BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Urin
Urin adalah cairan sisa yang diekskresikan oleh ginjal yang kemudian akan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses urinasi. Eksreksi urin diperlukan untuk membuang molekul-molekul sisa dalam darah yang disaring oleh ginjal dan untuk menjaga hemostasis cairan tubuh. Urin disaring di dalam ginjal, dibawa melalui ureter menuju kandung kemih, akhirnya dibuang keluar tubuh melalui uretra.
1. Anatomi dan Fisiologi Saluran Kemih
Dalam ekskresi urin terdiri dari susunan system urinaria sebagai berikut : a. Ginjal, yang mengeluarkan sekret urin.
b. Ureter, yang menyalurkan urin dari ginjal ke kandung kemih . c. Kandung kemih, yang bekerja sebagai penampung
d. Uretra, yang mengluarkan urin kandung kemih.
Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama didaerah lumbal, disebelah kanan dan kiri tulang belakang ,di bungkus lapisan lemak yang tebal di belakang peritoneum, dan karena itu diluar rongga peritoneum, Bentuk ginjal seperti biji kacang dan sisi dalamnya atau hilum mengahadap ke tulang punggung. Sisi luarnya cembung, pembuluh-pembuluh ginjal semuanya masuk dan keluar pada hilum. Diatas setiap ginjal menjulang sebuah kelenjar suprarenal. Ginjal kanan lebih rendah, pendek dan tebal dari yang kiri karena adanya hepar pada sisi kanan (Pearce,1989). Ginjal memiliki panjang sekitar 11 cm, lebar 6 cm, dan tebal 3 cm serta berat antara 115-170 gram, terbenam dalam dasar lemak yang disebut lemak porirenal (Watson,1997). Setiap ginjal dilingkupi kapsul tipis dari jaringan
4
4
fibrosa yang rapat membungkusnya, dan membentuk pembungkus yang halus dan didalamnya demikian secara otomatis air tidak akan mengikuti ion klorida yang diangkut secara aktif. Bagian desenden memudahkan difusi bebas berbagai bahan dan akibatnya, setiap perubahan pada osmolalitas filtrat nya akan dicerminkan dalam jaringan interstisial disekitarnya (Andry,1995). Proses perubahan yang terjadi di dalam tubulus distal mencakup penyerapan, sekresi, dan pengasaman (Andry,1995). Ginjal selain mengatur volume dan komposisi cairan ekstra sel dalam batas normal juga berfungsi untuk :
a. Mengatur volume plasma dan cairan tubuh lain.
b. Menjaga keseimbangan asam basa darah.
c. Mengeluarkan rennin .
d. Mengeluarkan produk-produk sisa metabolisme e. Mempertahankan keseimbangan ion-ion dalam plasma
f. Menghasilkan eritroprotein yang berguna dalam proses eritropoesis.
Uretra adalah sebuah saluran dari leher kandung kemih ke lubang luar, dilapisi membran mukosa yang bersambung dengan membran yang melapisi kandung kemih. Wanita memiliki panjang uretranya 2 sampai 3 cm, pada pria 17 sampai 22 cm (Pearce 1989). Urin yang disemprotkan ke bawah ureter oleh arus peristaltik, yang terjadi sekitar 1-4 kali per menit.
Urin memasuki kandung kemih dalam serangkaian semburan. Masuk dengan cara oblik melalui dinding kandung kemih dan menjamin ujung dasarnya tertutup selama mikturisi oleh kontraksi kandung kemih, sehingga menghalangi arus balik urin ke ureter dan menghalangi penyebaran infeksi dari kandung kemih kearah atas. (Gibson,1995)
Kandung kemih adalah kantong yang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari ureter. Saat kandung kemih kosong atau terisi setengahnya kandung kemih tersebut terletak di dalam pelvis, saat kandung kemih terisi lebih dari setengahnya kandung kemih tersebut menekan dan timbul keatas
abdomen diatas pubis (Gibson,1995). Leher kandung kemih merupakan bagian organ yang paling tetap. Kandung kemih dapat menahan lebih dari 500 ml urin , tetapi akan timbul nyeri. Keinginan untuk mengosongkan kandung kemih pada kondisi normal akan terasa ketika organ ini berisi 250 sampai 300 ml urin (Watson, 1997). Kandung kemih dikendalikan oleh saraf pelvis ,dan serabut simpatis. Mempunyai tiga muara yaitu dua muara ureter dan satu muara uretra. Kandung kemih mempunyai 2 fungsi,yaitu : a. Tempat penyimpanan urin sebelum meninggalkan tubuh .
