43 “PENGARUH EDUKASI TERHADAP KEPATUHAN PEMBATASAN ASUPAN
CAIRAN DAN IWG PASIEN GGT DI RUANG HEMODIALISA RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT”
Nining Komalasari1 Helwiyah Ropi2 Sari Fatimah3
1 Mahasiswa Magister Program Studi Keperawatan Konsentrasi Keperawatan Kritis, 2 dan 3 Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Bandung
ABSTRAK
Masih tingginya angka ketidakpatuhan penderita GGT terhadap asupan cairan akan mengakibatkan kelebihan cairan secara kronik dan meningkatkan resiko pada kardiovaskuler dan hipertensi. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui efektifitas intervensi edukasi terhadap kepatuhan pembatasan asupan cairan dan IWG pasien penyakit gagal ginjal terminal dengan mengaplikasikan pendekatan theory planned of behaviour (TPB). Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif quasi eksperimen dengan rancangan pre test and post test with kontrol group design. Peneliti melakukan uji penafisan pasien yang memenuhi kriteria inklusi dengan menerapkan instrumen TPB. Pasien yang tidak patuh melakukan pembatasan asupan cairan, nilai TPB yang minimal dan kenaikan IWG yang lebih dari 3 % dari BB kering dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok kontrol dan intervensi. Peneliti melakukan uji dengan Spearman untuk korelasi sikap, norma subyektif dan PBC terhadap intensi. Sikap, didapat pada baris pertama sehingga korelasinya 0,639 dengan signifikansi sebesar 0,000 yang artinya korelasi sebesar 0,639, norma subyektif dengan Intensi korelasinya 0,679 dengan signifikansi sebesar 0,000 yang artinya korelasi sebesar 0,679 dan antara PBC dengan intensi korelasinya 0,776 dengan signifikansi sebesar 0,000 yang artinya korelasi sebesar 0,679 ketiga korelasi tersebut adalah korelasi positif yang signifikans/bermakna, Terdapat pengaruh intervensi edukasi TPB terhadap tingkat kepatuhan pembatasan asupan cairan hal ini dapat dibuktikan melalui uji statistik komparatif uji T Test berpasangan karena mempunyai p-value/sig = 0,005, dimana nilai sig/p-value ini < 0,05. Pengaruh intervensi edukasi TPB terhadap IWG berdasarkan hasil uji statistik perbandingan IWG pre test vs 1 Minggu setelah intervensi edukasi menggunakan uji T test berpasangan, memiliki p-value 0,270 yang menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan meskipun terdapat perbedaan dalam angka yaitu sebesar 0,2928 terjadi penurunan IWG. IWG Pre Test vs 2 minggu setelah intervensi edukasi , memiliki p-value 0,033 yang menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikans. Dengan perbedaan rerata sebesar 0,3357. Untuk IWG pre test VS 1 bulan setelah intervensi edukasi, memiliki p-value sebesar 0,005 yang menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikans, dengan perbedaan rerata sebesar 0,5285. Kesimpulannya adalah terdapat hubungan yang signifikan antara sikap, norma subyektif, dan PBC (perceived behavior control) dengan intensi, terdapat pengaruh intervensi edukasi TPB terhadap tingkat kepatuhan pembatasan asupan cairan dan terdapat pengaruh intervensi edukasi TPB terhadap IWG.
44 PENDAHULUAN
Penduduk Indonesia menurut (BAPPENAS, 2013) diperkirakan akan mencapai 273,65 juta jiwa pada tahun 2025 dengan umur harapan hidup 73,7 tahun, tetapi pada kenyataannya tidak semua penduduk dapat mencapai angka umur harapan hidup yang ditargetkan pemerintah seperti pada saat ini. Banyaknya kasus-kasus penyakit yang terjadi mengakibatkan penduduk meninggal dalam usia tidak sesuai dengan umur harapan hidup, salah satunya penyakit yang diakibatkan oleh penyakit gagal ginjal kronik (GGK) sedangkan umur harapan hidup merupakan salah satu indikator dalam penilaian derajat kesehatan suatu negara.
