CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
508
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Infertilitas dapat dimengerti sebagai ketidak-mampuan sepasang suami istri untuk menda-patkan keturunan setelah satu tahun menikah dengan hubungan seks normal tanpa meng-gunakan metode kontrasepsi apapun atau setelah enam bulan menikah bila usia istri di atas 35 tahun.1 Infertilitas pria akibat kerja
dapat diartikan sebagai infertilitas bersumber dari suami yang didapat karena adanya pajan-an suatu bahpajan-an di lingkungpajan-an kerja.
Ada dua tipe infertilitas. Tipe pertama (tipe primer) adalah jika sepasang suami istri belum pernah memiliki satu anak pun dari pernikah-annya, sementara tipe lain (tipe sekunder) adalah jika pasangan tersebut sulit memiliki keturunan, namun salah satu pasangannya pernah memiliki anak.2
ETIOLOGI
Berbagai kelainan mulai dari gangguan hor-monal, masalah i sik hingga masalah
psikolo-gis diketahui bisa menyebabkan infertilitas pada pria. Meskipun banyak pilihan pengoba-tan namun banyak kasus tidak dapat diatasi. Kebanyakan kasus infertilitas pria disebabkan oleh kerusakan testis yang berujung pada ketidakmampuan testis untuk memproduksi sperma. Sekali rusak, testis tidak akan da-pat mengembalikan kemampuannya untuk memproduksi sperma.3
Selain pengobatan medikamentosa yang sering gagal, pengobatan lain mungkin ber-hasil. Kerusakan testis bukan satu-satunya penyebab utama infertilitas pria, rendahnya jumlah produksi sperma dan buruknya kuali-tas sperma juga memegang peranan.
Secara umum, kesuburan mencerminkan sta-tus kesehatan seseorang. Orang yang bergaya hidup sehat lebih memiliki produksi sperma yang sehat. Daftar berikut menyoroti bebe-rapa gaya hidup yang berimbas negatif ter-hadap kesuburan pria:4,5
• Merokok – secara signii kan menurunkan jumlah sperma dan motilitas sperma
• Penggunaan marijuana berkepanjangan • Peminum alkohol kronis
• Penggunaan steroid anabolikum
• Olahraga berlebihan – menghasilkan hormon adrenalin berlebihan menyebabkan dei siensi testosteron yang berujung pada in-fertilitas.
• Asupan vitamin C dan Zinc tidak adekuat • Pakaian dalam ketat - meningkatkan suhu skrotum
• Terpajan hazard dan toksin lingkungan seperti pestisida, timah hitam, cat, radiasi, zat-zat radioaktif, merkuri, benzene, boron dan logam berat.
• Malnutrisi dan anemia
• Stres berat; modii kasi gaya hidup dan ke-biasaan dapat meningkatkan status kesubur-an seseorkesubur-ang.
Penyebab infertilitas akibat kerja dapat dilihat pada tabel 1:6
Infertilitas Pria Akibat Kerja
Sugih Firman
Jakarta, IndonesiaABSTRAK
Berbagai kelainan mulai dari gangguan hormonal, masalah i sik hingga masalah psikologis diketahui bisa menyebabkan infertilitas pada pria. Meskipun banyak pilihan pengobatan namun banyak kasus tidak dapat diatasi. Kebanyakan kasus infertilitas pria disebabkan oleh kerusakan testis yang berujung pada ketidakmampuan testis untuk memproduksi sperma. Pajanan i sik, kimia, dan psikologis di tempat kerja dapat ber-ujung pada infertilitas pria akibat kerja dengan menyebabkan kelainan pada kualitas dan/atau jumlah sperma. Diagnosis sulit ditegakkan karena dapat baru disadari berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun kemudian antara lain karena status pekerja belum menikah sehingga sulit menilai status kesuburannya. Dalam penatalaksanaan, kemajuan teknologi dapat mengatasi keadaan yang dulu dianggap sudah tidak mung-kin diatasi, misalnya pada azoospermia non-obstruktif. Kendati demikian masih ada beberapa keadaan yang memang ireversibel. Pencegahan primer lebih penting. Juga perlu regulasi yang dapat berupa sanksi atas pelanggaran pola kerja atau jika tidak menggunakan APD karena alasan-alasan klasik, seperti tidak nyaman, tidak terbiasa, atau menjadi ‘kurang lincah’ dalam bekerja.
