REFLEKSI KASUS
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
PNEUMONIA BERAT PADA ANAK
Oleh:
Putu Oka Kresna Jayadi
167008050
Pembimbing:
dr. Romy Windiyanto, M.Sc, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : IDGAW
Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Cebaung, Serongga, Gianyar
Agama : Hindu
Pasien dikeluhkan sesak sejak 30 menit sebelum MRS (22/5/2017) pukul 00.15 wita. Sesak terasa di dada dan dirasakan terus menerus. Sesak dirasakan sangat berat sehingga pasien bernafas cepat disertai suara grok-grok dan ngik-ngik serta terdapat cekungan pada dada. Sesak dikatakan sangat mengganggu hingga menyebabkan paien tidak bisa tidur. Sesak muncul dikatakan secara mendadak dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Sebelumnya pasien sempat mengalami batuk sejak 1 hari SMRS (20/4/2017) namun untuk keluhan pilek disangkal oleh pasien. Batuk dikatakan berdahak berwarna putih. Keluhan demam pada pasien disangkal. Makan dan minum pasien dikatakan menurun. Keluhan seperti muntah disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dikatakan pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien dirawat sekitar 14 hari yang lalu di PICU RSUD Sanjiwani Gianyar dengan diagnosa pneumonia berat. Riwayat kelainan yang bersifat kongenital disangkal orang tua pasien. Riwayat alergi obat disangkal oleh orang tua pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit seperti asma, dan alergi disangakal kedua orang tua pasien.
Pasien sempat berobat ke bidan kemudian mendapatkan obat sirup batuk dan pilek (tidak diketahui namanya) namun keluhan batuk dan pilek tidak membaik.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
Pasien merupakan anak pertama. Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup bersih dan aliran udara cukup baik. Ayah pasien dikatakan memiliki kebiasaan merokok dan beberapa anggota keluarga yang berada di rumah memiliki keluhan batuk.
Riwayat Persalinan
Pasien dikatakan lahir spontan yang ditolong oleh dokter di Puri Ananda dengan berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada dikatakan lupa oleh ibu pasien. Tidak ada kelainan pada saat persalinan dan juga tidak ada kelainan bawaan pada pasien.
Riwayat Imunisasi
Pasien dikatakan telah mendapatkan imunisasi BCG, Polio 1 kali, Hepatitis B 1 kali sampai saat ini di puskesmas.
Riwayat Nutrisi
- ASI : 0 – 3 bulan (frekuensi >5x/hari) - Susu formula : sejak usia 3 bulan (frekuensi 3x/hari)
- Bubur susu :
-- Nasi Tim :
-- Makanan Dewasa : -Riwayat Tumbuh Kembang - Menegakan kepala : 2 bulan
- Duduk : 3 bulan
Riwayat Alergi
Pasien dikatakan memiliki riwayat alergi terhadap susu sapi dengan muncul reaksi kemerahan pada kulit serta muntah. Alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.
3. Pemeriksaan Fisik Status Present
- Keadaan umum : Tampak lemah - Kesadaran : Compos mentis
- Nadi : 128x/menit
-- Temperatur Axilla : 36,5oC
- Berat badan : 6 kg - Berat badan ideal : 7,5 kg - Panjang badan : 64 cm
- Status Gizi berdasarkan WHO Anthro : - BB/U : -2 SD – 2 SD (gizi baik) - TB/U : -2 SD – 2 SD (normal) - BMI / U : -2 SD – 2 SD (normal) - Status gizi (waterlow) : 80% (kurang)
Status General
- Kepala : Normocephali,
- Mata : Cekung -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterus -/-,
- THT
Telinga : Sekret (-),
Hidung : Sekret (-), NCH (-)
Tenggorokan : Mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) - Thoraks : Simetris (+), retraksi subcostal (+)
Jantung : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru-paru : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing +/+ - Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-) Perkusi : Timpani
- Kulit : Sianosis (-), turgor kembali cepat
MCHC 33,7 32,0 – 36,0 N
RDW-CV 13,8 11,5 – 14,5 N
RDW-SD 47,7 35,0 – 56,0 N
PLT 524 150 – 450 H
5. Diagnosis
Pneumonia Berat dengan Wheezing Ancaman Gagal Nafas
6. Penatalaksanaan
- CPAP support FIO2 40% PEEP 7
PEMBAHASAN
1. Pneumonia
Pneumonia adalah inflamasi pada parenkim paru dengan konsolidasi ruang alveolar. World Health Organization (WHO) mendefinisikan pneumonia berdasarkan adanya gejala klinis berupa batuk, kesulitan bernafas dan takipnea. Pneumonia paling sering disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV) dan virus respiratorik lainnya seperti virus influenza, adenovirus. Pneumonia berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi pneumonia tipikal bakteri seperti Streptococcus Pneumoniae dan atipikal Mycoplasma Pneumonia. Ada 3 klasifikasi pneumonia berdasarkan anatomi, derajat beratnya klinis dan berdasarkan atas lokasi didapatnya pneumonia1,2,3.