b. Mendorong urin keluar tubuh dengan bantuan uretra. (Pearce,1989)
2. Pembentukan Urin
Urin merupakan larutan kompleks yang terdiri dari sebagian besar (±96%) air dan sebagian kecil zat terlarut (±4%) yang dihasilkan oleh ginjal, disimpan sementara dalam kandung kemih dan dibuang melalui proses miknutrisi.(Evelyn C. Pearce, 2002)
Proses pembentukan urin, yaitu :
a. Penyaringan (Filtrasi) : capsula Bowman dari badan malpigi menyaring darah dalam glomerulus yang mengandung, air , garam, gula, urea, dan zat bermolekul besar (protein dan sel darah) sehingga dihasilkan filtrat glomerulus (urin primer). Didalam filtrat ini terlarut zat seperti glukosa, asam amino, dan garam-garam.
b. Penyerapan kembali (Reabsorbsi) : dalam tubulus kontortus proksimal zat dalam urin primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan filtrat tubulus (urin sekunder) dengan kadar urea yang tinggi.
c. Pengeluaran (Sekresi) : dalam tubulus kontprtus distal, pembuluh darah menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan terjadi reabrosbsi aktif ion Na+ dan Cl- dan sekresi H+ dan K+. Selanjutnya akan disalurkan ke tubulus kolektifus ke pelvis urenalis.(Roger Watson, 2002)
3. Ciri-ciri urin normal
Jumlah urin normal rata-rata adalah 1-2 liter sehari, tetapi berbeda- beda sesuai dengan jumlah cairan yang dimasukan. Banyaknya bertambah pula bila terlampau banyak protein yang dimakan, sehingga tersedia cukup cairan yang diperlukan untuk melarutkan ureanya. Urin yang normal warnanya bening oranye pucat tanpa endapan, baunya tajam, reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6, berat jenisnya berkisar dari 1010 sampai 1025. (Pearce, 1989)
Menurut (Istamar, 2004), jumlah eksresi dalam 24 jam ± 1.500 cc tergantung dari masuknya (intake) cairan serta faktor lainnya. Warna bening muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh, warna kuning terantung dari kepekatan, diet obat – obatan dan sebagainya. Bau khas air kemih bila dibiarkan terlalu lama maka akan berbau amoniak. Berat jenis 1.015 – 1.020.
B. Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih adalah suatu keadaan yang ditandai dengan berkembang biaknya mikroorganisme didalam saluran kemih. Saluran kemih yang normal tidak mengandung bakteri, virus ataupun mikroorganisme. Tanpa terbukti adanya mikroorganisme di dalam saluran kemih mungkin diagnosis pasti ditegakkan. Infeksi saluran kemih dapat dijumpai wanita maupun pria.
Wanita lebih sering menderita infeksi saluran kemih dari pada pria. Infeksi bakteriuri pada wanita meningkat sesuai dengan bertambahnya umur dan aktifitas seksual. Di kelompok wanita yang tidak menikah angka kejadian ISK lebih rendah dibandingkan dengan kelompok yang sudah menikah. Lebih kurang 35% kaum wanita selama hidupnya pernah menderita ISK akut dan umur tersering adalah di kelompok umur antara 20 sampai 50 tahun (Samirah, dkk, 2011).
Infeksi ini dapat menyebar ke atas melalui darah, khususnya neonatal atau lebih lazimnya dapat menyebar keatas melalui kandung kemih ke uretra dan pelvis. Cara untuk membedakan antara infeksi saluran kemih bagian atas dan bawah sangat sulit. Karena itu sering dipakai istilah pielonefritis atau pielitis, untuk menunjukkan infeksi seluruh saluran kemih. (Pohan dan Widodo, 1992)
1. Etiologi dan Patogenesis
Bakteri yang menyebabkan terjadinya infeksi saluran kemih umumnya berasal dari tubuh penderita sendiri. Ada 4 cara terjadinya infeksi yaitu :
a. Penyebaran melalui aliran darah yang berasal dari usus halus atau organ lain ke bagian saluran kemih.
b. Penyebaran melalui saluran getah bening yang berasal dari usus besar ke buli-buli atau ginjal.
c. Secara asending yaitu terjadinya migrasi mikroorganisme melalui uretra, buli-buli dan ureter ke ginjal (Widodo,1992 ). Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih, antara lain faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari pada laki- laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat kedalam saluran kemih (pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.
d. Secara Hematogen yaitu sering terjadi pada pasien yang sistem imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu adanya bendungan total urin yang yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan.