GGK suatu penyakit yang disebabkan karena kerusakan ginjal secara bertahap yang diikuti dengan penimbunan sisa metabolisme protein, serta adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (K/DOQI, 2002). Pengertian GGK menurut The National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(K/DOQI) pada stadium 5 atau End Stage Renal Disease (ESRD) dengan glomerular filtration rate (GFR) di bawah 15 ml /menit /1,73 m2. ESRD yang sudah menjalani hemodialisa (HD) secara rutin merupakan penderita gagal ginjal terminal (GGT) sebagai fase lanjut atau manifestasi puncak dari penyakit GGK.
Angka kejadian ESRD cukup tinggi berdasarkan United States Renal Data Sistem ditahun 2009 prevalensinya sekitar 10-13 %. Di Amerika Serikat jumlahnya mencapai 25 juta orang atau hampir 11 % penduduk USA mempunyai PGGK , 50 % dengan laju
filtrasi glomerulus (LFG) ≤ 60 ml/menit/1.73 m2 dengan atau kerusakan ginjal tahap 3
sampai 4 dan sisanya merupakan kerusakan ginjal dengan presentasi adanya mikroalbuminuria tahap 1 sampai 2 (Sukandar, 2013).
Insidensi dan prevalensi penderita GGT dari tahun ke tahun semakin meningkat berdasarkan data Indonesian Renal Registry (2012) pada tahun 2009 pasien yang menjalani HD tercatat sebanyak 5.450 penderita, pada tahun 2010 sebanyak 8.034 penderita, tahun 2011 sebanyak 12.804 penderita dan ditahun 2012 meningkat menjadi 15.980 penderita.
Provinsi Jawa Barat sebagai salah satu provinsi di Indonesia merupakan provinsi yang memberikan kontribusi jumlah penderita GGT yang cukup besar. Jumlah penderita GGT pada tahun 2009 tercatat 2003 penderita, tahun 2010 meningkat menjadi 2.412 penderita, tahun 2011 menjadi 3.038 penderita dan untuk tahun 2012 semakin meningkat menjadi 13.213 penderita.
45 2007). Pengelolaannya selain berkonsentrasi pada penggantian hilangnya fungsi ginjal juga meliputi perawatan HD (Murphy, Jenkins, 2008) dengan menurunnya fungsi renal produk akhir metabolisme protein yang seharusnya dibuang melalui urine tidak dikeluarkan tetapi tertimbun dalam darah dan menyebabkan uremia. Hal tersebut akan mempengaruhi setiap sistem tubuh, semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat (Brunner & Suddart, 2010).
Pasien GGT biasanya diberikan obat–obatan dengan spectrum luas disertai pembatasan asupan cairan, makanan dan mineral (Manley, Garvin, Drayer, 2004). Asupan cairan menimbulkan dampak yang cukup serius (Linberg, 2010). Asupan yang terlalu bebas dapat menyebabkan edema, kelebihan dan intoksikasi cairan. Jika tidak dilakukan pembatasan cairan akan beresiko menimbulkan kematian dini (Perkins, Welch, Johnson, Kraus, 2006, Lindberg & Sciences, 2008). Hal ini dapat mengakibatkan efek samping yang menyulitkan kondisi pasien. Peningkatan berat badan akibat asupan cairan pasien yag tidak terkontrol dapat menyebabkan meningkatnya cairan ekstraseluler pasien memperberat kondisi hipertensi, dilatasi ventrikel, edema paru, sesak nafas, lelah dan lemas (Lindberg, 2008). Oleh karena itu pasien HD penting melakukan kepatuhan pembatasan asupan cairan, hal ini karena selain mengurangi risiko gejala dan komplikasi medis, juga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien (Baines & Jindal 2000, Baraz, Parvadeh, Mohamadi, 2009).
