PK Hemostasis dr. Bastiana SpPK

(1)

KULIAH

Hemostasis

(2)

LOGO

Hemostasis



DEFINISI: mekanisme tubuh untuk

mencegah /menghentikan perdarahan

HEMOSTASIS:



_{Mencegah keluarnya darah dari}

pembuluh darah yang utuh.

(3)

LOGO

Hemostasis

(4)

(5)

LOGO

Proses yang terjadi setelah luka



_{Reaksi dari pembuluh darah}



_{Pembentukan sumbat platelet}



_{Proses pembekuan darah}



_Fibrinolysis

(6)

LOGO

Proses Hemostasis

Pembuluh darah

Pembuluh darah Trombosit_Trombosit Faktor Pembekuan

darah aliran darah pada daerah yang luka fibrin ( sumbat trombosit sdh stabil)

(7)

LOGO

Vasokonstriksi lokal



Spasme lokal otot

polos

(symp. reflex)



Dapat di

’maintained’ oleh

platelet

(8)

LOGO

Pembentukan Agregat

platelet



Pembuluh darah yang

terluka melepaskan

ADP,

yang menarik (attracts)

platelet (PLT)



PLT selanjutnya kontak

dengan collagen yang

terekspos dan

melepaskan:

serotonin,

ADP, TXA2,

yang

memperkuat vasokonstriksi

dan menyebabkan PLT

(9)

LOGO

Pembentukan

bekuan darah (blood clot)

 Dalam proses

pembentukan clot, enzim yang disebut thrombin mengubah

fibrinogen menjadi

insoluble protein,

fibrin

 Fibrin beragregasi

(10)

LOGO

10

PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL :

1. Shock

2. Anoksia

3. Heatstroke

4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin)

5. Antigen-Antibodi kompleks

6. Aneurisma,Hemangioma dll

(11)

LOGO

11

PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN AKTIVASI F.VII

1. Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta Emboli cairan ketuban Intra uterine foetal death 2. Neoplasma/keganasan

3. Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi, Autoimun Hemolysis

(12)

LOGO

FAKTOR KOAGULASI

Normal dalam keadaan in-aktif,

disebut sebagai ZYMOGEN

Jika ada rangsangan

Zymogen berubah sebagai bentukan

enzym dan berperan dalam sistim

Cascade.

(13)

LOGO

CASCADE THEORY :

Mac Farlane (1964)

WATERFALL THEORY :

Davie & Ratnoff (1964)

(14)

(15)

LOGO

Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan)

Faktor Nama Sinonim

I Fibrinogen

-II Prothrombin

-III Tissue Factor Tissue Thromboplastin

IV Ion Kalsium

-V Proaccelerin Labile Factor VII Proconvertin Stable Factor

VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hemophilic Globulin (AHG) IX Plasma Thromboplastin Component

(PTC) Christmas Factor X Stuart Factor Prower Factor

XI Plasma Thromboplastin Antecedent Anti hemophilic Factor C XII Hageman Factor Contact Factor

XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase - High Molecular Weight Kininogen

(16)

LOGO



Tdd: jalur

ekstrinsik

dan

intrinsik,

lalu bergabung

menjadi satu (jalur

bersama)



Sistem jalur intrinsik

lebih kompleks



Proses pembentukan

fibrin, terbagi atas 3

tahap

(17)

LOGO

Intrinsic pathway:

2. Collagen yg terekspos mengaktifkan Hageman factor (F XII). F XII a

mengaktifkan Christmas factor (F IX). F IX

berinteraksi dengan

antihemophilic factor (F VIII), & Ca 2+ membentuk

kompleks yang

mengaktifkan Stuart factor (F X).

