2. SMP Negeri 1 Padangsidimpuan 3. SMA Negeri 2 Padangsidimpuan Riwayat Pelatihan : 1. Manajemen Mahasiswa Baru 2011 2. Temu Ilmiah Nasional 2013 Riwayat Organisasi: 1. Pengurus OSIS bidang pendidikan SMA Negeri 2 Padangsidimpuan 2010-2011 2. Personalia S

(1)

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Fatmadina Burhan

Tempat/Tanggal lahir : Bukittinggi/ 11 Februari 1993

Agama

: Islam

Alamat

: jl. Karya Bakti, Komplek Bakti Indah Residence, No. 1

Medan

Nama Orangtua

Ayah

: Burhanuddin, SH.

Ibu

: Dra. Emmafatri, SH., MH.

Riwayat Pendidikan

:

1. Sekolah Dasar Negeri 200117 Padangsidimpuan

2. SMP Negeri 1 Padangsidimpuan

3. SMA Negeri 2 Padangsidimpuan

Riwayat Pelatihan :

1. Manajemen Mahasiswa Baru 2011

2. Temu Ilmiah Nasional 2013

Riwayat Organisasi:

1. Pengurus OSIS bidang pendidikan SMA Negeri 2

Padangsidimpuan 2010-2011

(2)

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN

Bapak / Ibu yang saya hormati,

Perkenalkan nama saya Fatmadina Burhan, saya adalah mahasiswa Fakultas

Kedokteran USU Semester VII dengan Nomor Induk Mahasiswa 110100197 yang

saat ini sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan tugas Karya Tulis

Ilmiah sebagai kewajiban saya dengan judul “

Penilaian Pasien terhadap

Profesionalisme Dokter di Unit Rawat Jalan RSUP Haji Adam Malik

Medan”.

Pada kesempatan ini saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak / Ibu untuk

dapat berpartisipasi dalam penelitian saya ini dimana kepada Bapak / Ibu saya

mohon bersedia untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya berikan.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penilaian terhadap profesionalisme

dokter di Unit Rawat Jalan RSUP Haji Adam Malikdimana kesediaan Bapak / Ibu

bersifat sukarela tanpa ada paksaan dan Bapak/Ibu data mengundurkan diri

sewaktu-waktu. Seluruh informasi pribadi maupun data-data yang Bapak / Ibu

berikan akan menjadi rahasia yang menjadi tanggung jawab saya dan hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian ini saja tanpa mempengaruhi proses

perobatan Bapak / Ibu.

Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya Bapak / Ibu

bersedia memenui permohonan saya ini.

Untuk informasi dan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya melalui

081375307321.

Hormat saya,

Peneliti

(3)

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN

Setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari Fatmadina Burhan mahasiswa

Fakultas Kedokteran USU dengan NIM 110100197 tentang tujuan, manfaat, cara

kerja penelitian yang berjudul “

Penilaian Pasien terhadap Profesionalisme

Dokter di Unit Rawat Jalan RSUP Haji Adam Malik Medan”,

maka saya

yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

:………

Umur

:………

Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan

Pasien di

:………..

Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian

dimaksud secara sukarela tanpa ada paksaan dari dan oleh pihak manapun.

Medan,………

Yang membuat pernyataan

(4)

Lampiran 4

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No.

FAKULTAS KEDOKTERAN

KUESIONER PENELITIAN

DATA PASIEN

1. Sedangberobat di Poliklinik : ………

2. Umur

: ……… tahun

3. JenisKelamin :

Laki-laki

Perempuan

4. PendidikanTerakhir :

Tidaksekolah/tidak lulus SD

Tamat SMA atausederajat

Tamat SD atausederajat

Perguruantinggi

Tamat SMP atausederajat

5. Pekerjaan:

PNS/ABRI

Tidak bekerja

PegawaiSwasta/BUMN

Mahasiswa

Wiraswasta/Pedagang

Pensiunan

Lainnya(……….)

6. JumlahKunjungan:

(5)

Pertanyaan untuk Penilaian Pasien terhadap Profesionalisme Dokter

Di Unit Rawat Jalan RSUP Haji Adam Malik Medan

1

2

3

4

5 Kurang

Cukup

Baik

Sangat baik

Unggul

11.

Memberitahukan Anda semua tentang penyakit Anda; jujur dan berterus

terang; tidak menyembunyikan hal yang seharusnya anda ketahui.

Dokter

1

2

3

4

5

12.

Memberi salam dengan hangat; menyapa dengan nama yang baik; ramah,

tidak kasar.

1

2

3

4

5

13.

Memperlakukan Anda sebagai orang dengan tingkat yang sama; tidak

merendahkan Anda

1

2

3

4

5

14.

Mempersilakan Anda menceritakan keluhan; mendengarkan dengan hati-hati;

bertanya dengan bijaksanan; tidak menghentikan Anda di tengah pembicaraan.

1

2

3

4

5

15.

Menunjukkan ketertarikan kepada Anda; tidak menunjukkan kebosanan atau

tidak mengabaikan apa yang Anda katakan.

1

2

3

4

5

16.

Memberitahukan apa yang akan dokter lakukan sebelum pemeriksaan fisik

serta memberitahukan alasannya; memberitahukan Anda apa yang ditemukan.

1

2

3

4

5

17.

Mendiskusikan pilihan terapi dengan Anda; menanyakan pendapat Anda;

memberikan pilihan dan memberi bantuan dalam memutuskan; menanyakan

pendapat Anda sebelum memberitahu apa yang harus dilakukan.

1

2

3

4

5

18.

Mendorong Anda untuk bertanya; menjawab dengan jelas; tidak menghindari

pertanyaan anda.

(6)

19.

Menjelaskan apa yang Anda harus ketahui tentang masalah Anda, bagaimana

dan kenapa masalah itu terjadi, dan apa yang akan terjadi.

1

2

3

4

5

20.

Menggunakan kata-kata yang Anda mengerti ketika menjelaskan istilah medis

dengan bahasa awam.

(7)

Lampiran 5

Uji Validitas dan Reliabilitas