Kepatuhan merupakan perilaku seseorang dalam melakukan pengobatan, mengikuti program diet, dan atau menjalankan perubahan gaya hidup sesuai dengan yang disepakati atas rekomendasi dari penyedia layanan kesehatan (Wells, 2011). Kepatuhan dalam pembatasan asupan cairan diukur dengan menggunakan rata – rata berat badan yang didapat diantara waktu HD atau interdialityc weigh gain/ IWG ( Tsay, 2003).
IWG merupakan indikator asupan cairan selama dua sesi HD yang dapat mempengaruhi status kesehatan pasien dalam menjalani terapi HD bila penambahannya berlebih dapat menimbulkan berbagai permasalahan baru bagi pasien seperti hipertensi, gangguan fungsi fisik, sesak nafas, oedema pulmonal. Jika dibiarkan dapat meningkatkan terjadinya kegawatdaruratan HD, meningkatkan resiko dilatasi dan hipertrofi ventrikel serta gangguan jantung (Chan, Zalilah & Hii, 2012) IWG ini berkaitan langsung dapat meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas ( Mendoza, Bayes, Sun, Doss, & Schiller, 2011).
46 cairan yang memungkinkan penambahan berat badan atau IWG sekitar 0,9 hingga 1,3 kg. Pada prinsipnya asupan cairan sedemikian rupa untuk mencapai keseimbangan cairan. IWG merupakan penilaian akhir penderita GGT dalam melaksanakan kepatuhan pembatasan asupan cairan.
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Griva (2011) di Singapura mengenai perilaku ketidakpatuhan pada pasien HD didapatkan hasil penelitian dengan prevalensi ketidakpatuhan terhadap cairan sebesar 60%. Jika tidak ditangani kondisi ini akan memperburuk pasien selama menjalani perawatan HD. Beberapa pendekatan dapat dilakukan dalam menyelesaikan ketidak patuhan pasien, salah satunya dengan melakukan edukasi. Edukasi bertujuan memberikan proses pembelajaran dengan merubah perilaku pasien ke arah yang lebih positif.
Penelitian terkait edukasi pada berbagai kasus penyakit telah terbukti dapat merubah perilaku pasien, seperti sebuah penelitian yang dilakukan oleh Oshvandi, Fathabadi, Nia, Mahjub, & Hajbaghery (2013) di Iran dengan melakukan edukasi Small group education cukup signifikan dapat menurunkan IWG pasien HD. Ajzen & Fishbein
(1988) berpendapat untuk meningkatkan kepatuhan pasien dapat pula dilakukan dengan melakukan aplikasi Theory of Planned Behaviour (TPB) yang mana pendekatan ini menekankan pada aspek perubahan perilaku pasien.
Teori ini dikembangkan melalui teori perilaku terencana dimana mencakup tiga hal penting yaitu keyakinan tentang kemungkinan hasil dan evaluasi dari prilaku tersebut (behavioral beliefs), keyakinan tentang norma yang diharapkan dan motivasi untuk memenuhi harapan tersebut (normative beliefs), serta keyakinan tentang adanya faktor yang dapat mendukung atau menghalangi prilaku dan kesadaran akan kekuatan faktor tersebut (control beliefs). Teori ini merupakan salah satu teori pembelajaran yang efektif yang digunakan dalam bidang kesehatan (Ajzen, 1991).
Sebuah penelitian terkait TPB yang dilakukan Oleh Christopher (2003) di Amerika melakukan test keakuratan teori TPB karena teori ini memang sudah cukup lama, penelitian dengan memprediksi perilaku berdasarkan kontrol keperilakuan yang dirasakan ternyata hasilnya bahwa TPB masih akurat dapat diaplikasikan pada penelitian yang terkait perilaku.
