangan Bangunan Fisik, Pembelian Barang,

Pengadaan sarana dan Prasarana, Kegiatan Non Fisik, Peruntukan

Lainnya...(sebutkan) (diketik dan pilih salah satudari

jenis karakteristik)

Nama Organisasi :...

Alamat

:

-Jalan...

-Kelurahan...Kecamatan...

-Kabupaten/Kota...Provinsi Jawa Barat Kode

Pos...

Alamat Surat

:

Jalan/PO

BOX...Kode

Pos...

Telepon...Fax...E-mail...

Pengurus

:

Ketua...No.HP/

Tlp...

(13)

SISTEMATIKA PEMBUATAN LAPORAN

BANTUAN HIBAH UANG MGMP BAHASA DAERAH

SE-JAWA BARAT

I. LAPORAN KEGIATAN

DAFTAR ISI

- KATA PENGANTAR

(di uraikan max. 1 hal, pada

halaman bagian bawah sebelah kanan cantumkan

nama kota/kab, tgl,bln, thn, nama jabatan dan

nama lengkap.)

- Data Pokok Penerima Bantuan

I. Laporan Kegiatan

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

3. Ruang Lingkup Kegiatan

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

5. Daftar Personalia Pelaksana

6. Penutup

II. Laporan Keuangan

1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah

2. Realisasi Penggunaan

III.Lampiran

1. Dokumentasi Kegiatan

(14)

ISI LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang Kegiatan (

diuraikan latar belakang kegiatan

sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya).

2. Maksud dan Tujuan

(diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal

yangdiajukan sebelumnya)

3.

Ruang Lingkup Kegiatan

(diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang

diajukan sebelumnya)

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

(diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak

terbatas, perihal waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan,

jumlah dan asal peserta, hasil-hasil yang dicapai, dan lainnya

yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok

dengan semestinya).

5. Daftar Personalia Pelaksana

(uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat

keputusan, jabatan dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya

yang relevan).

6. Penutup

(uraikan kata penutup paling banyak 10 baris).

PENERIMA

BELANJA

(15)

(NAMA LENGKAP)

ISI LAPORAN KEUANGAN

II. LAPORAN KEUANGAN

1.

Realisasi Penerima Bantuan

Realisasi penerimaan Hibah Tahun...adalah sebesar

Rp...Dana bantuan tersebut diterima melalui

Rekening...Nomor...pada

Bank...

(sebutkan nama no.rekening dan banknya) pada tanggal...

(sebutkan tanggal,bulan,tahun).

2.

Realisasi Penerima dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan dana hibah Tahun...sebesar

Rp...dan

penggunaan

dananya

sebesar

Rp...sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp...

Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun...adalah

sebagai berikut :

No.

Uraian

Penggunaan

Anggaran Sesuai

Rencana

Penggunaan

Belanja

Realisa

si

Realisasi

% *)

1

2

3

4

5=4/3*10

0

1)...

2)...

3)...

(16)

KETUA PENERIMA BELANJA HIBAH

BENDAHARA

PENERIMA

BELANJA HIBAH

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...