(18)

LOGO

Tahap I: pembentukan

prothrombin activator

3. Common pathway:

F X a bersama Ca 2+

membentuk kompleks dengan accelerin (F V)

(19)

LOGO

Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

 Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin

 Dengan adanya prothrombin activator dan Ca2+,

prothrombin diubah menjadi thrombin

 Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri

(positive feedback mechanism)

(20)

LOGO

Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin

 Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar  Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin

 Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F

XIII), bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn

cara mengikat fibrin monomers secara kovalen

(21)

(22)

LOGO

22

TROMBIN

* Mengaktifkan jalur Intrinsik

aktivasi faktor V dan VIII

(23)

LOGO

Ion Calcium



Dibutuhkan untuk memulai dan

mempercepat hampir semua reaksi

pembekuan darah (

blood clotting

reactions)



Kecuali: activasi faktor XII dan XI

(intrinsic mechanism)

Ca

2+

(24)

LOGO

INTERAKSI JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIK

1. Kedua sistim diperlukan dalam proses hemostasis

(aktivasi jalur intrinsik relatif lambat & jalur ekstrinsik

berlangsung cepat)

2. Aktivasi sistim intrinsik terjadi bila darah bersentuhan

dengan kolagen (jar.subendotel) & aktivasi jalur

ekstrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan

ekstrak cairan jaringan/tissue thromboplastin.

3. Trombin yang dihasilkan jalur ekstrinsik akan lebih

memacu aktivasi jalur intrinsik melalui aktivasi

trombin pada faktor V & VIII

4. Trombin yang dihasilkan juga merangsang agregasi

trombosit

5. Faktor VII yang teraktivasi oleh tromboplastin

jaringan ikut mengaktivasi faktor IX.

(25)

LOGO

Hubungan antara Sistem Koagulasi, Fibrinolitik dan Kinin

(26)

LOGO

(27)

LOGO

FUNGSI FIBRINOLISIS :

1. Pembatasan pembentukan fibrin

pada daerah luka

2. Penghancuran fibrin dalam

sumbat hemostasis

(28)

LOGO

KOMPONEN SISTIM FIBRINOLITIK

:

1. Plasmin

2. Aktivator Plasminogen

3. Inhibitor Plasmin / Anti-plasmin

(29)

(30)

LOGO

30

Plasminogen

_Plasmin

1. Oleh plasminogen aktivator

2. Oleh faktor XII aktif

(31)

(32)

LOGO

32

- _{Saat terbentuk bekuan fibrin}__{20-30 % plasminogen plasma} terperangkap didalamnya.

-Aktivator yg berada dalam plasma, jaringan, dll.diserap /larut kedalam bekuan  mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.

- _{Reaksi diatas terjadi lokal dalam bekuan, bila aktivasi terja-}

di disirkulasi  dinetralisir oleh inhibitor daalm plasma. -Fibrinolisis fisiologik diselesaikan lokal tanpa ada produk fibrinolitik di sirkulasi

(33)

LOGO

33

Plasmin memecah: Fibrin,Fibrinogen, F.V & VIII

PLASMIN

Fibrin/Fibrinogen FDP/FSP

(34)

LOGO

34

1. Anti Trombin

2. Menghambat polimerisasi fibrin

3. Menghambat fungsi trombosit

(35)

(36)

LOGO

36

1. PAI – 1: disintesa sel endotel pemblh darah, sel otot polos, fibroblas paru, alfa granula trombosit 2. PAI – 2 : disintesa plasenta, granulosit, monosit, makrofag

3. PAI – 3 : dalam air seni

4. Protease Nexin – 1 : ditemukan dalam fibroblas, sel

otot jantung & epitel ginjal

Plasminogen Activator Inhibitor ( PAI)

(37)

LOGO

PERANAN PEMBULUH DARAH PADA PROSES HEMOSTASIS :

1. Mempertahankan darah tetap cair

2. Sel endotel pertahankan aliran darah tetap stabil 3. Sel endotel menghasilkan bahan :

a. Prostasiklin  hambat aktivitas platelet & merangsang vasodilatasi

b. ATP, ADP

c. Protein C  Plasma Regulator untuk koagulasi

d. Anti Trombin III

e. Plasminogen Aktivator

(38)

LOGO

4.Tissue Thromboplastin/Tromboplastin jaringan

dikeluarkan oleh jaringan pemb.darah bila ada

trauma



merangsang sistim Ekstrinsik

5. Kolagen yang akan terpapar bila ada luka



merangsang sistim Intrinsik

6. Peranan pembuluh darah dalam vasodilatasi &

vasokonstriksi

.