47 dapat disimpulkan niat perilaku sebenarnya tidak hanya dipengaruhi oleh sikap seseorang, namun juga dipengaruhi oleh norma-norma subyektif dan kontrol keperilakuan yang dirasakan pasien.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan penulis di Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan dari bulan Januari sampai dengan Juli Tahun 2013, menemukan data rata-rata kunjungan pasien perbulan mencapai 360 kunjungan. Dari jumlah kunjungan tersebut penulis memperoleh data sebagai berikut : angka kejadian kasus meninggal 5 orang dengan penyebab kematian Respiratory Failure dan oedema paru serta berdasarkan data sekunder pasien tersebut ada riwayat ketidakpatuhan terhadap pembatasan asupan cairan selama dilakukan perawatan HD.
Berdasarkan hasil observasi penulis mengenai IWG pasien HD di Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan terhadap 39 penderita GGT ditemukan 29 penderita mengalami kenaikan > 3 kg (74,4 %) dan 10 penderita mengalami kenaikan < 3 kg (25,6%). Informasi lain yang diperoleh penulis dari Perawat Primer (PP) ruang HD untuk mengatasi persoalan tersebut telah dilakukan pendidikan kesehatan ketika melakukan HD akan tetapi kenyataannya masih banyak pasien yang tidak melakukan pembatasan asupan cairan sesuai anjuran.
Masih tingginya angka ketidakpatuhan penderita GGT terhadap asupan cairan akan mengakibatkan kelebihan cairan secara kronik dan meningkatkan resiko pada kardiovaskuler dan hipertensi. Berdasarkan fenomena di atas penulis tertarik melakukan penelitian mengenai pengaruh intervensi edukasi terhadap kepatuhan pembatasan asupan cairan dan IWG pasien penyakit gagal ginjal terminal Di Ruang Hemodialisa RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif quasi eksperimen dengan rancangan pre test and post test with kontrol group design. Peneliti melakukan uji penafisan pasien yang memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut : Kesadaran kompos mentis, menjalani terapi HD 2 kali dalam seminggu, Usia 16-55 tahun, Rata-rata kenaikan IWG > 5 % dari berat badan kering pada saat sebelum dilakukan HD dalam 4 kali HD secara berturut-turut, memiliki sikap, norma subyektif, dan PBC (perceived behavior control), intensi dan kepatuhan pembatasan asupan cairan melalui
self report yang tidak maksimal (nilai maksimal 141). Setelah uji penafisan dengan
48 Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah purposive sampling yaitu sampel yang dilakukan dengan cara mengambil subyek bukan didasarkan atas strata, random atau daerah tetapi didasarkan atas adanya tujuan tertentu. Besarnya sampel dalam penelitian ini didapatkan dengan menggunakan rumus minimal sample size (Nursalam, 2008) dengan jumlah sampel 28 responden (14 responden kelompok kontrol dan 14 responden kelompok intervensi).
Responden intervensi dilakukan tindakan edukasi selama 3 sesi dengan menguatkan niali-nilai pada TPB menggunakan media Booklet, kemudian dilakukan evaluasi mengenai self report menggunakan Instrumen kuesioner the Renal Adherence Behaviour Questionnaire (RABQ) (Rushe, H. & McGee, 1998) yang dikembangkan oleh
(Fincham, 2005) berupa 9 item pertanyaan dengan kuesioner yang sudah dimodifikasi dan merupakan laporan peribadi pasien dimana menggunakan skala lingkert rentang 1 sampai dengan 5 dengan nilai minimal 9 dan nilai maksimal 45 dan nilai IWG dengan menggunakan alat timbangan Berat badan yang terkalibrasi satu minggu dan 1 bulan setelah dilakukan tindakan. Kemudian dilakukan pengolahan data.