Penyebab Infeksi Saluran Kemih :
a. Infeksi pada wanita, kebanyakan infeksi kandung kemih diakibatkan oleh infeksi asenden yang berasal dari uretra dan sering kali berkaitan dengan
aktivitas seksual dan dapat terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau diafragma yang tidak terpasang dengan tepat.
b. Infeksi pada pria, dapat diakibatkan infeksi asenden dari uretra atau prostat tetapi agaknya lebih sering bersifat sekunder terhadap kelainan anatomik dari saluran kemih.
c. Pada umur lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya : 1. Nutrisi yang sering kurang baik.
2. Sistem imunitas yang menurun.
3. Adanya hambatan pada saluran urin.
4. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat.
Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar keseluruh saluran kemih. Selain itu beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Penyebab umum obstruksi adalah jaringan perut ginjal, batu neoplasma dan hipertropi prostat yang sering ditemukan pada laki-laki diatas 60 tahun.
C. Contoh –contoh Penyakit Infeksi Saluran Kemih a. Pielonefritis Akut
Gambaran klinis pielonefritis akut biasanya sangat khas, yaitu adanya gejala panas yang mendadak, malaise, menggigil, rasa sakit didaerah punggung, dan rasa nyeri .Gejala ini biasanya ,didahului oleh disuria, ingin kencing terus menerus dan sering menunjukan adanya infeksi yang dimulai dari bagian bawah saluran kemih. Pemeriksaan darah menunjukkan
adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisasi terdapat piuria, bakteriuria, dan hematuria (Purnomo,2003).
b. Pielonefritis Kronik
Gambaran klinis pielonefritis kronik samar-samar sekali. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya proteinuria pada pemeriksaan rutin, penderita sangat lemah, kurang darah dan lembab. Proteinuria jarang melebihi dua gram sehari pada pielonefritis kronik di dapatkan bakteriuria intermiten, silinder lekosit, berat jenis urin rendah, poliuria. (Stam dan Truck, 1986)
c. Prostatitis
Prostatitis merupakan keadaan peradangan yang mengenai prostat.
Penderita biasanya menderita sakit di punggung bagian bawah dan rasa tidak enak pada perineum, hematuria, tanpa bukti penyakit infeksi saluran- saluran kemih, mungkin satu-satunya manifestasi pada penyakit prostat (Purnomo, 2003)
d. Sistitis
Sistitis merupakan radang yang mengenai kandung kemih. Gejala klinis yang timbul adalah sering miksi, nyeri didaerah uretra sewaktu kencing, perasaan ingin kencing mendadak, rasa nyeri jika kandung kemih penuh, adanya hematuria mikroskopis dan suhu badan meningkat (Scholtmejer dan Schroder, 1987)
e. Uretritis
Sindroma ini terdiri dari sering miksi yang terasa sangat nyeri diserta pengeluaran cairan bernanah dari uretra terutama pagi hari.Penyebab dapat berupa bakteri garam negatif (uretritis non spesifik), Gonococcus, basil Tuberkolusis atau Trikomonas (uretritis spesifik).Diagnosa ditegakkan dengan menunjukan bukti penyebab penyakit yang bersangkutan dengan cara mikroskopis dan biakan ,serta adanya piura. Uretritis non spesifik dapat dijumpai sindroma uretritis,atritis, dan konjungtivitis. Penyebab ini belum
diketahui. Diagnosanya non spesifik berdasarkan klinis setelah tanda-tanda adanya iritasi bahan kimiawi, adanya benda asing, trauma dan tanda infeksi Tricomonas serta Gonococcus disingkirkan (Prabu,1991).
