Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi ibu,
Perkenalkan nama saya Laidini Ayu Siregar. Saya mahasiswa yang
sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “
Hubungan Antara
Keparahan Penyakit Periodontal Secara Klinis Dengan Kehilangan Tulang
Alveolar Pada Perempuan Menopause”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui status periodontal pada perempuan usia lanjut baik secara klinis maupun
radiografi, serta untuk mengetahui perbandingan satatus periodontal antara
perempuan yang sudah menopause dengan perempuan yang belum menopause.
Manfaat dari penelitian ini adalah menambah wawasan dan pengetahuan bagi dokter
gigi, mahasiswa kedokteran gigi, dan masyarakat mengenai status periodontal pada
perempuan usia lanjut. Hasil penelitian ini bermanfaat dalam usaha peningkatan
kesehatan gigi dan mulut khususnya pada perempuan menopause.
Penelitian yang akan saya lakukan, dilaksanakan dengan wawancara,
pemeriksaan rongga mulut dan radiografi. Dalam penelitian ini, saya akan
mewawancarai ibu, setelah wawancara selesai, selanjutnya saya akan memeriksa
keadaan gigi geligi ibu. Setelah itu, gigi ibu akan diambil foto ronsen yang akan
dilakukan di Fakultas Kedokteran Gigi USU.
Kegiatan yang saya lakukan tidak menimbulkan efek samping dan seluruh
biaya penelitian akan dibebankan pada peneliti. Jika ibu bersedia, lembar persetujuan
dan kuesioner dapat diisi lalu ditandatangani dan dikembalikan.Surat kesediaan ini
tidak mengikat ibu dan ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja
selama penelitian ini berlangsung.
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari,
mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul
dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab
dengan memuaskan pada penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA
KEPARAHAN PENYAKIT PERIODONTAL
SECARA KLINIS DENGAN KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR PADA
PEREMPUAN MENOPAUSE
”
Saya secara sadar dan tanpa paksaan bersedia berpatisipasi dalam penelitian ini, tanpa
tekanan atau paksaan siapapun, maka dengan surat ini saya menyatakan setuju
menjadi subjek penelitian ini.
LAMPIRAN 4
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan:
Data Subjek Penelitian
PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEPARAHAN PENYAKIT
PERIODONTAL SECARA KLINIS DENGAN KEHILANGAN TULANG
ALVEOLAR PADA PEREMPUAN MENOPAUSE
KUESIONER
I. Data Responden
Nama
: Bersita Marpaung
T.T.L
: Medan, 29-09-1958
Usia: 56 tahun
Alamat
: JL. Pimpinan Gg. Delima No.13
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMEA
Status Perkawinan
: Kawin
Jumlah Anak
:2 orang
II. Pertanyaan
1.
Sudahkah ibu berhenti menstruasi ? Sejak kapan ?
a.
Belum berhenti
b.
< 2 tahun
c.
2-5 tahun
d.
> 5 tahun
2.
Jika belum berhenti, apakah :
Menstruasi datang teratur ?
a.
Ya
b.
Tidak
Berapa lama menstruasi berlangsung ?
a.
< 3 hari
b.
3-5 hari
c.
> 5 hari
3.
Adakah ibu mempunyai penyakit sistemik ?
Gula (diabetes mellitus)
a.
Ya
b.
Tidak
Osteoporosis
a.
Ya
b.
idak
Jantung
a.
Ya
b.
Tidak
Kista dinding rahim
a.
Ya
b.
Tidak
Hipertensi
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Apakah ibu sedang minum obat tertentu ?
5.
Apakah ibu sedang menggunakan obat atau alat kontrasepsi ?
a.
Ya
Jika ya, jenisnya apa ?...
b.
Tidak
6.
Apakah ibu pernah menjalani operasi yang berkaitan dengan kondisi rahim
(seperti: pengangkatan kista, tumor,rahim) ?
a.
Ya
b.
Tidak
7.
Apakah ibu saat ini menggunakan supplemen tambahan (seperti: susu,
vitamin, dll)?
a.
Ya
Jika ya, sebutkan jenisnya………..
b.
Tidak
8.
Pernahkah ibu ke dokter gigi ? Perawatan gigi/ periodontal apa yang terakhir
kali dilakukan ?
a.
Tidak Pernah
b.