Dalam penelitian ini uji univariat yang dilakukan peneliti untuk mengukur variable – variabel penelitian usia, jenis kelamin dan periode HD dengan mengunakan tendensi sentral yaitu mean, standar deviasi, nilai maximal, nilai minimal dan nilai tingkat kepercayaan. Analisa bivariat digunakan untuk mengidentifikasi adanya pengaruh variabel independen terhadap variabel dependen. Hubungan antar variabel menggambarkan nilai koefisien korelasi dan nilai signifikan setiap variabel yang dihubungkan disajikan dalam bentuk tabel. Analisa ini digunakan juga untuk mengidentifikasi hubungan antar variabel dependen. Untuk menentukan ketepatan jenis uji yang digunakan sebelumnya dilakukan uji homogenitas dan uji normalitas data dengan uji kolmogorov Sminorv. Jika data yang didapatkan tidak normal maka digunakan uji analisis korelasi dengan menggunakan Rank Spearmen.
Untuk mengetahui perbedaan perubahan nilai IWG pasien HD antara kelompok kontrol yang tidak dilakukan intervensi edukasi dengan kelompok intervensi yang dilakukan intervensi edukasi maka dilakukan uji statistik dengan menggunakan uji T-test independent jika data berdistribusi normal dan jika data tidak berdistribusi normal
dianalisa statistik dengan uji Man Withney.
49 dua variabel yang akan dibandingkan datanya tidak berdistribusi normal maka menggunakan uji Mann-withney, Wilcoxon atau Friedman.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil uji statistik tentang hubungan sikap, norma subjektif, PCB dengan intensi menggunakan uji korelasi Spearman, terdapat korelasi positif signifikan terhadap intensi. sesuai dengan pendekan menurut Ajzen (2007) bahwa jika sikap dan norma subyektif akan mengarah pada perilaku yang positif sehingga PBC seseorang semakin tinggi yang berdampak pada perubahan perilaku yang diharapkan semakin besar pula. TPB menyatakan bahwa sikap, norma-norma sosial, dan persepsi pengendalian perilaku (PBC) yang merupakan sebuah variabel kausal berkaitan dengan niat untuk menampilkan sebuah perilaku. Niat ini akhirnya menjadi motivasi seseorang untuk benar-benar melaksanakan perilaku tersebut. Dikuatkan juga oleh Visaya (2010) yang melakukan penelitian tentang persepsi pasien HD dalam melaksanakan perawatan diri dan program Home Hemodialysis (HHD) dan(Christopher, 2003) yang melakukan penelitian tentang bagaimana menguji asumsi keakuratan TPB dengan memprediksi perilaku dari PBC.
Berdasarkan hasil uji statistik tentang hubungan antara intervensi edukasi dengan kepatuhan pembatasan asupan cairan sebelum dan satu minggu serta satu bulan post intervensi semua datanya berdistribusi normal berdasarkan uji Shapiro wilks (sampel kecil) didapat p-value >0,05 yang menunjukkan bahwa data berdistribusi normal kemudian dilakukan uji komparatif uji T berpasangan hasilnya menunjukkan perbedaan yang signifikan, karena mempunyai p-value/sig = 0,005, dimana nilai sig/p-value ini < 0,05. Hal ini dikuatkan oleh Mccleary (2011) bahwa dengan edukasi dapat meningkatkan tingkat pengetahuan dan self efficacy pengujian tersebut dilakukan pada pasien DM. Ada hubungan yang signifikan tindakan edukasi terhadap peningkatan pengetahuan menurut Ka, Chong dan Wong (2010). Keberhasilan edukasi juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Wells (2011) di Amerika dengan melakukan penelitian tentang edukasi yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan pada ras Afrika Amerika yang didiagnosa ESRD tentang pengetahuan dan Kepatuhan HD.
50 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikans. Dengan perbedaan rerata sebesar 0,3357. Untuk IWG sebelum penelitian VS sesudah penelitian 1 bulan, memiliki p-value sebesar 0,005 yang menunjukkann bahwa terdapat perbedaan yang signifikans, dengan perbedaan rerata sebesar 0,5285. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan (Oshvandi et al., 2013) yang melakukan pendekatan Small Group Education. Responden kontrol tidak ada perubahan tingkat pengetahuan berdampak pada ketidakpatuhan pembatasan asupan cairan. Ketidakpatuhan ini juga bisa disebabkan karena pengetahuan (Schmid et al., 2009).
