Asuhan Keperawatan ALL

A.

A. Pengkajian

Pengkajian Keperawatan

Keperawatan

1

1..  Biodata

  Biodata

a.

a. Identitas klien

Identitas klien

 Nama

 Nama

: An. D

: An. D

Umur

Umur

: 5

:

5 Tahun

Tahun

Jenis

Jenis Kelamin

Kelamin

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

Suku/bangsa

Suku/bangsa

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

Agama

Agama

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

Pendidikan

Pendidikan

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

Pekerjaan

Pekerjaan

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

Tanggal

Tanggal masuk

masuk

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

Tanggal

Tanggal pengkajian

pengkajian

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

 Nomor register

 Nomor register

: Tidak terkaji

: Tidak terkaji

Diagnostis

Diagnostis medis

medis

:

: Acute

Acute Limfoblastik

Limfoblastik Leukimia

Leukimia L2

L2

Alamat

Alamat

:

: Tidak

Tidak terkaji

terkaji

2.

7. Riwayat Nutrisi

Tidak terkaji

8. Riwayat Psikososial

Tidak terkaji

9. Riwayat Hospitalisasi

Tidak terkaji

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Klien sering memegang perut karena sakit.

 b. Tanda-Tanda Vital

T

: 39

o

C

RR

: 32x/menit

HR

: 115x/menit

c. Pengkajian pola fungsi kesehatan anak

1) Pola Nutrisi atau Metabolik

Tidak terkaji

5) Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a) Kepala

Tidak terkaji

 b) Mata

Tidak terkaji

c) Hidung

Tidak terkaji

d) Mulut

Tidak terkaji

e) Telinga

Tidak terkaji

f) Leher

Tidak terkaji

g) Dada

Tidak terkaji

Tidak terkaji

g) Spiritual

Tidak terkaji

h) Terapi lain selama medis

Tidak terkaji

11. Pemeriksaan Penunjang

a.

Pemeriksaan Laboratorium

1) Hb 7,8 g/dl

Terjadi penurunan nilai Hb. Normalnya 10-16 g/dl.

2) Leukosit 62.000 mm

3

Terjadi peningkatan nilai leukosit. Normalnya 9.000-12.000 mm

3

3)

_{Eritrosit 2,32}

Terjadi penurunan nilai eritrosit. Normalnya 3,6-4,8 sel/mm

3

4) Trombosit 36.000 mm

3

Terjadi penurunan nilai trombosit. Normalnya 150.000-450.000 sel/mm

3

5) Hematokrit 22%

ANALISA DATA

 No

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1.

DS :

-

Klien

mengatakan

sering

merasa

demam

DO :

-

Suhu klien 39

o

C

-

RR 32x/menit

Penyakit

Hipertermi b.d penyakit t.d

Klien mengatakan sering

merasa demam, suhu klien

39

o

C, dan RR 32x/menit.

2.

DS :

-

Klien susah makan

DO :

-

RR 32x/menit

-

Klien

sering

memegang

perut

Fisiologis penyakit

Nyeri akut b.d fisiologis

 penyakit t.d klien susah

makan, RR 32x/menit, dan

klien sering memegang

 perut karena sakit.

karena sakit.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d penyakit t.d Klien mengatakan sering merasa demam, suhu klien 39

o

C, dan RR 32x/menit.

2.  Nyeri akut b.d fisiologis penyakit t.d klien susah makan, RR 32x/menit, dan klien

sering memegang perut karena sakit.

3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan t.d Klien mengeluh sering merasa lemas dan cepat

cape, dan RR 32x/menit.

4. Resiko infeksi b.d menurunnya sistem imun t.d Hb 7,8 g/dl, dan leukosit 62.000

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan proliferative

gatrointestinal t.d klien susah makan, dan sering memegang perut karena sakit.

 NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional 1. Hipertermi b.d  penyakit t.d Klien mengatakan sering merasa demam, suhu klien 39o C, dan RR 32x/menit. Tujuan : Setelah dibeikan tindakan asuhan keperawatan, diharapkan masalah hipertermi teratasi. Kriteria Hasil : 1. Menunjukkan  penurunan suhu tubuh 2. Akral pasien teraba hangat 3. Pasien tampak tidak lemas 4. Mukosa bibir lembab

1. Observasi keadaan umum  pasien

2. Observasi TTV

3. Anjurkan pasien untuk  banyak minum

4. Anjurkan pasien untuk  banyak istirahat

5. Anjukan pasien untuk memakai pakaian tipis 6. Berikan kompres hangat di

 beberapa bagian tubuh 7. Beri health education ke

 pasien dan keluarga mengenai pengertian,  penanganan, dan terapi yang diberikan tentang  penyakitnya

8. Kolaborasi atau delegatif

1. Untuk mengetahui  perkembangan keadaan

umum dari pasien

2. Untuk mengetahui perubahan TTV pasien

3. Mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas 4. Meminimalisir produksi

 panas yang di produksi oleh tubuh

5. Mebantu mempermudah dalam penguapan panas 6. Mempercepat dalam

 penurunan produksi panas 7. Meningkatkan pengetahuan

dan pemahaman dari pasien dan keluarga

dalam pemberian obat sesuai indikasi(contoh:  paracetamol)  panas 2 Nyeri akut b.d fisiologis penyakit t.d klien susah makan, RR 32x/menit, dan klien sering memegang perut karena sakit Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri yang di rasakan klien bekurang Kriteria Hasil : 1. Klien melaporkan nyeri  berkurang 2. Klien tidak tampak mengeluh dan menangis 3. Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan

1. Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5 2. Jika mungkin, gunakan

 prosedur-prosedur (misal  pemantauan suhu non

invasif, alat akses vena 3. Evaluasi efektifitas

 penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasi

4. Lakukan teknik  pengurangan nyeri

5. Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur

1. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan 2. Untuk meminimalkan rasa tidak

aman

3. Untuk menentukan kebutuhan  perubahan dosis. Waktu  pemberian atau obat

4. Sebagai analgetik tambahan 5. Untuk mencegah kambuhnya

nyeri 4. Klien tidak gelisah 3 Intoleransi aktifitas  b.d kelemahan t.d Klien mengeluh sering merasa lemas dan cepat cape, dan RR 32x/menit. Tujuan : 1. Energy conservation 2. Activity tolerance Kriteria Hasil : 1. TTV normal 2. Energi  psikomotor 3. Level kelemahan  berkurang

1. Evaluasi laporan kelemahan,  perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari

2. Berikan lingkungan tenang dan  perlu istirahat tanpa gangguan 3. Kaji kemampuan untuk

 berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutühkan

1. Menentukan derajat dan efek ketidakmampuan

2. Menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau  penyambungan jaringan

3. Mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu  pemilihan intervensi 4 Resiko infeksi b.d menurunnya sistem imun t.d Hb 7,8 g/dl, dan leukosit 62.000 Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan  pasien dapat terhindar

1. Pantau suhu dengan teliti 2. Ternpatkan anak dalam

ruangan khusus

3. Anjurkan semua pengunjung dan staf rumah sakit untuk

1. Untuk mendeteksi kemungkinan infeksi

2. Untuk meminimalkan terpaparnya anak dan sumber infeksi

dari resiko infeksi Kriteria Hasil : 1. Integritas kulit klien normal 2. Temperature kulit klien normal

3. Tidak adanya lesi  pada kulit 4. Tidak ada tanda

 – 

 tanda infeksi

menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik

4. Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasive

5. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat tempat munculnya infeksi seperti tempat  penusukan jarum, ulserasi

mukosa, dan masalah gigi 6. Inspeksi membran mukosa

mulut. Bersihkan mulut dengan  baik

7. Berikan periode istirahat tanpa gangguan

8. Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia

9. Berikan antibiotik sesuai ketentuan

3. Untuk meminimalkan pajanan  pada organism infektif

4. Untuk mencegah kontaminasi silang atau menurunkan resiko infeksi

5. Untuk intervensi dini penanganan infeksi

6. Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organism

7. Menambah energi untuk  penyembuhan dan regenerasi

seluler

8. Untuk mendukung pertahanan alami tubuh

9. Diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b.d perubahan  proliferative

gatrointestinal t.d klien susah makan, dan sering memegang perut karena sakit. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5×24 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan pasien tercukupi Kriteria hasil : 1. Intake nutrisi tercukupi. 2. Asupan makanan dan cairan tercukupi 3. Pasien mengalami  peningkatan  berat badan

4. Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan 5. Izinkan anak memakan semua

makanan yang dapat ditoleransi, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat

6. Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk atau suplemen yang dijual bebas

7. Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan

8. Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering

9. Dorong pasien untuk makan

1. Jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung dan mual dan muntah serta kemoterapi

2. Untuk mempertahankan nutrisi yang optimal

3. Untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi

4. Untuk mendorong agar anak mau makan

5. Karna jumlah yang kecil  biasanya ditoleransi dengan baik 6. Kebutuhan jaringan metabolik

ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan  peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat

diet tinggi kalori kaya nutrient 10. Timbang BB, ukur TB dan

ketebalan lipatan kulit trisep

7. Membantu dalam

mengidentifikasi malnutrisi  protein kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antropometri kurang

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dan perencanaan keperawatan yang telah dibuat untuk rnencapai hasil yang efektif. Dalam pelaksanaan implementasi keperawatan, penguasaan keterampilan dan pengetahuan hams dimiliki oleh setiap perawat sehingga pelayanan yang diberikan baik mutunya. Dengan demikian tujuan dan rencana yang telah ditentukan dapat tercapai

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Menurut 1) Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

2) Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan, adanya laporan peningkatan toleransi aktifitas. 3) Anak tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan.

5) Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak nyaman 6) Masukan nutrisi adekuat

7) Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau menunj ukkan bukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan  perasaan tidak nyaman.

8) Kulit tetap bersih dan utuh

9) Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan rambut, anak membantu menentukan metode untuk mengurangi efek kerontokan rambut dan menerapkan metode mi dan anak tampak bersih, rapi, dan berpakaian menarik.

10) Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur, keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit anak dan tindakannya. Keluarga mengekspresikan perasaan serta kekhawatirannya dan meluangkan waktu bersama anak.