Pencabutan gigi
c.
Pembersihan karang gigi
d.
Penambalan gigi
e.
Pembuatan protesa
9.
Berapa kali ibu menyikat gigi sehari ?
a.
Jarang
b.
1 kali sehari
c.
1-2 kali sehari
d.
Lebih 2 kali sehari
11.
Permukaan gigi mana saja yang ibu sikat ?
a.
Sebelah luar saja
LAMPIRAN 5
HASIL PEMERIKSAAN KLINIS
Nama Subjek
: Bersita Marpaung
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2015
Index Periodontal (Russel)
V
0
6
0
0
6
6
0
0
0
0
1
6
6
0
0
0
O
0
6
0
0
6
6
0
0
0
0
1
6
6
0
0
0
GIGI
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
V
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
2
6
0
0
0
O
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
2
6
0
0
0
LAMPIRAN 6
HASIL PEMERIKSAAN RADIOGRAFI
Nama Subjek
: Bersita Marpaung
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2015
M
6,1
0
0
5
4.9
6,1
0
0
D
5,3
0
0
6,4
3,9
4,5
0
0
GIGI
17
16
15
14
24
25
26
27
47
46
45
44
34
35
36
37
M
0
0
0
0
6,4
5,7
0
0
LAMPIRAN 7
Descriptives Belum Menopause
Descriptive Statistics
N
Minimum
Maximum
Mean
Std. Deviation
Umur
18
45
50
46.33
1.940
IP
18
.91
6.35
2.5794
1.40281
skor kehilangan tulang
18
2.08 6.42 3.7361 .98862Valid N (listwise)
18
Frequency Table Belum Menopause
statuskawin
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Kawin
17
94.4
94.4
94.4
Tidak Kawin
1
5.6
5.6
100.0
Total
18
100.0
100.0
Siklus Teratur
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
15
83.3
83.3
83.3
Tidak
3
16.7
16.7
100.0
Lama Menstruasi
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
<3 hr
2
11.1
11.1
11.1
3-5 hr
4
22.2
22.2
33.3
>5 hr
12
66.7
66.7
100.0
Total
18
100.0
100.0
Jumlah Gigi
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
16-20
3
16.7
16.7
16.7
>20
15
83.3
83.3
100.0
Total
18
100.0
100.0
rawatgigi
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Pencabutan
9
50.0
50.0
50.0
Berobat
3
16.7
16.7
66.7
Belum Pernah
6
33.3
33.3
100.0
Total
18
100.0
100.0
waktusikat
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
2x/hr
13
72.2
72.2
72.2
>2x/hr
5
27.8
27.8
100.0
permukaan
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Permukaan
1
5.6
5.6
5.6
Seluruh Permukaan
17
94.4
94.4
100.0
Total
18
100.0
100.0
Descriptives Sudah Menopause
Descriptive Statistics
N
Minimum
Maximum
Mean
Std. Deviation
Umur
18
50
58
54.28
2.866
IP
18
2.48
6.00
4.0444
1.24242
skor kehilangan tulang
18
3.05
9.90
6.3522
1.91883
Valid N (listwise)
18
Frequency Table Sudah Menopause
statuskawin
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Kawin
16
88.9
88.9
88.9
Tidak Kawin
2
11.1
11.1
100.0
Jumlah Gigi
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
5-10
5
27.8
27.8
27.8
11-15
2
11.1
11.1
38.9
16-20
4
22.2
22.2
61.1
>20
7
38.9
38.9
100.0