38

(39)

LOGO

39

1. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa,IXa, Xa, XIa, XIIa, Plasmin, Kalikrein

2. Protein-C : memecah faktor Va dan VIIIa

3. Alfa 2 makroglobulin : enzim proteolitik memecah Trombin & Kalikrein

4. C-1 Inhibitor : menginaktifasi XIa, XIIa, Kalikrein

5. Alfa-1-Antitripsin : menginaktifasi trombin, XIa, Kalikrein & HMWK

I. Zat yang terdapat dalam tubuh

(40)

LOGO

40



_{Menghilangkan/mengencerkan faktor}

pembekuan aktif dari tempat luka.



_{Sel RES di hati membersihkan Fibrin &}

tromplastin jaringan,



_{Hepatosit akan menghilangkan VIIa, IXa dan}

Xa

II. ALIRAN DARAH :

(41)

LOGO

41

1. PLASMIN : memecah Fibrin, Fibrinogen,

Faktor V dan VIII

2. FDP (fibrin degradation product) :

merupakan competitive inhibitor terhadap

Trombin dan Fibrin Polimer

(42)

LOGO

42

1. Alfa-2–Plasmin inhibitor/Alfa-2–Anti

Plasmin

2. Alfa-2-Makroglobulin

3. Alfa-1-Antitripsin

4. Anti Trombin-3 (AT-III)

(43)

LOGO

KERUSAKAN JARINGAN /PEMBULUH DARAH :

Reaksi pembuluh darah

Vasokonstriksi Rangsangan terhadap :

1. Platelet :

a. Adesi, Agregasi

b. Platelet growth factor

c. Platelet faktor-3

2. Sistem koagulasi

3. Sistem Fibrinolisis

Plasminogen aktivator

dikeluarkan dari sel

(44)

LOGO

INDIKASI PEMERIKSAAN FAAL

HEMOSTASIS :

1. Penderita akan dilakukan tindakan pembedahan dengan :

penderita/keluarga mencurigakan adanya perdarahan abnormal

sifat penyakit

jenis pembedahan

2. Untuk tegakkan diagnosa pada penderita dengan kelainan pembekuan darah

3. Pengawasan laboratorium pada penderita dengan pengobatan antikoagulansia

- Coumarin / Indanedione, Heparin

4. Pengawasan lab. pada penderita yang mendapatkan pengobatan substitusi dengan komponen darah

(45)

LOGO

PEMERIKSAAN KELAINAN FAAL HEMOSTASIS

:

1. Anamnesa riwayat penyakit

2. Pemeriksaan fisik

3. Tes penyaring

5. Tes khusus

(46)

LOGO

TES

PENYARING HEMOSTASIS:

1. Tes penyaring untuk kelainan

vaskuler dan trombosit

2. Tes penyaring untuk kelainan

koagulasi & fibrinolisis

(47)

LOGO

UJI SARING KELAINAN VASKULER ATAU TROMiBOSIT

:

1. Masa Perdarahan

2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet

3. Hitung Trombosit

4. Tes Retraksi bekuan

Note: Prosedur pemeriksaan tes di atas, lihat di

Buku Penuntun praktikum)

(48)

LOGO

TES PENYARING UNTUK KELAINAN KOAGULASI

:

1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan 2. TT (Thrombin Time)

3. PPT (Plasma Prothrombine Time)

4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

(49)

LOGO

TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS

:

1. Tes Parakoagulasi

2. Euglobulin Clot Lysis Time

3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi

kwantitatif, kwantitatif)

4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi

kwantitatif, kwantitatif)

(50)

LOGO

50

PEMERIKSAAN KHUSUS :

• _{ASSAY/AKTIVITAS FAKTOR PEMBEKUAN} • _{TES FUNGSI TROMBOSIT}

• _{TES PENENTUAN KADAR :}

- AT – III - PAI

- PROTEIN - C, PROTEIN - S - AKTIVATOR PLASMINOGEN - dll.