Pada kelompok kontrol yang tidak dilakukan intervensi edukasi bila dibiarkan akan berbahaya bagi pasien, karena nilai IWG yang lebih 5 % dari BBK misalnya dengan IWG yang lebih dari dari 4 kg setiap sesi HD mengakibatkan ultrafiltation rate (UFR) menjadi tinggi. Beberapa responden UFR > 1 liter/jam (penarikan lebih dari 1000 ml/jam) sedangkan menurut Rubinger, Backenroth, & Sapoznikov (2012). Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Flythe, Kimmel, Brunelli (2011) tentang hubungan efek hemodynamik ultra filtrasi yang cepat dengan tingkat morbiditas dan mortalitas kardiovaskullar pada pasien HD yang mana ultra filtrasi yang lebih tinggi meningkatkan morbiditas dan mortalitas resiko kardiovaskullar.
UFR diperlukan untuk mempertahankan kontrol volume yakni keseimbangan cairan dan elektrolit terutama natrium, tetapi secara bersamaan dan tidak menguntungkan berpotensi terjadinya pergeseran cairan non fisiologis dan ketidakstabilan hemodinamik. Faktor-faktor ini berkontribusi terhadap iskemia jaringan , perubahan struktur maladaptif jantung, miokard infark, aritmia, dan henti jantung yang mendadak (Charra, 2007). Oleh karena itu maka perawat sebagai pemberi pelayanan asuhan keperawatan harus secara berkesinambungan mengingatkan tentang pentingnya pembatasan asupan cairan pada pasien HD tersebut.
KESIMPULAN
52 DAFTAR PUSTAKA
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179–211. doi:10.1016/0749-5978(91)90020-T
--- (2006). Constructing a TpB Questionnaire : Conceptual and Methodological Considerations melalui http: // people.umass.edu/aizen/pdf/tpb.measurement.pdf agustus 2013
Akar, H., Akar, G. C., Carrero, J. J., Stenvinkel, P., & Lindholm, B. (2011). Systemic consequences of poor oral health in chronic kidney disease patients. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 6(1), 218–26. doi:10.2215/CJN.05470610
Almatsier. S. (2003). Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Edisi 3. Jakarta. Gramedia Pustaka Utama. BAPPENAS. (2013). Retrieved from
http://www.google.co.id/search?tbm=bks&hl=id&q=Indonesia+menurut+BAPPEN AS+(+Badan+perencana+Pembangunan+Nasional+)
Baraz S.H S.H. , Parvadeh Arvadeh S.., Moha, M. E. & B. B. B. (2009). Dietary and fluid compliance: an educational intervention for patients having haemodialysis. Journal compilation, 66(1), 60–68. doi:10.1111/j.1365-2648.2009.05142.x
Barnett, T., Yoong, T. L., Pinikahana, J., & Si-yen, T. (2007). Fluid compliance among patients having haemodialysis: can an educational programme make a difference?, Journal Of Advance Nursing., 300–307. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04528.x Bots, C. P., Brand, H. S., Veerman, E. C. I., Valentijn-Benz, M., Van Amerongen, B. M.,
Valentijn, R. M., … Amerongen, A. V. N. (2004). Interdialytic weight gain in
patients on hemodialysis is associated with dry mouth and thirst. Kidney international, 66(4), 1662–8. doi:10.1111/j.1523-1755.2004.00933.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15458464
Brunner LS, S. (2010). Text Book Of Medical Surgical Nursing (6th ed.). London : Mosby, Lora E.
