LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
B. PENYEBAB 1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight Anemia
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit 3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit 6. Edema
7. Edema
Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:
Item Skore
Kondisi fisik umum Baik
Lumayan Buruk
Sangat buruk Kesadaran
Composmetis Apatis
Konfus/ soporis Stupor/coma Aktivitas
Ambulan
Ambulan dengan bantuan Hanya bisa duduk
Tiduran Mobilitas
Bergerak bebas
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa bergerak Inkontinensia
Tidak
Kadang-kadang
Sering inkontinensia urine
Sering inkontinensia alvi dan urine 2 1
4 3 2 1
Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14
D. LOKASI ULKUS 1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit. 6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.
1. Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari. 3. Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium IV
Faktor tekanan, toleransi jaringan,
durasi & besar tekanan
Hambatan mobilitas fsik Keterbatasan
gerak
Iskemik jaringan & infeksi
Perubahan temperatur kulit Tidak mendapat
suplai nutrisi & leukosit yang cukup
hipoksia
Kematian jaringan
Dekubitus Resiko infeksi Aliran darah menurun/
menghilang Tekanan eksternal >
tekanan dasar
Lap. Kulit hilang secara lengkap, meluas & luka
dalam
Inkontinensia urinarius fungsional Hilang sebagian
lapisan kulit kerusakan
integritas kulit
Ketidakseimbanga n nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh Gangguan citra
tubuh
Penurunan peristaltik usus
Anoreksia
Tingkat kesakitan tinggi
Gangguan rasa nyaman Kerusakan
integritas jaringan Nyeri akut
H. PENATALAKSANAAN 1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas. 3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP. 4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus 5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
I. PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian
1) Identitas 2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang 4) Riwayat keperawatan dahulu 5) Riwayat kesehatan keluarga 6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot. d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah. e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus) c. Kerusakan integritas kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus) g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak
nyaman terhadap luka dekubitus)
i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur panggul atau konstipasi
3. Perencanaan (NCP) No Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama .... x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil: inflamasi pada rongga mulut Bising usus
dalam batas normal 5- 35 x/mnt
Berat badan meningkat
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Informasikan
kepada keluarga faktor yang dapat
menimbulkan mual dan muntah 3. Ajarkan pada
Program therapi, diet, dapat menurunkan nafsu makan
Pemenuhan nutrisi TKTP
Pemeriksaan menilai hasil laborat dalam nilai
perubahan pigmentasi 6. Monitor
kekeringan, rambut kusam dan mudah patah 7. Monitor pucat,
kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva 8. Bantu klien
dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian makanan 9. Ciptakan
lingkungan yang nyaman saat makan
Menilai nutrisi dari kekuatan akar rambut
Konjungtiva berwarna pink
Keluarga dapat mendorong klien untuk makan
Lingkungan dapat mempengaruhi nafsu makan klien
2 Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
Setelah dilakukan tindakkan asuhan keperawatan tanda-tanda dan gejala infeksi Klienmampu
medeskripsikan proses penularan
1. kaji faktor yang meningkatkan resiko infeksi: lanjut usia, respon imune
rendah dan
malnutrisi
2. cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
individu terhadap infeksi
Meminimalkan penyebaran bakteri dari tangan
penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaann ya
klien mempunyai kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi prilaku hidup sehat
klien & keluarga cara menjaga personal hygine untuk
melindungi
tubuh dari
infeksi : cara mencuci tangan yang benar 4. jelaskan kepada
klien dan
keluarga tanda & gejala infeksi
5. kolaborasi
dengan ahli gizi : asupan nutrisi TKTP
6. pantau tanda & gejala infeksi: peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan
teknik aseptik pada klien yang panas atau demam, kulit kemerahan, muncul pus
Menjaga tubuh klien dari paparan bakteri
pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan
penggunaan APD pada klien 9. Kolaborasi
dengan tim
medis untuk pemberian terapi sesuai indikasi, dan pemeriksaan laboratorium
pembawa bakteri dan
mikroorganisme lain
Pemberian
antibiotik untuk mempertahankan daya tahan tubuh
3 Kerusakan integritas kulit
Setelah dilakukan tindakkan asuhan keperwatan
selama ....x24 jam integritas kulit baik denga kriteria hasil:
Integritas kulit dan membran mukosa baik: kulit utuh dan berfungsi dengan baik
Regenerasi sel dan jaringan membaik
Hipersensitif respon immune terkendali
Perfusi jaringan baik
keluarga bahaya pemakaian alat
yang dapat adekuat sesuai kondisi
4. Lakukan
perawatan luka sesuai kondisi
Dapat
