LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN SNNT (STRUMA
NODOSA NON TOKSIK)
DISUSUN OLEH : RENY TJAHJA HIDAYATI
P. 17420113025
PRODI DIII KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN SNNT DI RUANG RAJAWALI 2A RSUP Dr.KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 02 Desember 2014 jam 11.15 WIB
Ruang : Rajawali 2A
Tanggal Pengkajian : 08 Desember 2014 jam 13.00 WIB Tekhnik pengambilan data :Auto Anamnesa, Allo Anamnesa
BIODATA Biodata Pasien
Nama Pasien : Ny. Y
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Ungaran, Jawa Tengah
No RM : C505112
Diagnosa Medis : SNNT
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ungaran, Jawa Tengah
KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan terdapat benjolan pada lehernya
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
± 6 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di Rs Ungaran selama 3 hari, dengan diagnose SNNT. Pasien mengatakan dirawat di Rs Ungaran hanya untuk pengambilan sampel PA, karena di Rs Kota Semarang fasilitasnya kurang lengkap, pasien dirujuk ke Rsup Dr. Kariadi Semarang, serta ± 2 minggu yang lalu pasien pernah juga dirawat di poli bedah untuk diperiksa labnya untuk memastikan penyakit yang dideritanya, pada akhirnya pasien dirawat di 2A ( Bedah Wanita & Anak ) untuk menjalani pengobatan selanjutnya.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
± 3 tahun yang lalu pasien merasa ada benjolan kecil di lutut kaki kirinya sebesar telur ayam, namun lama – kelamaan benjolan tersebut semakin membesar. ± 2 ½ tahun yang lalu pasien pernah berobat ke dokter dengan penyakit yang sama, namun tidak ada hasilnya, sehingga pasien disarankan oleh dokternya untuk berobat di rumah sakit untuk menjalani pengobatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. Juga tidak ada riwayat penyakit DM, jantung, maupun hipertensi.
POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Klien mengatakan selama ini jika sakit selalu pergi ke puskesmas terdekat dan sering mengkonsumsi obat yang dijual bebas di pasaran jika sakit. Pasien yakin dapat sembuh dari penyakitnya.
Selama dirawat di rumah penyakitnyakit klien pun sangat kooperatif di setiap tindakan keperawatan yang diberikan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
putih (±1500cc) setiap harinya diikuti minum teh dan atau sirup. Klien jarang mengkonsumsi buah.
Selama sakitklien mendapatkan makanan dari rumah sakit dan tetap makan 3 kali sehari tetapi hanya 3-4sendok setiap makannya. Klien mengkonsumsi air 5 gelas (±1500cc)/hari.
a. Antropometri : Usia 53 tahun BB: 45 kg TB: 154 cm IMT:18,97 (normal) b. Biochemical : Hb 14,2
c. Clinical Sign : rambut tidak rontok, mukosa bibir lembab d. Dietary :Diit biasa 1700kalori dengan ekstra buah 3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien BAK 6 kali/hari (±900cc) berwarna kuning dan bau khas amoniak. Klien BAB 1 kali/hari berwarna kuning kecokelatan dengan konsistensi padat. Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Selama sakit klien BAK 7kali/hari (±1200cc) berwarna kuning dan bau khas amoniak. Klien tidak dipasang cateter. Klien BAB 1 kali/2 hari berwarna kuning dengan konsistensi lunak.
4. Pola Latihan dan Aktifitas
Sebelum sakit klien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan dapat melakukan aktifitas harian (mandi,makan,minum, toileting, dan berpakaina) secara mandiri. Selama sakit klien dibantu sebagian oleh keluarga untuk pemenuhan kebutuhannya . Klien mampu duduk sendiri, makan, minum dan berpakaian sendiri sedangkan untuk mandi dan toileting klien perlu dibantu.
5. Pola Kognitif danPerseptual
Klien tidak ada masalah dalam komunikasi, lancar dalam komunikasi, dan tidak mengalami disorientasi. Klien dapat membaca pada jarak kurang dari 30cm. Klien masih mampu mengingat dengan baik dibuktikan dengan dengan kemampuan klien bercerita dan memberikan penjelasan secara detail.
6. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit klien tidur selama 7 jam dari pukul 22.00 hingga 05.00 WIB. Sesekali klien bangun di malam hari untuk berkemih. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
7. Pola Konsep Diri
Body Image : klien menerima segala kekurangan yang ada padanya Identitas Diri : klien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga Diri : klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan perawat dengan baik Peran Diri : klien seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak
Identitas Diri : klien percaya kondisinya akan semakin membaik 8. Pola Pemenuhan Rasa Aman dan Nyaman
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.
9. Pola Reproduksi Seksual
Klien adalah seorang wanita berusia 53 tahun dan masih menstruasi, klien tidak menggunakan alat kontrasepsi. Klie memiliki 2 orang anak.