(51)

LOGO

51

Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS

SAMPLING :

1. Pengambilan darah vena harus secara clean venipuncture2

2. Perfusi jaringan tempat pengambilan darah, baik

3. Semperit & tempat penampungan kering, bersih dan bebas detergent

4. Memakai antikoagulansia Na-sitras 3,8 %

5. (perbandingan antikoagulansia : darah = 1 : 9, harus tepat), pusingkan 2500 rpm selama 10 menit utk mendptkan plasma 6. Suhu pemeriksaan : 37 derajat C.

(52)

LOGO

(53)

LOGO

Abnormal Bleeding Time



Masa perdarahan memanjang

mengindikasikan kemungkinan:

· _{Suatu defek vaskular (blood vessel defect)}

· _{Suatu defek fungsi platelet (lihat agregasi platelet)}

· _{Defek jumlah platelet (low platelets) / thrombocytopenia}



Obat-obatan, a.l: dextran,

(54)

LOGO

BLEEDING TIME / MASA PERDARAHAN MENINGKAT

:

1. Kelainan konstriksi pembuluh darah

2. Trombositopenia

3. Gangguan adesi Trombosit

4. Gangguan pelepasan ADP oleh Trombosit

5. Gangguan agregasi Trombosit

6. Gangguan PF-3

(55)

LOGO

Thrombocytopenia



Penurunan jumlah

trombosit yang berat



thrombocytopenia



Dapat menimbulkan

perdarahan spontan



Pada kulin -

reddish-purple

blotchy rash



dapat disebabkan

beberapa hal:

 penurunan produksi (toksin, radiasi

infeksi, leukemia)

 Peningkatan destruksi (autoimmune

processes)

 Peningkatan konsumsi platelet (DIC)

(56)

LOGO

Thrombocytopenia



_{Lethal jika}

PLTs<10.000/µL



_{Terjadi perdarahan}

jika PLTs<50.000/µL

(57)

LOGO

CLOTTING TIME ABNORMAL

(



)

1. Defisiensi Faktor VIII

2. Defiensi Faktor IX

3. Pemberian terapi Heparin

4. Adanya

Circulating Anticoagulan

(58)

LOGO

TT = TROMBIN TIME :

Memanjang pada :

- Hipofibrinogemia

- Kadar FDP >>

- Adanya inhibitor : Heparin

(59)

LOGO

59

PRINSIP

:

Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan

langsung dari

Fibrinogen

menjadi

Fibrin

dengan pemberian langsung

Trombin

pada

plasma

PRINSIP

:

Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan

langsung dari

Fibrinogen

menjadi

Fibrin

dengan pemberian langsung

Trombin

pada

plasma

(60)

LOGO

Plasma Prothrombin Time (PPT)

Deteksi kelainan

ekstrinsik

Memanjang

pada :

- Defisiensi faktor V-VII-X-II-I

- Pada

terapi

Heparin

atau

terapi anti

koagulansia

- Defisiensi Vit K,dll

(61)

LOGO

Prothrombin time

(PT) test

– norm 11 -15 sec

evaluates extrinsic system

(VII, X, V, II, fibrinogen)

 prolonged PT indicates a deficiency in any of factors VII, X, V,

prothrombin (factor II), or fibrinogen (factor I).

 Prolonged PT:

- a vitamin K deficiency (vitamin K is a co-factor in the synthesis of

functional factors II (prothrombin), VII, IX and X)

- liver disease

 Warfarin therapy

 DIC

(62)

LOGO

62

KPTT/APTT :

Deteksi kelainan

Intrinsik

Memanjang

karena :

- Defisiensi Faktor :

I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII

- Adanya

Circulating Anticoagulant

Note:

(63)

LOGO

Activated Partial Thromboplastin Time test

(aPTT) –

norm: 25-35 s; evaluates

intrinsic

system

(VIII, IX, XI, XII, X, V, II, fibrinogen)

 an isolated prolongation of the

aPTT (PT normal) suggests deficiency of factor VIII, IX, XI or XII

 prolongation of both the APTT

and PT suggests factor X, V, II or I (fibrinogen) deficiency, all of which are rare

 aPTT is normal in factor VII deficiency (PT prolonged) and factor XIII deficiency

(64)

LOGO

NILAI NORMAL :

TT : 15 – 20 detik

APTT : 30 – 45 detik

PPT : 11 – 13 detik

Tiap Laboratorium punya harga normal

berlainan, tergantung pada macam reagensia

yang dipakai.