D. Pemeriksaan Sedimen Urin
Pemeriksaan sedimen urin merupakan sebagian penting dalam pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan sedimen dapat memberi data mengenai saluran kemih mulai dari ginjal sampai kepada ujung uretra yang tidak mungkin dapat diperoleh dengan pemeriksaan lain. Cara untuk mengetahui adanya infeksi saluran kemih, maka dilakukan pemeriksaan mikroskopis urin.
Pemeriksaan sedimen urin termasuk pemeriksaan rutin. Urin yang dipakai untuk itu adalah urin segar. Urin yang paling baik untuk pemeriksaan sedimen ialah urin pekat yaitu urin yang mempunyai berat jenis tinggi. Pemeriksaan sedimen urin ini diusahakan menyebut hasil pemeriksaan secara semikuantitatif dengan menyebut jumlah unsur sedimen yang bermakna belapang pandang. (Sarifudin, 2008)
Sedimen urin secara mikroskopis dapat diidentifikasikan sebagai unsur- unsur yang terdapat dalam urin, keadaan normal sedimen urin mengandung unsur-unsur dalam jumlah sedikit.
1. Sirkulasi darah: sel darah putih, sel darah merah.
2. Cemaran dari saluran kelamin: spermatozoa, sel epitel, silinder.
3. Luar tubuh atau unsur asing : bakteri, fungi. (Lisyani Suromo, 1990) E. Pemeriksaan Makroskopis dan Mikroskopis Urin
Untuk mengetahui adanya infeksi saluran kemih, maka dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis urin.
1. Pemeriksaan Makroskopis Urin
Pemeriksaan makroskopis adalah pemeriksaan yang dilakukan langsung dengan mata tanpa penambahan atau reagen atau zat kimia tertentu.
Pemeriksaan makroskopis meliputi pemeriksaan volum, warna, kejernihan,
bau. Untuk pemeriksaan derajat keasaman (pH) dan berat jenis (BJ) dilakukan dengan tes cepat multistick.
a. Volume Urin
Mengukur volume urin bermanfaat untuk ikut menetukan adanya faal ginjal, kelainan dalam keseimbangan cairan badan dan berguna untuk menafsirkan hasil pemeriksaan kuantitatif dan semi kuantitatif urin. Volume urin dewasa normal daerah tropis dalam 24 jam antara 800-1300 ml, banyak faktor yang berpengaruh kepada diueresis seperti umur, berat badan, kelamin, makanan dan minuman, suhu badan, iklim dan aktifitas seseorang yang bersangkutan. (Gandasoebrata,2006)
b. Warna Urin
Warna urin yang dikeluarkan tergantung dari konsentrasi dan sifat bahan yang larut dalam urin. Warna urin dapat berubah oleh karena obat- obatan, makanan, serta penyakit yang diderita. Warna urin normal putih jernih, kuning muda atau kuning. Warna urin berhubungan dengan derasnya diuresis (banyak kencing), lebih besar diueresis lebih condong putih jernih.
Warna urin kuning normal disebabkan antara lain oleh urocrom dan urobilin. Pada keadaan dehidrasi atau demam, warna urin lebih kuning dan pekat dari biasa ginjal normal. (Gandasoebrata, 2006)
1. Warna kuning coklat (seperti teh) penyebabnya adalah bilirubin.
2. Warna merah coklat penyebabnya hemoglobinuria dan porpyrin.
3. Warna merah dengan kabut coklat penyebabnya darah dengan pigmen- pigmen darah.
4. Warna coklata hitam penyebabnya melanin dan warna hitam disebabkan oleh pengaruh obat-obatan. (Kee,Joyce LeFever, 1997)
c. Kekeruhan
Urin yang baru dikemihkan biasanya jernih. Kekeruhan yang timbul bila urin didiamkan beberapa jam disebabkan oleh berkembangnya kuman.