Chan, Y. M., Zalilah, M. S., & Hii, S. Z. (2012). Determinants of compliance behaviours among patients undergoing hemodialysis in Malaysia. PloS one, 7(8), e41362. doi:10.1371/journal.pone.0041362
Christopher, J. (2003). Predicting behaviour from perceived behavioural control : Tests of
the accuracy assumption of the theory of planned behaviour. The British Journal of Social Psychology; Sep 2003; 42, ProQuest Sociology pg. 393
53
Fincham, D. S. (2005). Predicting dietary and fluid adherence in hemodialysis : an
application and extension of theory of planned behaviour /.South African Journal of Clinical Nutrition. Vol. 21 (2) 2008: pp. 7-12 ISSN: 003-8-2469
Griva, K., Mooppil, N., Seet, P., Krishnan, D. S. P., James, H., & Newman, S. P. (2011). The NKF-NUS hemodialysis trial protocol - a randomized controlled trial to determine the effectiveness of a self management intervention for hemodialysis patients. BMC nephrology, 12(1), 4.
doi:10.1186/1471-2369-12-4Http://www.biomedcentral.com/1471-2369/12/4%20
--- (2011). The NFK-NUS Haemodyalisis Trial Protocol-a Randomized Controlled Trial to Detetmine The effectiveness of a Self Management Intervention for Haemodyalisis Patients. Biomed Central, Ltd. Retrieved from Http://www.biomedcentral.com/1471-2369/12/4
IRR. (2012). Indonesian Renal Registry. Retrieved from http://indonesianrenalregistry.org/ di unduh agustus 2013.
JK/DOQI. (2002). Clinical practice guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification (1st ed.). National Kidney Foundation, Inc. 30 E. 33rd Street New York, NY 10016 212-889-2210 ii. Retrieved from http://www.google.co.id/search?hl=id&noj=1&q=nkf+k/doqi+guidelines+2002&oq =NKF-DOQI+2002&gs_l=serp.1.0.0i22i30l3.136218.162139.0.1663
Lindberg, M. (2008). Non-adherence to fluid restrictions : prevalence and the role of self -efficacy among haemodialysis patients. Proquest Journals. diunduh 30 juli 2013 --- (2010). Excessive Fluid Overload Among Haemodialysis Patient. Proquest
Journals.diunduh 30 juli 2013
Manley H.J., Garvin CG., Drayer DK., et al. (2004). Nephrology Dialysis Transplantation. Nephrology Nursing (1st ed., pp. 1842–1848).
Munoz Mendoza, J., Bayes, L. Y., Sun, S., Doss, S., & Schiller, B. (2011). Effect of lowering dialysate sodium concentration on interdialytic weight gain and blood pressure in patients undergoing thrice-weekly in-center nocturnal hemodialysis: a quality improvement study. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 58(6), 956–63. doi:10.1053/j.ajkd.2011.06.030
Murphy F., Jenkins K., M. M. et al. (2008). Patient management in chronic kidney disease stages 4 to 5. Journal of renal care, 4, 191–198.diunduh 12 Agustus 2013 Nursalam. (2008). Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan (2nd
ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Oshvandi, K., Fathabadi, M. A., Falahi Nia, G. H., Mahjub, H., & Adib-Hajbaghery, M. (2013). Effects of Small Group Education on Interdialytic Weight Gain, and Blood
Pressures in Hemodialysis’ Patients. Nursing and Midwifery Studies, 1(3), 128–32.
54 Perkins, S.M., Welch, J.L., Johnson, C.S., Kraus, M. A. (2006). Patterns of interdialytic weight gain during the year of hemodialisys. Nephrology nursing journal : journal of the American Nephrology Nurses’ Association.
Rushe, H. & McGee, H. . (1998). Assessing adherence to dietary recommendations for hemodialysis patients: The Renal Adherence Attitudes Questionnaire (RAAQ) and the Renal Adherence Behaviour Questionnaire (RABQ). Journal of Psychosomatic Research, 45(2), 149.
Russell, C. L., Cronk, N. J., Herron, M., Knowles, N., & Matteson, M. L. (2011). Motivational Interviewing in Dialysis Adherence Study (MIDAS). Nephrology Nursing Journal, 38(3), 229-23638(3), 229–237.
Sukandar , E. (2013). Nefrologi Klinik (4th ed.). Penerbit Pusat Informasi Ilmiah (PII) Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