Total
18
100.0
100.0
rawatgigi
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Pencabutan
7
38.9
38.9
38.9
Pembersihan
1
5.6
5.6
44.4
Protesa
4
22.2
22.2
66.7
Belum Pernah
6
33.3
33.3
100.0
Total
18
100.0
100.0
waktusikat
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
1x/hr
1
5.6
5.6
5.6
2x/hr
12
66.7
66.7
72.2
>2x/hr
5
27.8
27.8
100.0
permukaan
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Permukaan
2
11.1
11.1
11.1
Seluruh Permukaan
16
88.9
88.9
100.0
Total
18
100.0
100.0
Tests of Normality
Kelompok
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Indeks Periodontal Belum Menopause .125 18 .200* .915 18 .104
Sudah Menopause .211 18 .033 .885 18 .051
Kehilangan Tulang Belum Menopause .233 18 .011 .890 18 .059
Sudah Menopause .145 18 .200* .961 18 .624
a. Lilliefors Significance Correction
T-Test
Group Statistics
Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Indeks Periodontal Belum Menopause 18 2.5794 1.40281 .33065
Sudah Menopause 18 4.0444 1.24242 .29284
Kehilangan Tulang Belum Menopause 18 3.7361 .98862 .23302
Sudah Menopause 18 6.3522 1.91883 .45227
Independent Samples Test Levene's Test
for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
95% Confidence
Interval of the
Difference
variances not
assumed
variances not
Correlations (Sudah Menopause)
Correlations
Indeks Periodontal Kehilangan Tulang
Indeks Periodontal Pearson Correlation 1 .447
Sig. (2-tailed) .063
N 18 18
Kehilangan Tulang Pearson Correlation .447 1
Sig. (2-tailed) .063
N 18 18
Correlations (Belum Menopause)
Correlations
Indeks Periodontal Kehilangan Tulang
Indeks Periodontal Pearson Correlation 1 .200
Sig. (2-tailed) .426
N 18 18
Kehilangan Tulang Pearson Correlation .200 1
Sig. (2-tailed) .426
DATA UMUM SUBJEK BELUM MENOPAUSE
GIGI TERAKHIRWAKTU PENYIKATAN
GIGI
PERMUKAAN YANG DISIKAT
DATA UMUM SUBJEK MENOPAUSE
NO. NAMA UMUR
(thn)
STATUS
PERKAWINAN JUMLAH GIGI
PERAWATAN GIGI TERAKHIR
WAKTU PENYIKATAN GIGI
PERMUKAAN YANG DISIKAT
1 Kasmawati 55 1 28 1 3 2
2 Jasmani 57 1 15 6 3 1
3 Wisni 58 2 31 6 2 2
4 Kariti 56 1 7 4 2 2
5 Bersita Marpaung 57 1 16 1 2 2
6 Fatima 57 1 9 6 2 2
7 Sumarni 54 1 5 4 2 2
8 Pek Lian 52 1 9 1 2 2
9 Marsita 50 1 16 1 2 2
10 Risnetti 53 1 17 4 3 2
11 Enni Farida 51 1 24 6 2 2
12 Ima 55 1 20 1 2 1
13 Gulo 52 1 28 1 2 2
14 Suryani 50 1 27 6 1 2
15 Lismawati 51 1 23 1 2 2
16 Herawati Azwinar Lubis 58 2 23 2 2 2
17 Sarifah Hayati 58 1 8 6 3 2
INDEKS PERIODONTAL SUBJEK BELUM MENOPAUSE
N
o Nama
Um ur
Indeks Periodontal Belum Menopause
1
4 Nurmalawat
INDEKS PERIODONTAL SUBJEK MENOPAUSE
N
o Nama
Um ur
Indeks Periodontal Sudah Menopause
KEHILANGAN TULANG SUBJEK BELUM MENOPAUSE
No Nama 17 16 15 14 24 25 26 27 37 36 35 34 44 45 46 47 TOTAL TOTAL DIBAGI JUMLAH GIGI