membedakan janis perawatan
cairang kurang lebih minimal 1500 cc/hari
Perawatan luka untuk mencegah
infeksi dan
dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
5. Moilisasi/ ubah posisi tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal
6. Jaga kebersihan kulit dan alat tenun kilen agar tetap bersih,
kering dan
terhindar dari lipatan/kerutan
tenmpat untuk regenerasi sel
Mencegah terjadi ulkus pada bagian yang tertekan
Lipatan yang ada pada tubuh dapat menyebabkan lekukan hingga beresiko
menyebabkan luka 4 Kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya
sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selam .... x 24 jam integritas jaringan membaik dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi Ketebalan dan
tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang 5. Mandikan pasien
dengan air
Pakaian yang longgar tidak dapat menghambat
Kemerahan tanda
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
hangat dan sabun
6. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan
nekrotik, tanda infeksi lokal 7. Ajarkan keluarga
tentang luka dan perawatan luka 8. Kolaborasi ahli
gizi pemberian diet TKTP
9. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
kotoran dengan bersih
Dapat mengetahui tinggkatan luka
Melatih keluarga perawatan secara mandiri
5 Nyeri akut
berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam nyeri berkurang sampai menghilang dengan kriteria hasil:
Mampu
1. Kaji nyeri secara komperhensif: lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas, faktor pencetus
2. Monitor skala nyeri dan reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik
Mengetahui jenis nyeri secara komperhensif
Menentukan tingkat skala nyeri ringan/
teknik
mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Tidak
menunjukkan respon nono verbal adanya nyeri
Tanda vital dalam rentang yang diharapkan
komunikasi teraputik untuk mengetahui pengalaman nyeri
4. Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamana n: suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan 5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis : relaksasi, distraksi, terapi musik, masase 6. Informasikan
kepada klien tentang prosedur
yang dapat sebelumnya dan cara mengatasi
Membuat suasana
rileks pada
lingkungan
Menstimulasi pemngeluaran hormon oksitoksin
Dapat mencegah penyebab nyeri pada klien
menghilngkan nyeri
6 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
Setelah dilakukan tindakkan asuhan keperawatan selam .... x 24 jam klien mampu memandang positif terhadap citra tubuh dengan kriteria hasil:
Body image
positif
Mendiskribsikan secara fakrual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
1. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
3. Jelaskan tentang perngobatan, 5. Fasilitasi kontak
dengan individu
lain dalam
kelompok kecil
Menilai pasien tentang tubuhnya
Menilai seberapa sering klien menilai negatif
Menciptakkan harapan kepada klien
Dapat mengurangi kecemasan dan ketakutan
Dapat mengutaran perasaan kepada orang lain dan terkait penyakit (tidak nyaman terhadap luka dekubitus)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam hubungan saling percaya
mengontrol kecemasan Mengontrol nyeri Kualitas tidur dan istirahat adekuat terhadap situasi stres
4. Identifikasi tingkat kecemasan 5. Bantu klien
untuk
Menilai dari sudut pandang pasien
Menilai kecemasan pasien
Ungkapan klien dapat mengurangi kecemasan
Teknik relaksasi dapat
mengeluarkan hormon oksitoksin
Menjaga klien tetap tenang agar tidak
mempengaruhi tekanan darah
8 Hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka dikubitus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam mobilitas fisik tidak terhambat dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mampu mandiri total
1. Monitor vital sign sebelum/ sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Ajarkan teknik ambulasi & berpindah yang aman kepada
klien dan
Menilai
kemampuan klien dalam latihan
Membutuhkan bantuan orang laon klien seperti kruk, kursi
roda, dan
walker
4. Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
Membantu klien unutk memenuhi adl secara mandiri atau memandirikan pasien
Latihan untuk menguatkan
anggota tubuh pasien
9 Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur panggul atau konstipasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam eliminasi klien dalam batas normal dengan
eliminasi secara mandiri
Mengosingkan kandung kemih secara tuntas Mengkonsumsi
cairan dalam jumlah adekuat Tidak terjadi
hematuri, dan partikel pada urin Tidak ada rasa
1. Monitor
eliminasi urin, frekuensi,
konsistensi, bau, volume dan untuk mencatat haluaran dan (produksi urin, pola
perkemihan, masalah
Menilai kualitas berkemih klien dalam sehari
Urine dapat keluar dengan tuntas
Memonitor berapa banyak urin yang keluar dalam sehari
sakit pada saat berkemih
berkemih) 5. Anjurkan pasien
untuk minum minimum 1500 cc/hari
Pemenuhan cairan dalam sehari disesuaikan
dengan jenis aktivitas, berat
badan dan
penyakit pasien. Umumnya rata-rata setiap orang minimum 1500cc/ hari
4. Evaluasi Keperawatan
a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri
J. REFERENSI
Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.