Kata kunci:infertilitas, pria, pajanan, sperma, APD
ABSTRACT
Various disorders, ranging from hormonal disorders, physical problems, psychological problems, are known to cause infertility in men. Expo-sure to physical, chemical, and psychological hazard in the workplace can lead to male occupational infertility by causing abnormalities in the quality and/or the number of sperm. Diagnosis of occupational infertility can be dii cult. In terms of management, technological progress can overcome the situation which was once considered impossible. Nevertheless, there are still some circumstances that are irreversible. Primary prevention is more important. It also needs regulations that may include sanctions for violations of work patterns or if not using PPE for classic reasons, such as discomfort, not familiar or not mobile at work. Sugih Firman. Male Occupational Infertility.
Key words:infertility, male, exposure, sperm, PPE
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 508
509
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI
Toksin mungkin menyebabkan kematian sel, kerusakan sel subletal atau perubahan ge-netis. Kematian sel epitelium dapat terjadi karena nekrosis atau apoptosis. Bukti terakhir menunjukkan bahwa apoptosis adalah meka-nisme utama kerja toksin. Kerusakan sel induk non letal akan menyebabkan dua kemungki-nan: diperbaiki atau dibiarkan memiliki efek permanen pada struktur atau fungsi sperma-tozoa, termasuk kemungkinan memiliki defek genetis.
Pajanan okupasi terhadap steroid seperti estrogen dapat meningkatkan negative bio-feedback pada sekresi FSH, mengakibatkan berkurangnya produksi sperma, disfungsi sek-sual, ginekomastia dan hypogonadotropic hy-pogonadism dan berpotensial menjadi kanker testis. Pajanan estrogen pada masa prenatal dapat berpotensi menghambat sekresi go-nadotropin fetus dan menurunkan proliferasi sel sertoli. Beberapa komponen diketahui memiliki aktivitas antiandrogen seperti 9,10 Dihydrophenanthrene, Linuron, Vincozolin, DDT/DDE dan Flutamide.
Pemajanan langsung pada testis berpotensi memisahkan jenis-jenis sel testis dengan
aki-bat akhir perubahan spermatogenesis. Belum diketahui ada toksin sel Sertoli sampai saat ini. Radiasi pengion dan alkylating agents (seperti nitrogen mustard, vincristine, procarbazine, pred-nison) diketahui memiliki efek toksik pada sel induk manusia. Sel yang paling sensitif adalah sel spermatogonia. Kerusakan spermatogonia A0 non proliferasi akan berujung pada kerusak-an spermatogonia ykerusak-ang irreversibel, namun spermatogonia yang berproliferasi dapat di-gantikan oleh stem cell.
Meskipun mutasi menetap DNA sel induk da-pat menyebabkan perubahan genetis sperma yang persisten, beberapa kerusakan kromo-som tidak ditranslasi menjadi malformasi kongenital yang parah atau karsinogen. Obat
adrenolytic seperti guanethidine atau methox-amine bisa mengakibatkan stasis sperma di dalam epididimis. Gossipol mempengaruhi epitelium epididimis dan bercampur dengan ekskresi getah epididimis. Gossipol mempen-garuhi struktur mitokondria spermatozoa di dalam testis dan struktur lainnya ketika sper-matozoa bermigrasi ke dalam epididimis atau selama pematangan di dalam epididimis ini.7
Spermatogonia berproliferasi merupakan ele-men yang paling sensitif. Kerusakan
kromo-som diobservasi dari sel induk yang bertahan setelah radiasi.
DIAGNOSIS
Diagnosis infertilitas akibat kerja ditegakkan dengan tujuh langkah diagnosis8:
1. Diagnosis klinis9
Ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan i sik, pemeriksaan penunjang dan pemerik-saan khusus. Anamnesis mencakup perta-nyaan tentang riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat pekerjaan sekarang dan dulu.