Karena itu selalu memakai plasma kontrol.

(65)

LOGO

HEMOFILIA-A

Penyakit yang diturunkan secara X-linked

recessive.

Defisiensi Faktor VIII-C



Sintesa molekul

abnormal, sehingga aktivitas F.VIII untuk

pembekuan terganggu.

Berat ringan penyakit tergantung kadar Faktor

VIII dalam plasma.

Manifes pada laki-laki, wanita sebagai carrier.

(66)

LOGO

Hemophilia A

(lack of F VIII; 85%

)



Spontan atau

perdarahan traumatik

subkutan



Darah di urine



Perdarahan di mulut,

bibir, lidah.



Perdarahan di sendi,

CNS, traktus

gastrointestinal.

(67)

LOGO

KADAR F.VIII

KLINIS

Gjl.Perdarahan

< 1 %

Berat

Sejak kecil,

spontan

1 - 5 %

Sedang

Sesdh trauma,

Kdng spontan

5 - 20 %

Ringan

Ssdh Trauma

(68)

LOGO

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMOFILIA – A :

1. (A/K) PTT meningkat

2. Clotting Time meningkat

3. Kelainan pada Assay Faktor VIII

(69)

LOGO

69

TERAPI HEMOFILIA – A :

1. Menghindari trauma

2. Mengatasi perdarahan

3. Substitusi dengan :

* Fresh Frozen Plasma

* Cryoprecipitate/

(70)

LOGO

70

* Defisiensi Faktor IX

* Gejala klinik sama dengan Hemofilia-A

* Sex linked inheritance

(71)

LOGO

71

1. APTT meningkat

2. Clotting Time meningkat

3. Kelainan pada Assay Faktor IX

(72)

LOGO

72

1. Factor IX Concentrate

2. Plasma Simpan ( F.IX cukup stabil

dalam penyimpanan )

3. Factor IX Recombinant

(73)

LOGO

73

HEMOFILIA C

• _{Defisiensi Faktor XI}

• _{Autosomal resessif}

• _{Banyak pd orang Yahudi}

• _{Frekwensi laki-2 = wanita}

• _{Gejala ringan, manifes saat cabut gigi atau}

pembedahan

Laboratorium : APTT

(74)

LOGO

74

PENYAKIT VON WILLEBRAND

Penyakit turunan, autosomal dominan

Laki-2/Wanita : (+)

Fungsi Trombosit : abnormal

(75)

LOGO

75

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Masa perdarahan memanjang

2. Adesi trombosit terganggu

3. Agregasi trombosit terhadap

Ristocetin

menurun

(76)

LOGO

76

VITAMIN K

Vitamin yang larut dalam lemak

Sumber : 1. Diet

2. Normal flora : bakteri usus



Bacteriodes Fragilis & Eschericia

Coli

(77)

LOGO

77

DEFISIENSI VIT K :

1. Diet <

2. Biliary Atresia 3. Diarhe khronis

4. Sindroma malabsorbsi

5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika 6. Hemorhagic disease of the newborn

7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan

(78)

LOGO

78

DEFISIENSI VITAMIN K

Defisiensi F.II,VII,IX,X

Laboratorium :

-

PPT Memanjang

- APTT Memanjang

(79)

LOGO

79

KELAINAN FIBRINOLISIS ( )

I. HEREDITER

1. Defisiensi alfa-2 Antiplasmin 2. Defisiensi PAI

3. Ekses Plasminogen Aktifator

II. ACQUIRED

Pada kasus-2 dimana proses fibrinolisis > proses

(80)

LOGO

80

FIBRINOLISIS PATOLOGIS :

I. PRIMER : Karena PLASMIN >> disebabkan o.k. : - PAI <

Pemeriksaan Lab : FDP >>

D-Dimer (-)

(81)

LOGO

81

II. SEKUNDER :

Terjadi Pada D.I.C.

Pemeriksaan Lab :

- FDP >

(82)

KULIAH