Membedakan manifestasi klinis pneumonia berdasarkan penyebab sampai saat ini bukanlah suatu hal yang mudah oleh penyebab yang berlainan karena sering menimbulkan gejala klinik yang hampir mirip dan tidak ada yang spesifik. Gejala klinik umumnya tergantung kepada umur pasien. Pada neonatus mungkin hanya ditemukan gejala kesulitan untuk minum, letargi, takipne, retraksi dinding dada dan sianosis. Pada anak dijumpai demam, batuk, anak menolak dan sulit minum, letargi, takipne, kadang mengi dan pada kasus yang berat ditemukan sianosis. Gejala pada anak yang lebih tua dijumpai demam, batuk, nyeri dada dan nafas pendek. Tanda patognomonis dari pneumonia apabila ditemukan ronki.
Secara umum, manifestasi pneumonia tipikal memberikan gejala yang lebih berat daripada atipikal. Ditemukan demam tinggi sampai mengigil, batuk produktif dan sering disertai nyeri dada pleuritik. Perjalanan penyakit pneumonia atipikal berlangsung gradual dari beberapa hari sampai minggu, didominasi oleh gejala seperti myalgia, malaise dan nyeri kepala hebat. Batuk non produktif dan demam tidak terlalu tinggi. Manifestasi pneumonia atipikal pada umumnya ringan sampai sedang, tetapi mungkin juga berkembang menjadi berat.
Tanda dan Gejala Pneumonia Atipikal Pneumonia Tipikal
Onset Gradual Akut
Suhu Kurang tinggi Tinggi, menggigil
Batuk Non produktif Produktif
Dahak Mukoid Purulen
Gejala lain Nyeri kepala, mialgia, sakit Jarang
tenggorokan, suara parau, nyeri
telinga
Pewarnaan gram Flora normal atau spesifik Kokus gram (+)
Radiologis “Patchy” atau normal Konsolidasi lobar
Laboratorium Leukosit normal kadang rendah Lebih tinggi
Gangguan fungsi Sering Jarang
hati
World Health Organization merekomendasikan klasifikasi klinis dan pengobatan yang diberikan pada balita usia 2 bulan sampai 5 tahun yang memiliki batuk atau kesukaran bernafas dapat dilihat pada tabel berikut:3
Kriteria Pneumonia Gejala Klinis & Pengobatan
Bukan Pneumonia Tidak ada sesak nafas, tidak ada tarikan dinding dada. Tidak mendapatkan pemberian antibiotik.
Pneumonia Nafas cepat:
- Usia <2 bulan : ≥60 x/menit - Usia 2-12 bulan: ≥50x/menit - Usia 1-5 tahun: ≥40x/menit - Usia 5-8 tahun: ≥30x/menit
Tidak ada tarikan dinding dada, Ronkhi (+). Dilakukan pengobatan dirumah dengan pemberian antibiotik kontrimoksasol atau amoksisilin.
Pneumonia Berat Nafas cepat dengan tarikan dinding dada, tidak ada sianosis, masih mampu makan atau minum, nafas cuping hidung, grunting
(merintih). Dirujuk ke rumah sakit.
Pneumonia Sangat Berat
Tabel 1. Kriteria WHO terhadap pengobatan pada usia 2 bulan hingga 5 tahun yang memiliki batuk atau kesulitan bernafas sesuai dengan
klasifikasi klinis penderita.
Selain dari gejala dan tanda, diagnosis pneumonia dapat ditegakkan melalui pemeriksaan foto rontgen thoraks, pemeriksaan darah lengkap, serta pemeriksaan mikrobiologik. Pada pneumonia karena virus biasanya ditandai dengan terlihatnya hiperinfiltrasi bilateral pada foto thoraks sedangkan pneumococcal pneumonia ditandai dengan konsolidasi konfluen lobaris. Pemeriksaan foto thoraks posterior anterior dan lateral juga dapat menunjukan adanya komplikasi seperti efusi pleura atau empisema. Pemeriksaan darah lengkap perlu dilakukan terutama pada white blood cell Count (WBC) untuk membedakan pneumonia bakteri dan pneumonia virus. Pada pneumonia virus WBC dapat meningkat tetapi tidak lebih dari 20.000/mm3 dengan dominan limfosit atau normal. Sedangkan pada pneumonia bakteri dapat terjadi peningkatan WBC dari 15.000-40.000/mm3 dengan dominan granulosit. Pemeriksaan mikrobiologi berupa kultur sputum perlu dilakukan sebagai diagnosis definitif, sampel sputum didapatkan dari darah, cairan pleura, atau dahak. Kultur direkomendasikan dilakukan terutama pada pasien tidak membaik setelah mendapat pengobatan atau yang mengalami komplikasi.4,5
2. Terapi Antibiotika Pada Pneumonia Anak
Berdasarkan panduan WHO 2014, pemberian antibiotika pada anak yang menderita pneumonia, sebagai berikut3:
Rekomendasi 1
Anak-anak dengan pernapasan cepat tanpa adanya retraksi dinding dada atau tanda bahaya umum harus diberikan amoksisilin oral setidaknya 40mg/kg/dosis dua kali sehari (80mg/kg/hari) selama lima hari. Di daerah dengan prevalensi HIV yang rendah, amoksisilin diberikan selama tiga hari. Anak-anak dengan pernapasan cepat yang gagal dengan pengobatan lini pertama dengan amoksisilin harus memiliki pilihan untuk rujukan ke fasilitas untuk mendapatkan pengobatan lini kedua. Rekomendasi 2
Anak usia 2-59 bulan dengan adanya retraksi dinding dada harus diberikan amoxicillin oral 40mg/kg/dosis dua kali sehari selama lima hari.