Usia pasangan, lamanya pernikahan tanpa kontrasepsi dan kehamilan serta pengobat-an sebelumnya harus diperhatikpengobat-an. Harus ditanyakan frekuensi dan saat hubungan suami-istri dan juga siklus menstruasi istri. Mengingat sperma dapat hidup 48 jam di dalam organ reproduksi wanita, waktu opti-mal untuk melakukan aktivitas seksual adalah setiap hari atau dua hari sekali selama masa subur. Disfungsi seksual harus dicari dan dio-bati. Disfungsi ereksi dan disfungsi ejakulasi dapat menjadi tanda adanya penyakit yang mendasari, seperti penyakit vaskular atau dia-betes melitus. Evaluasi lebih lanjut keadaan ini dikerjakan sesuai indikasi.
Pemeriksaan i sik dilakukan untuk mencari penyakit yang mendasari. Derajat virilisasi dan penyebaran bulu badan dapat mencer-minkan adanya kelainan endokrin, seperti dei siensi androgen. Pemeriksaan kepala dan leher, jantung dan paru penting dilakukan. Jaringan parut bekas operasi abdomen atau inguinal merupakan petunjuk penting untuk membantu menilai keadaan umum pasien.
Fokus utama pemeriksaan infertilitas adalah pemeriksaan sistem genitourinaria.10 Ukuran
dan letak meatus uretra penting diperhatikan karena hipospadia berat dapat mempenga-ruhi ejakulasi yang menyulitkan sperma masuk ke vagina. Besar dan konsistensi testis juga perlu dianalisis. Testis normal setidaknya berukuran 20 ml. Ukuran yang sangat kecil atau sangat lembut menandakan adanya atroi testis.
Pemeriksaan varicocele sebaiknya dikerjakan pada posisi berdiri. Tali sperma harus dipe-riksa apakah teraba atau terlihat membesar.
Varicocele dibagi dalam beberapa tingkat ber-dasarkan distensinya: tingkat 1 (teraba hanya Tabel 1 Pajanan dan Efek yang Mungkin Ditimbulkan6
PAJANAN EFEK YANG MUNGKIN TIMBUL
Panas Berkurangnya jumlah sperma, motilitas dan perubahan morfologi
Radiasi Pengion Azoospermia
Radiasi Non Pengion Microwave
•
Medan Elektromagnetik
•
Berkurangnya jumlah sperma dan motilitas (sementara) Berkurangnya jumlah sperma dan motilitas
Logam
Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Cadmium (Cd), Boron(Bo)
Perubahan morfologi, jumlah, motilitas sperma dan penurunan volume semen
Estrogen
Sintetis (Diethylstilbestrol) Dietary (lignans, mycoestrogens, phytoestrogens)
Penurunan konsentrasi hormon,
Ginekomastia, penurunan libido, impotensi Berkurangnya jumlah sperma
Pestisida
Dibromochlorpropane, Ethylene dibromide, Chlordecone
Perubahan morfologi sperma, penurunan jumlah sperma, impotensi, ketidakseimbangan hormonal
Pelarut
Karbon disuli de, Glycol Perubahan morfologi sperma, penurunan jumlah sperma,
impotensi, ketidakseimbangan hormonal
Tabel 2 Tabel Pajanan di Tempat Kerja dan Efek yang Mungkin Ditimbulkan
Dosis (cGy) Efek yang timbul Reversibilitas
15 – 20 Sedikit berpengaruh
-20 – 50 Azoospermia (20-60%) 6 – 8 bulan
50 – 100 Azoospermia (50 – 80%) 8 – 14 bulan
100 – 200 Azoospermia (90 – 100%) 12 – 24 bulan
> 200 Azoospermia (100%) >24 bulan
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 509
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
510
TINJAUAN PUSTAKA
dengan Valsalva maneuver), tingkat 2 (teraba tanpa Valsalva maneuver) dan tingkat 3 (terli-hat dari kulit).11,12
Keberadaan vas deferens juga perlu dikoni r-masi. Jika tidak ditemukan baik satu apalagi keduanya, perlu pemeriksaan lebih lanjut. Ab-normalitas epididimis seperti adanya indurasi atau terasa penuh dapat memberikan petun-juk penting adanya obstruksi yang mengan-cam. Kelainan prostat perlu dievaluasi dengan
transrectal ultrasound (TRUS) dan biopsi untuk menyingkirkan adanya kanker prostat. Pem-besaran vesika seminalis dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal.
