MAJLIS PERUBATAN HOMEOPATHY MALAYSIA No.Pendaftaran: PPM BORANG PERMOHONAN AHLI MPHM ( Dipinda pada Oktober 2021 )

(1)

WEBSITE MPHM: www.mphm.com.my

EMEL MPHM: info@mphm.com.my / president@mphm.com.my

MAJLIS PERUBATAN HOMEOPATHY MALAYSIA

No.Pendaftaran: PPM-003-10-15092000

BORANG PERMOHONAN AHLI MPHM

( Dipinda pada Oktober 2021 )

A MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON (HURUF BESAR)

1. Nama Penuh:

2. No. Kad Pengenalan 3. Tarikh lahir

- -

4. Bangsa: 5. Jantina:

6. Alamat Kediaman:

7. Tel. (Rmh): 8. Tel. (Tempat Permis Amalan):

9. Tel. Bimbit: 10. No. Faks:

11. Emel:

B

PENDAFTARAN DENGAN MAJLIS PERUBATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTARI, KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (JIKA BERKENAAN)

Tarikh daftar:

No. Pendaftaran:

Page 01

MPHM 03

GAMBAR (Sila lekatkan gambar terkini ukuran pasport)

(2)

C MAKLUMAT PREMIS AMALAN

1. Nama Premis Amalan:

2. Alamat Premis Amalan:

3. No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat:

Pengamalan homeopathy

* √ pada kotak

Sepenuh masa

Praktis sepenuh masa di premis milik sendiri atau bukan.

(sila sertakan surat lantikan daripada pemilik premis sekiranya premis tersebut bukan milik pengamal)

Locum

Praktis mengikut masa yang ditetapkan oleh pemilik premis.

(sila sertakan surat lantikan pemilik premis)

D

GELARAN DIKURNIAKAN OLEH PIHAK BERKUASA NEGERI ATAU PERSEKUTUAN

(Dato’ / Datuk/ Datin dan lain-lain)

Nama Gelaran :

Nama Singkatan Gelaran:

Nama Pihak Berkuasa:

Tahun Dikurniakan:

E

GELARAN AKADEMIK DIKURNIAKAN OLEH PIHAK BERKUASA IPTA / IPTS

(Prof./Prof. Madya dan lain-lain)

Nama Gelaran :

Nama Singkatan Gelaran:

Nama Pihak IPTA / IPTS:

Tahun Dikurniakan:

Page 02

MPHM 03

(3)

F KEAHLIAN DALAM PERSATUAN

1. Menjadi Ahli Persatuan Homeopathy Ya Tidak (*Sila ke Borang G) 2. Namakan persatuan homeopathy anda:

3. Adakah Persatuan Homeopathy Anda Menjadi Anggota MPHM?

Ya Tidak 4. Tahun Menjadi Ahli:

5. No. Pendaftaran Ahli:

6. Pengesahan Keahlian Persatuan Homeopathy Anggota MPHM

Saya setiausaha agung kehormat, (nama persatuan) sesi tahun

dengan ini mengesahkan No. Ahli

(nama pemohon) adalah ahli persatuan kami. Beliau telah menjelaskan semua yuran persatuan ini.

Kami dengan ini menyokong permohonan beliau untuk menjadi ahli MPHM.

Sekian, dimaklumkan.

Tanda tangan setiausaha persatuan

Tarikh :

Cop Rasmi Persatuan:

- -

Page 03

MPHM 03

(4)

G PENGESAHAN SOKONGAN PERSATUAN

1. Sila dapatkan sokongan dari persatuan dibawah MPHM 2. Persatuan dibawah MPHM

NAMA E-MAIL PILIHAN

PERSATUAN PERUBATAN

HOMEOPATHY MALYASIA (PPHM)

pphm1962@gmail.com PERSATUAN PERUBATAN

HOMEOPATHY BUMIPUTERA MALAYSIA (PPHBM)