10. Pola Pertahanan Diri
Jika ada masalah klien akan bercerita kepada keluarga terdekat dan bermusyawarah untuk menyelesaikannya bersama-sama.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien beragama Islam, dan taat beribadah. Sebelum sakit klien sholat dengan cara berdiri dan selama sakit klien sholat dengan cara duduk.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : E4V6M5 (composmentis)
Orientasi : Klien dapat berorientasi dengan baik terhadap orang, waktu, dan tempat
TTV :
Tekanan Darah =120/70mmHg Suhu =370C
RR = 19 kali/menit (regular, kembang kempis dada berirama teratur, tidak ada alat bantu pernafasan)
Nadi=96kali/menit
2. Kepala a. Kepala
b. Rambut
Inspeksi : Rambut hitam beruban, lurus, tidak berbau, tidak rontok, tidak ada lesi pada kulit kepala
c. Mata
Inspeksi : simetris, tidak ada edema, warna pupil hitam, reflek cahaya (+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ada lingkaran hitam pada kelopak mata d. Hidung
Inspeksi :bersih, tidak ada polip, simetri, tidak ada pernapasan cuping hidung e. Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, ada penumpukan serumen kering, tidak ada lesi, tidak ada inflamasi, mastoid tidak nyeri
f. Mukosa
Inspeksi : mukosa lembab, gigi dan gusi (tidak ada karies, putih, tidak ada inflamasi), lidah tidak ada stomatitis dan dapat bergerak bebas.
3. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada lekukan dan massa, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran nodus limfe pada leher
Palpasi : Ada pembesaran kelenjar tiroid, ada pembesaran limfe, tidak ada deviasi trachea, tidak nampak penggunaan otot bantu nafas
4. Ekstremitas Kekuatan otot :
Ekstremitas kanan atas : 5
Ekstremitas kanan bawah : 5
Ekstremitas kiri atas : 5
Ekstremitas kiri bawah : 5
Pada ekstremitas kanan atas terpasang infuse RL 20tpm Inspeksi : tidak ada luka maupun oedema
Palpasi : Nadi irama teratur (96kali/menit) denyut nadi penuh dan mudah di palpasi 5. Thorax
6. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, umbilicus datar, tidak keluar cairan, gerakan permukaan abdomen simetris (pada saat bernafas)
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan, bunyi pekak, batas diantara celah intercosta ke 6-8
7. Kulit dan kuku
Inspeksi : permukaan kuku halus, warna agak pucat, jaringan kulit utuh, kulit berwarna sawo matang
Palpasi : kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup (kembali setelah 3 detik), capillary refil kembali setelah 2 detik
DATA PSIKOLOGI 1. Status Emosi
Klien memiliki sifat terbuka dan kooperatif dan menyampaikan masalah yang dialami 2. Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi secara verbal, klien mengatakan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pengkaji. Kadang klien mengulangi penjelasannya kembali.
3. Interaksi Sosial
Interaksi klien dengan keluarga dan perawat baik, hal ini menunjukkan klien mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Klien jarang berkomunikasidengan pasien lain karena berada di ruang isolasi.
4. Orientasi
DATA PENUNJANG 1. Laboraturium
Tanggal : 04 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HEMAROLOGI
Hemoglobin 14 g/dL 12,00-15,00 Hematokrit 41,2 % 35-47 Eritrosit 4,64 10^6/uL 4,4-5,9 MCH 30,6 pg 27,00-56,00 MCV 88,7 fL 76-96 MCHC 34,6 g/dL 20,00-36,00 Leukosit 6,71 10^3/uL 3,6-11 Trombosit 285 10^3/uL 150-400
DAFTAR MASALAH N
o
Tanggal/ Jam
Data Fokus Masalah
Keperawata n
Tanggal Teratasi
TT D
1 08/12/2014 16.00
DS : klien mengatakan merasa tercekik saat menelan, kesulitan menelan, DO : klien tersedak saat menelan, cegukan
Gangguan menelan
2 08/12/2014 16.00
DS : klien mengatakan resah dan gelisah, merasa khawatir DO : wajah tegang,
peningkatan tekanan darah, sulit berkonsentrasi
RENCANA KEPERAWATAN NO TANGGAL
/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI TTD
1 08/12/2014 16.15
Gangguan menelan b.d penyakit SNNT
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam proses menelan dari mulut-lambung aman dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi aspirasi - Makan tidak
tersedak - Klien dapat
menelan tanpa gangguan - Pantau adanya
tanda dan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam cemas terkontrol dengan
kriteria hasil : - Klien dpat
tidur dengan nyenyak dan merasa rileks - Klien
mampu
- Identifikasi faktor klien untuk mengungkapk an perasaan yang dialami - Beri support
berkonsentr asi selama berinteraksi - Klien
IMPLEMENTASI Tanggal/jam Kode Dx.
Keperawata n
Tindakan keperawatan respon TTD
08/12/2014
- Mengkaji tingkat kesadaran relek batuk, muntah dan menelan - Mengkaji adanya tanda
dan gejala aspirasi
- Mengatur posisi ½ duduk saat makan - Menghindari
pemakainan sedotan minuman
- Reflek
muntah, batuk klien baik, saat menelan sakit - Tidak terjadi aspirasi saat klien menelan - Klien merasa nyaman saat makan dalam posisi ½ duduk
08/12/2014
- Mengidentifikasi tingkat dan faktor penyebab kecemasan - Membina hubungan
saling percaya
- Membantu dan mendampingi klien untuk mengungkapkan masalah yang dialami - Memberikan support
untuk klien
- Klien kapan opersi
- Klien percaya dengan perawat dan dokter
CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL/
JAM
KODE Dx KEPERAWAT AN
SUBYEKTIF, OBYEKTIF, ASSESMENT, PLANNING (SOAP)
TTD
10
DESEMBER
2014 1
S : klien mengatakan makan tidak tersedak dan tidak muntah
O : klien tidak muntah dan tersedak A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi 10
DESEMBER 2014
2
S : klien mengatakan dapat tidur nyenyak dan rileks