Pemeriksaan paling penting pada infertili-tas pria adalah analisis semen. Satu atau dua spesimen harus dikumpulkan di tempat non-spermatoksik melalui cara masturbasi setelah 2 sampai 3 hari tidak melakukan hubungan seks dan segera dianalisis paling lama satu jam setelah terkumpul. Analisis semen bukan-lah pemeriksaan kesuburan namun lebih ke arah pemeriksaan potensi kesuburan. Peme-riksaan lengkap direkomendasikan jika dari pemeriksaan awal terungkap adanya riwayat reproduksi atau analisis semen abnormal.
Parameter yang biasa diperiksa meliputi vo-lume semen, pH semen, konsentrasi, motilitas dan morfologi. Pemeriksaan tambahan bisa meliputi viabilitas dan assay untuk leukosit dan antisperm antibody. Hasil analisis ‘normal’ tidak identik dengan ‘fertil (subur)’ dan ‘abnor-mal’ tidak identik dengan ‘infertil (tidak subur)’. Jika seseorang memiliki sperma yang motil dalam semennya, maka ia potensial subur. Secara umum, kesempatan hamil berkorelasi dengan jumlah total sperma yang motil.13
Jika ditemukan azoospermia, langkah berikut-nya adalah sentrifugasi dan resuspensi sediaan diikuti pemeriksaan mikroskopik berturut-turut. Jika melalui tes sederhana ini ditemukan sperma, obstruksi total ductus dapat disingkir-kan. Jika ditemukan azoospermia dan volume semennya kurang dari 1 mL, sampel urin pasca ejakulasi perlu diperiksa. Jika ditemukan sper-ma, seharusnya juga dapat ditemukan sperma pada sampel ejakulat antegrade-nya.
Leukositospermia, adanya leukosit di dalam semen, masih kontroversial. Sel bulat, dapat leukosit atau sperma yang belum matang, dapat ditemukan dalam analisis semen.14
Pewarnaan khusus seperti myeloperoksi-dase atau Endtz dibutuhkan untuk mem-bedakannya. Jika ditemukan lebih dari satu juta leukosit per mililiter, diperlukan peng-obatan infeksi sistem genital mengguna-kan doksisiklin (100 mg bid) atau kuinolon selama dua minggu; selain itu, lebih sering berejakulasi akan membantu mengurangi leukositospermia.15,16 Alasan rasional
pengo-batan adalah karena leukosit dapat meng-hasilkan reactive oxygen species (ROS) yang dapat memperburuk fungsi sperma; banyak dokter lebih memilih melakukan inseminasi bila menemukan leukosit. Sebaliknya, ada-nya leukosit dapat kebetulan dan jumlahada-nya mungkin masih dalam batas normal dan memang dibutuhkan dalam fungsi sperma. Harus diingat ada pria leukositospermia yang asimtomatik, tidak mengidap infeksi sistem genital dan dapat sembuh sendiri.
Analisis semen hanya menilai sebagian fungsi
sperma. Hasil dan interpretasi dapat berlainan antar laboratorium tergantung expertise de-ngan cara pemeriksaan berbeda. Indikasi pe-meriksaan fungsi sperma bervariasi namun termasuk di dalamnya infertilitas dengan ana-lisis semen‘normal’ atau untuk memprediksi fertilisasi in vitro.
Beberapa pemeriksaan fungsi sperma yang umum meliputi mannose-binding test, hemizo-na assay, sperm penetration assay dan acrosome reaction test.17 Tujuan utama mannose-binding assay adalah menilai pola pengikatan manosa oleh sperma. Manosa penting untuk dapat mengenali zona pelusida oosit. Sperma di’cuci’ dengan l uorescein isothiocyanate-conjugated mannosylated bovine serum albumin untuk menilai pola ikatan manosanya. Hasilnya ditam-pilkan dengan persentase dan dibandingkan dengan donor yang sudah diketahui subur. Dalam hemizona assay, sperma pasien dan donor diinkubasi terpisah dengan bisected human oocytes. Hemizona index didapat de-ngan membagi jumlah boundsperma pasien dengan jumlah kontrol sperm bound x 100.
Sperma Penetration Assay dilakukan dengan menginkubasi sperma dengan oosit hamster yang zonafree. Persentase oosit yang dipe-netrasi dihitung. Secara teori, lebih banyak oosit akan dipenetrasi oleh sperma atau lebih banyak sperma akan mempenetrasi tiap oosit pada keadaan normal dibandingkan keadaan infertil. Acrosome test merupakan pewarnaan khusus.