Kekeruhan ringan bisa disebabkan oleh nubecula. Pada infeksi saluran
kemih, urin akan keruh sejak dikemihkan yang disebabkan lender, sel-sel epitel dan lekosit lama-lama mengendap. (Gandasoebrata, 2006)
d. Bau urin
Biasanya spesifik. Normalnya baunya tidak keras. Bau khusus pada urin dapat disebabkan oleh makanan misalnya : jengkol, pete, durian dan yang disebabkan obat-obatan, misalnya : mentol, terpentin.Pada karsinoma saluran kemih, urin akan berbau amoniak karena adanya kuman yang menguraikan ureum dalam urin.(Gandasoebrata, 2006)
e. Derajat Keasaman Urin (pH)
Derajat keasaman urin harus diukur pada urin baru, pH urin dewasa normalnya adalah 4,6-7,5 pH urin 24 jam biasanya asam, hal ini disebabkan karena zat-zat sisa metabolise badan yang biasanya bersifat asam. Penelitian pH urin berguna pada gangguan cairan badan elektrolit serta pada infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh kuman yang menguraikan ureum.
Adanya bakteriurea urin akan bersifat alkalis. (Gandasoebrata, 2006) f. Berat Jenis Urin ( BJ Urin)
Berat jenis urin yaitu mengukur jumlah larutan yang larut dalam urin.
Pengukuran BJ ini untuk mengetahuai daya konsentrasi dan data dilusi ginjal. Normal berat jenis berbanding terbalik dengan jumlah urin. Berat jenis urine rat hubungannya dengan dieresis makin tinggi berat jenisnya dan sebaliknya. Normal berat jenis urin adalah 1003-1030. Tingginya berat jenis urin memberikan kesan tentang pekatnya urin, jadi bertalian dengan faal pemekat ginjal. (Gandasoebrata, 2006)
2. Pemeriksaan Mikroskopis Urin
Pada pemeriksaan ini menggunakan urin yang baru dikemihkan untuk menghindari perubahan morfologi unsur sedimen.
Syarat-syarat pemeriksaan sedimen adalah :
a. Sebaiknya dipakai urin baru, bila tidak bisa maka sebaiknya disimpan dalam kulkas maksimal 1 jam disimpan dengan diberi pengawet.
b. Sebaiknya digunakan urin pagi karena urin pagi lebih kental dan bahan- bahan yang terbentuk belum rusak atau lisis.
c. Botol penampung harus bersih dan dihindari dari kontaminasi.
(Gandasoebrata, 2006)
Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis adalah dari unsur-unsur organik sediment urin tersebut antara lain:
1. Sel darah putih/leikosit.
Normal jumlah lekosit adalah 4-5/LPB. Lekosit dapat berasal dseluruh saluran urogenialis. Lekosit dalam urin umumnya berupa segmen, dalam urin asam lekosit atau pis biasanya mengerut, pada urin lindi lekosit akan mengembang dan cenderung mengelompok. Lekosit umumnya lebih besar dari eritrosit dan lebih kecil dari sel epitel. (Gandasoebrata, 2006)
2. Sel darah merah/erirosit.
Normal jumlah eritrosit adalah 0-1/LPB. Pada keadaan normal eritrosit bisa berasal dari seluruh saluran urogenitalis. Kadang-kadang perdarahan saluran kemih bagian bawah menimbulkan bekuan darah dalam urin. Bentuk eritrosit normal adalah cakram bikonkaf, diameter ± 7µ, warna hijau pucat dan jernih. (Gandasoebrata, 2006)
3. Silinder.
Terbentuk didalam tubulus ginjal, mempunyai matrix berupa glikoprotein dan kadang-kadang dipermukaannya terdapat lekosit, eritrosit, dan epitel.
Pembentukan silinder dipengaruhi oleh berbagai factor antara lain osmositas, volume, Ph, adanya glikoprotein yang disekresi oleh tubuli ginjal. Bermacam- macam bentuk silinder yang berhubungan dengan berat ringannya penyakit ginjal. (Syaifuddin, 2002)
4. Epitel.
Merupakan unsur sedimen organik yang dalam keadaan normal di dapatkan dalam sedimen urin. Keadaan patologik jumlah epitel dapat meningkat, seperti pada peradangan, dan infeksi dalam saluran kemih.
( Gandasoebrata, 2007) 5. Bakteri.
Bakteri yang dapat disamping kelainan sediment lain, khusu bersama dengan banyak lekosit menunjukkan kepada sesuatu infeksi dan dapat diperiksa lebih lanjut dengan memulas sel gram atau dengan biakan urine untuk identifikasi. (Lisyani, 1990)