Zainul59@gmail.com

PERSATUAN HOMEOPATI DAN

HOMOTOKSIKOLOGI PULAU PINANG (PHHPP)

antoria_ng@hotmail.com

PERSATUAN DOKTOR PERUBATAN HOMEOPATHY SABAH (SAHMEDA)

edwin_sumpong@yahoo.co.uk

6. Pengesahan sokongan Keahlian Persatuan Homeopathy Anggota MPHM

Saya setiausaha agung kehormat, (nama persatuan) sesi tahun

dengan ini mengesahkan No. Ahli

(nama pemohon) Telah mendapat sokongan persatuan kami.Kami dengan ini menyokong permohonan beliau untuk

menjadi ahli MPHM.

Sekian, dimaklumkan.

Tanda tangan setiausaha persatuan

Tarikh :

Cop Rasmi Persatuan:

- -

MPHM 03

(5)

Page 04

(semua salinan dokumen kelulusan hendaklah disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A)

H MAKLUMAT KELULUSAN HOMEOPATHY (sila sertakan salinan kelulusan yang telah disahkan)

BIL

KELULUSAN (nama singkatan dan

penuh kelulusan)

TAHUN LULUS

TEMPOH PENGAJIAN NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PUSAT

PENGAJIAN (IPTA / IPTS) Tarikh

Mula

Tarikh Tamat

Jumlah Tahun

1

2

3

4

5

6

MPHM 03

(6)

Page 05 ^{MPHM 03}

I MAKLUMAT KELULUSAN AKADEMIK LAIN (bukan homeopathy) (sila sertakan salinan kelulusan yang telah disahkan)

BIL

KELULUSAN (nama singkatan dan

penuh kelulusan)

TAHUN LULUS

TEMPOH PENGAJIAN NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PUSAT

PENGAJIAN (IPTA / IPTS) Tarikh

Mula

Tarikh Tamat

Jumlah Tahun

1

2

3

4

5

6

(7)

(semua salinan dokumen kelulusan hendaklah disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A

Page 06

J MAKLUMAT PENGALAMAN AMALAN HOMEOPATHY

BIL TAHUN NAMA DAN ALAMAT PREMIS

AMALAN JAWATAN

Mula Tamat Jumlah

1

2

3

4

5

6

(semua salinan dokumen kelulusan hendaklah disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A)

MPHM 03

(8)

EMEL MPHM: info@mphm.com.my / president@mphm.com.my Page 07

K PENGAKUAN PEMOHON

Saya (nama pemohon)

No. Kad pengenalan dengan ini mengaku bahawa :-

i. Segala maklumat yang diberikan adalah benar.

ii. Saya akan mematuhi perlembagaan MPHM serta arahan dan keputusan Mesyuarat Lembaga Eksekutif MPHM .

Tanda Tangan Pemohon Nama:

Tarikh:

Nota: Sekiranya selepas semakan didapati maklumat yang dikemukakan adalah TIDAK BENAR, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

- -

SENARAI SEMAK PEMOHON

Pemohon adalah dinasihati supaya memastikan borang permohonan dan dokumen mereka adalah lengkap semasa menghantar permohonan.

1. Salinan kad pengenalan * 1 salinan

2. Salinan sijil pendaftaran perniagaan/ Syarikat * 1 salinan

3. Salinan pendaftaran dengan Majlis Perubatan Tradisional dan

Komplementari, Kementerian Kesihatan Malaysia.* 1 salinan

6. Salinan watikah gelaran negeri / persekutuan * 1 salinan

7. Salinan gelaran akademik * 1 salinan

8. Salinan sijil keahlian persatuan homeopathy * 1 salinan

9. Salinan kelulusan homeopathy * 1 salinan

10. Salinan kelulusan akademik * 1 salinan

11. Salinan surat lantikan jawatan sebagai pengamal homeopathy *

(untuk mereka yang praktis dipermis bukan milik sendiri/locum) 1 salinan 12. Yuran proses permohonan RM 30.00

*

semua salinan dokumen boleh disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A.

MPHM 03

(9)

Page 08