2. Pajanan yang dialami
Semua jenis pajanan di lingkungan kerja harus didaftar karena satu pajanan dapat menyebab-kan banyak penyakit dan atau satu penyakit bisa disebabkan banyak pajanan. Alur poduksi atau cara kerja juga penting diketahui.
3. Hubungan pajanan dengan penyakit
Pajanan yang telah didapat didata untuk dicari hubungannya dengan keluhan pasien.
4. Jumlah pajanan
Pajanan yang sesuai keluhan adakalanya jum-lahnya masih di bawah ambang batas; faktor akumulasi dapat berperan dalam menimbul-kan penyakit.
5. Faktor individu
Penting diketahui adanya faktor individu yang berperan, seperti penyakit kronis, penyakit da-lam keluarga. Higiene perorangan juga pen-ting diketahui.
6. Faktor lain
Faktor lain di luar pekerjaan termasuk ke-biasaan hidup sehari-hari, pekerjaan samping-an, atau hobby yang dijalankan.
7. Menentukan diagnosis PAK dengan menganalisis semua hal di atas berdasarkan bukti dan referensi yang ada.
PENATALAKSANAAN
Secara umum, penyebab infertilitas yang da-pat dikoreksi harus segera diatasi. Penatalak-sanaan dibagi dua bagian, yaitu penatalak-sanaan medis dan penatalakpenatalak-sanaan okupasi. Pada infertilitas akibat pajanan bahan-bahan di tempat kerja, yang umum mengalami ke-lainan adalah kualitas dan jumlah sperma (ta-bel 1 dan ta(ta-bel 2).
Sebelum ditemukannya sistem testicular sperm extraction (TESE) dan intracytoplasmic sperm injection (ICSI), pria azoospermia nonobstruktif mustahil dapat memiliki anak biologis. TESE
dikerjakan dengan ekstraksi sperma dari ja-ringan testis baik melalui operasi terbuka atau biopsi per kutaneus. Secara umum, perbaikan jumlah sperma lebih baik dengan teknik bi-opsi terbuka karena sampling yang lebih baik. Prediksi keberhasilan sperm retrieval sulit dan tidak tergantung dari ukuran testis dan kadar FSH. Kehamilan setelah TESE/ICSI dilaporkan berhasil pada pasangan laki-laki penderita
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 510
511
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
TINJAUAN PUSTAKA
sindrom Klinefelter nonmosaik. Dua teknik ino-vasi yang dapat memperbaiki keberhasilan perbaikan sperma adalah microdissection dan
i ne-needle mapping.18,19
Pengobatan okupasi meliputi pencegahan primer hingga pencegahan tersier, yaitu mu-lai dari penyuluhan tentang efek pajanan terhadap tubuh, cara menghindari pajanan, pemakaian APD hingga pemindahan/peng-giliran tempat kerja.
PEMBAHASAN
Berbagai pajanan di tempat kerja berpotensi menyebabkan infertilitas. Namun diagnosis sulit ditegakkan karena dapat baru disadari berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun kemudian antara lain karena status pekerja belum menikah sehingga sulit menilai status kesuburannya. Pola pikir masyarakat yang
masih berpandangan bahwa ketidaksuburan hanya ‘monopoli’ wanita juga menghambat pekerja pria mencari pengobatan yang beru-jung pada lambatnya penegakan diagnosis.
Penelitian National Survey on Family Growth20 di Amerika Serikat (1995) mendapatkan kurang lebih 7,1% pasangan suami istri memi-liki masalah infertilitas. Dari jumlah tersebut, 40% diidap oleh pria, 40% yang lain menye-rang wanita, sekitar 10% mengenai kedua pasangan, sisanya tidak diketahui penyebab-nya. Infertilitas menjangkiti satu dari 25 pria di Amerika Serikat. Lebih dari 90% kasus karena rendahnya jumlah sperma, rendahnya kualitas sperma atau keduanya.
Penegakan diagnosis PAK dilaksanakan dengan cara tujuh langkah diagnosis. Dengan cara ini dapat diketahui pajanan yang diterima, apakah
dari tempat kerja atau dari tempat lain.