1
Rina Baiduri 2.6 3 3 3 3.7 2.9 2 2.6 5 5.2 5.9 4.5 3.2 3.4 4.4 4 58.4 3.65
2 Yulmawati 0 5.8 2.1 2.1 2.4 2.8 4.1 3.7 4.3 5.3 5.6 3.6 4.3 4 0 1.9 52 3.71
3 Suriyati 4.1 2.3 3 2.6 3.7 3.7 4.2 3.1 5 3.7 3.4 2.2 3.8 3.1 2.8 3.1 53.8 3.36
4 Nurmalawati 0 0 0 0 3.4 3.3 0 3.2 0 0 0 4.8 4.8 5.3 0 0 24.8 4.13
5 Tiurmaida 7.6 0 0 4.7 0 3.2 0 3.7 1.8 0 4.1 2.2 3.5 3.8 4 2.2 40.8 3.71
6 Wannur 2.5 4.2 4.5 2.6 2.7 1.7 1.5 2.7 4 5.2 5.5 4.8 2.5 2.3 4 4.5 55.2 3.45
7 Leli Diana Tobing 0 4.1 3 3.2 2.4 1.8 2.1 0 5.1 0 3.2 2.6 3.4 4.1 0 3.3 38.3 3.19
8 Ngatini 4.4 0 5.2 2.1 3.2 4.5 3.9 3.1 6 0 3.6 4 3.8 4 0 2.2 50 3.85
9 Reina Pakpahan 3.5 2.8 2.9 3.1 4 4 4.1 4.2 3.1 3.3 3.2 3.8 4.1 3.6 3.8 4 57.5 3.59
10 Marlina 2.6 2.3 1.8 1.5 2.3 2.5 1.9 1.5 2.2 1.3 3.6 3 6.2 4.7 0 3.1 40.5 2.7
11 Aspiah 3 2.6 2.1 2.2 3.2 3.8 3.7 2.7 5.2 6.1 5.6 4.1 3 2.8 2.7 3.5 56.3 3.52
12 Fathiyah 0 0 7.2 5.3 4.5 0 0 5.6 5.2 0 0 6.1 4.6 4.3 0 3.2 46 5.11
13 Erniwati 3.5 2.6 3 3.9 3.5 3.7 3.7 3.5 3.3 0 4.5 2.6 3.1 3.6 3.4 3.2 51.1 3.41
14 Nurhayati 7.1 0 6.6 6.7 6.7 7.3 0 5.1 9.5 0 6.5 4.8 5.6 6.3 0 4.8 77 6.42
15 Pipi Syahlina 0 0 4 3.8 3.2 3.9 4.7 4.4 0 0 0 0 2.8 2.6 0 0 29.4 3.68
16 Irina Torong 3.1 0 3.2 2.2 2 1.8 0 1.8 3.2 3 1.1 1.3 1 2.8 0 0.5 27 2.08
KEHILANGAN TULANG SUBJEK MENOPAUSE
No Nama 17 16 15 14 24 25 26 27 37 36 35 34 44 45 46 47 TOTAL TOTAL DIBAGI
JUMLAH GIGI
1 Kasmawati 6.6 6.8 4 4 6 6.4 8.1 6.7 5.6 0 5.5 5 6.6 7.8 8.1 3.2 90.4 6.03
2 Jasmani 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 3.1 5.7 7.7 0 0 0 22.5 5.63
3 Wisni 8.7 8.7 9.1 7.1 5.6 4.8 5.6 6.2 6 0 5.6 5.7 6 6.5 7.8 4.8 98.2 6.55
4 Kariti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5.5 0 9.4 0 0 0 14.9 7.45
5 Bersita Marpaung 9.4 0 0 9.4 6.8 8.6 0 0 0 0 7.4 7.7 0 0 0 0 49.3 8.22
6 Fatima 0 0 4.5 7.6 0 6.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18.4 6.13
7 Sumarni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.1 0 0 0 4.1 4.1
8 Pek Lian 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 7.4 8 7.9 7.4 8.6 0 58.1 9.68
9 Marsita 7.1 0 0 0 0 0 6.2 0 5.9 0 0 6.4 3 0 0 3.6 32.2 5.37
10 Risnetti 0 0 0 0 0 4.2 0 4.3 6.8 0 6.5 5.4 5.4 5.4 6.4 0 44.4 5.55
11 Enni Farida 0 0 8.9 0 5 0 6.1 7 5.9 0 7.4 5.4 5.9 0 0 4.1 55.7 6.19
12 Ima 7.9 0 0 0 0 0 0 0 11 9.3 8.4 4.5 5.9 5.8 4.9 0 57.7 7.21
13 Gulo 0 3 3.4 3.5 5 0 3.5 0 5.7 6.4 6.7 5.2 3.6 3.3 3.6 3 55.9 4.3
14 Suriyani 4.6 0 3.6 4.1 4.6 5.1 4.7 5 5.4 0 4.8 4.8 4.2 4.4 0 5.8 61.1 4.7
15 Lismawati 0 0 0 7.5 0 0 0 11 0 13 15 0 8.5 4.8 7.5 5.1 72.1 9.01
16 Herawati Azwinar Lubis 7.4 0 8.3 7 4.7 5.6 5.9 0 3.1 4.6 0 4.1 3.7 3.6 0 0 58 5.27
17 Sarifah Hayati 0 0 0 0 0 6.5 0 0 0 0 12 0 0 11 0 0 29.7 9.9