Rekomendasi 3
Anak-anak berusia 2-59 bulan dengan retraksi dada atau pneumonia berat harus diberikan ampisilin parenteral (atau penisilin) dan gentamisin sebagai pengobatan lini pertama.
-. Ampisilin: 50 mg / kg, atau benzilpenisilin: 50 000 unit per kg IM/IV setiap 6 jam selama lima hari.
-. Gentamisin: 7,5 mg / kg IM / IV sekali sehari selama lima hari. Ceftriaxone digunakan sebagai pengobatan lini kedua pada anak dengan pneumonia berat setelah gagal pada pengobatan lini pertama.
Rekomendasi 4
Ampisilin (atau penisilin apabila ampisilin tidak tersedia) ditambah gentamisin atau ceftriaxone direkomendasikan sebagai lini pertama antibiotik untuk bayi yang terinfeksi HIV dan untuk anak di bawah usia 5 tahun dengan pneumonia berat.
Untuk bayi yang terinfeksi HIV dan untuk anak-anak dengan pneumonia berat yang tidak merespon pengobatan dengan ampisilin atau penisilin ditambah gentamisin, ceftriaxone dianjurkan untuk digunakan sebagai pengobatan lini kedua.
Rekomendasi 5
berusia 2 bulan hingga 1 tahun dengan retraksi dada atau pneumonia berat. Pengobatan kotrimoksazol secara empiris untuk Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) tidak rekomendasikan untuk anak-anak yang terinfeksi HIV dan usia lebih 1 tahun dengan pneumonia berat.
Setiap pasien pneumonia mempunyai risiko yang sama untuk terinfeksi patogen tipikal maupun atipikal. Insidensi pneumonia apikal pada pneumonia cukup tinggi dan tidak setiap laboratorium yang ada memiliki fasilitas untuk diagnostik khusus bagi patogen atipikal. Para ahli mempertimbangkan pemberian antibiotik secara empiris kepada setiap pasien pneumonia yang masih bisa diterapi sebagai kemungkinan pneumonia atipikal. Terdapat tiga kelas antibiotik empiris untuk pneumonia atipikal yaitu golongan makrolid, kuinolon dan tetrasiklin. Azitromisin dan eritromisin pada tiga penelitian pneumonia atipikal pada anak menunjukkan hasil yang memuaskan. The British Thoracic Society merekomendasikan semua kelas antibiotik makrolid untuk pengobatan pneumonia atipikal.
Pada kasus pasien ini diberikan terapi dengan CPAP support FIO2 40% PEEP 7, kebutuhan cairan 600 ml/hari ~ IVFD Tridex 100 ~ 25 mL/jam, injeksi cefotaxime 50 mg/kgBB/kali ~ 300 mg tiap 8 jam (intravena), nebulisasi ventolin 0,6 mL + NaCl 0,9% sampai 4 mL tiap 6 jam. Indikasi pemasangan CPAP dilakukan apabila memenuhi salah satu dari kriteria seperti frekuensi nafas > 60x/menit, merintih (grunting) derajat sedang hingga berat, retraksi nafas, saturasi oksigen <93%, kebutuhan oksigen >60% dan sering mengalami apneu6. Pada kasus, pasien mengalami peningkatan
SIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Farida Y, Ayu T, Desy N W. 2017. Study of Antibiotic use Pneumonia Patient in Surakarta Referral Hospital : Journal of Pharmaceutical Science and Clinical Research. Surakarta. Accessed : 25 May 2017
2. Marckdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. 2014. Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Edisi Keenam. Philadelphia: Elsevier Inc. h:527-530.
3. World Health Organization. 2014. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: Evidence Summaries. World Health Organization. Accessed: 9 May 2017
4. Anwar A, Dharmayanti I. 2014. Pneumonia pada Anak Balita di Indonesia.
Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional. Vol. 8, No. 8, 359-365
5. Setyanto DB, dkk. 2009. Pneumonia. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. IDAI. h:250-254.