Dalam hal penatalaksanaan, kemajuan teknologi dapat mengatasi keadaan yang dulu dianggap sudah tidak mungkin diatasi, misal-nya pada azoospermi non-obstruktif.21
Ken-dati demikian masih ada beberapa keadaan yang memang irreversibel.
Mengingat selang waktu timbulnya keluhan sejak pertama kali terpajan, pencegahan primer lebih penting, yaitu berupa penyuluhan tentang cara kerja yang baik, pajanan yang sedang di-hadapi, cara mengantisipasinya, penggunaan APD (alat pelindung diri), membuka pola pikir pekerja. Juga perlu regulasi yang dapat berupa sanksi atas pelanggaran pola kerja atau jika tidak menggunakan APD karena alasan-alasan klasik, seperti tidak nyaman, tidak terbiasa atau menjadi ‘kurang lincah’ dalam bekerja.
DAFTAR PUSTAKA
1. Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Friol1 K, Tigges J, Freundl G. Dei nition and prevalence of subfertility and infertility. Hum. Reprod. Mar 2005; Vol 20(5):1144-7.
2. Infertility. MedlinePlus. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001191.htm
3. Irvine DS. Epidemiology and aetiology of male infertility. Hum. Reprod. 1998;Vol 13(1):33-44.
4. Sharpe RM. Lifestyle and environmental contribution to male infertility. Br Med Bull. 2000;56 (3):630-42.
5. Sinclair S. Male infertility: nutritional and environmental considerations. Altern Med Rev. 2000 Feb;5(1):28-38.
6. Cherry N, Moore H, McNamee R, Pacey A, Burgess G, Clyma JA, et al. Occupation and male infertility: glycol ethers and other exposures. Occup Environ Med. 2008;65:708-14.
7. Zhi-ping GU, Shu-Dong Z, chin-chuan C. Morphological changes in testes and epididymides of rats after gossypol. Acta Pharmacol Sin. 1983 Mar;4(1):40-5.
8. Balai K3 Bandung. Langkah diagnosis penyakit akibat kerja (PAK). Kesehatan Kerja. Available from: http://hiperkes.wordpress.com/2008/04/04/langkah-diagnosis-penyakit-akibat-kerja/
9. Infertility – diagnosis. [internet]. NHS. [cited 2012 Apr 25]. Available from: http://www.nhs.uk/Conditions/Infertility/Pages/Diagnosis.aspx
10. Kobayashi H, Nagao K, Nakajima K. Focus Issue on Male Infertility. Adv Urol. Vol. 2012; 2012. p.1-6.
11. The inl uence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril. 1992 Jun;57(6):1289-93.
12. Zucchi A, Mearini L, Mearini E, Fioretti F, Bini V, Porena M. Varicocele and fertility: relationship between testicular volume and seminal parameters before and after treatment. J Androl. 2006
Jul-Aug;27(4):548-51.
13. Semen analysis. WebMD. Available from: http://www.webmd.com/infertility-and-reproduction/guide/semen-analysis
14. Rodin DM, Larone D, Goldstein M. Relationship between semen cultures, leukospermia, and semen analysis in men undergoing fertility evaluation. Fertil Steril. 2003 Jun;79 Suppl
3:1555-8.
15. Flint M. Relationship between semen viscosity and male genital tract infections. Department of Obstetrics and Gynecology – Faculty of Health Sciences. 2012 March.
16. Hungerhuber E, Stief CG, Siebels M Urogenital infections in the male and their implications on fertility. J Reprod Contracept. 2004.15(4):193-200.
17. Silverberg KM, Turner T. [internet]. Evaluation of sperm. [cited 2012 May 03]. Available from: http://txfertility.com/forms/12%20Chapter%20Gardner-Ch-04%20Elavuation%20of%20Sperm.
18. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999 Jan;14(1):131-5.
19. Van Steirteghem AC, Nagy Z, Joris H, Liu J, Staessen C, Smitz J, et al. High fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. 1993 Jul;8(7):1061-6.
20. Hawkins JL. Separating fact from i ction: mandated insurance coverage of infertility treatments. Journal of Law and Policy. 2007;Vol 23:203-27.
21. Tournaye H, Camus M, Goossens A, Liu J, Nagy P, Silber S, et al. Recent concepts in the management of infertility because of non-obstructive azoospermia. Hum Reprod. 1995 Oct;10 Suppl
1:115-9.
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 511
