LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Kepada :
Yth. Calon Orang Tua Responden Penelitian Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Setia Ningsih
NPM : 1714401053
Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Reguler di Universitas Imelda Medan (UIM), yang sedang melakukan penelitian dengan judul
“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua Pada Anak Toodler Sampai Prasekolah Akibat Hospitalisasi Diruang Asoka Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2020”. Tujuan penelitian ini merupakan salah satu kegiatan untuk menyelesaikan tugas akhir Program D-III Keperawatan Universitas Imelda Medan.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan sebagai responden, kerahasian semua informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara tidak bersedia menjadi responden, maka tidak menjadi ancaman bagi saudara. Apabila saudara menyetujui, maka kami mohon kesediaan saudara untuk menandatangani lembar persetujuan yang kami sertakan.
Demikian lembar persetujuan ini saya perbuat, Atas bantuan dan partisipasi Anda/i dalam penelitian saya ini saya ucapkan terimakasih.
Medan, Juli 2020
Peneliti Orang Tua Responden
(Setia Ningsih) ( )
FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFROMED CONSENT)
Kode Responden
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai orang tua dari anak : Nama orang tua / Inisial :
Nama anak / Inisial :
Menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi secara sukarela sebagai responden sehubungan dengan penyusunan KTI yang dilakukan oleh mahasiswa D-III Keperawatan Universitas Imelda Medan (UIM) yang sedang melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua Pada Anak Toodler Sampai Prasekolah Akibat Hospitalisasi Dirumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2020.”
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saya dan anak saya sebagai responden, kerahasian semua informasi yang akan saya berikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Medan, Juli 2020
Saksi Orang Tua Reponden
( ) ( )
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN TINGKAT KECEMASSAN ORANG TUA PADA ANAK TOODLER SAMPAI PRASEKOLAH AKIBAT HOSPITALISASI
DI RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN TAHUN 2020
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut ini ! 2. Isilah jawaban pada tempat yang bersedia
3. Orang tua diharapkan : menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda check list ( √ )
4. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban
5. Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti
Nomer Kode (diisi oleh peneliti) :
Tanggal :………..
DATA DIRI RESPONDEN 1. Nama / Inisial :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
DATA DIRI ORANG TUA RESPONDEN
1. Nama / Inisial ibu : 2. Usia :
3. Nama / Inisial ayah : 5. Usia :
6. Lama hari rawat anak :
Kuesioner Tingkat kecemasan akibat Hospitalisasi Hamilton Ranting Scale For Anxiety (HARS)
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Nama orang tua : Tanggal Pemeriksaan : Petunjuk pengisian
Silahkan membaca setiap pernyataan dan memberi tanda silang pada kolom angka 0,1,2,3,4, yang menunjukkan berapa banyak pernyataan yang di terapkan untuk anda.
Skala peringkat sebagai berikut : Skor : 0 = tidak ada
1 = ringan 2 = sedang 3 = berat
4 = berat sekali
Total skor : Skor kurang dari 14 = tidak ada kecemasan Skor 14 – 20 = Kecemasan ringan Skor 21 – 27 = Kecemasan sedang Skor 28 – 41 = Kecemasan berat
Skor 42 – 56 = Kecemasan berat sekali
Petunjuk pengisian beri tanda checklist (√)pada jawaban yang dianggap paling benar pada kolom jawaban yang telah tersedia. Keterangan sebagai berikut :
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas - Cemas - Firasat buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri - Mudah Tersinggung 2. Ketegangan
- Merasa Tegang - Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang - Mudah Terkejut
- Mudah Menangis - Gemetar Gelisah
3. Ketakutan
- Pada Gelap - Pada Orang Asing - Ditinggal Sendiri - Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas - Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur - Terbangun Malam Hari - Tidak Nyenyak
- Bangun Dengan Lesu - Banyak Mimpi – Mimpi - Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan - Sukar Konsentrasi - Daya Ingat Buruk
6. Perasaan Depresi
- Hilangnya minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi - Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah – Ubah Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (otot)
- Sakit Dan Nyeri di otot – otot - Kaku
- Kedutan Otot - Gigi Gemerutuk - Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik) - Tinitus
- Penglihatan Kabur - Muka Merah atau Pucat - Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk – tusuk 9. Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia - Berdebar - Nyeri Di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan - Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap) 10. Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan Atau Sempit Didada - Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas - Napas Pendek
11. Gejala Gastrointestinal - Sulit Menelan - Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan - Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual - Muntah
- Buang Air Besar Lembek - Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12. Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni - Amenorrhoe
- Menorrhoe
- Menjadi Dingin (Frigid) - Ejakulasi Praecocks - Ereksi Hilang - Impotensi
13. Gejala Otonom - Mulut Kering - Muka Merah - Mudah Berkeringat - Pusing, Sakit Kepala - Bulu – Bulu Berdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara - Gelisah
- Tidak Tenang - Jari gemetar - Kerut Kening - Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat - Napas Pendek dan Cepat - Muka Merah
Skor Total =
MASTER TABEL
GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN ORANG TUA PADA ANAK TOODLER SAMPAI PRASEKOLAH AKIBAT HOPITALISASI DI RUMAH SAKIT IMELDA
PEKERJA INDONESIA MEDAN TAHUN 2020
No
Umur Jenis Kelamin Lama Hari Rawatan Anak Usia anak
Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua Pada Anak Toodler Sampai Prasekolah Akibat Hopitalisasi Di Rumah Sakit
Imelda Pekerja Indonesia Medan Jumlah Presentase Kreteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. 1 2 1 1 3 2 1 3 2 1 2 1 3 2 2 2 1 3 28 71% Berat
2. 1 1 2 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 17 43% Ringan
3. 3 2 3 2 3 2 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 2 3 23 58% Sedang
4. 1 1 4 1 3 3 2 4 2 2 1 2 3 1 2 1 1 3 30 77% Berat
5. 2 1 1 1 4 3 4 3 2 2 1 1 2 1 3 1 1 1 28 70% Berat
6. 5 1 4 2 4 3 2 3 2 1 1 1 1 1 2 2 1 3 27 69% Sedang
7. 4 2 2 1 3 3 2 4 3 2 1 1 1 1 2 2 2 2 29 76% Berat
8. 5 2 3 2 3 3 2 4 2 2 2 1 1 2 2 3 2 1 30 77% Berat
9. 3 1 1 1 4 3 1 3 1 3 1 1 1 1 1 2 1 3 19 48% Ringan
10. 2 2 2 1 4 4 2 4 2 3 1 1 1 1 1 1 3 2 28 71% Berat
11. 2 1 1 2 4 3 3 4 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 26 66% Sedang
12. 2 2 3 1 4 3 2 4 3 3 1 1 1 1 2 1 1 2 29 74% Berat
13. 4 2 2 1 4 4 2 4 3 3 1 1 1 1 1 1 1 2 29 74% Berat
14. 3 2 2 1 3 3 2 3 2 4 1 1 1 1 2 3 1 2 29 74% Berat
15. 2 2 2 2 3 3 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 22 56% Sedang
16. 4 1 1 2 3 4 2 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 25 64% Sedang
17. 2 1 2 2 3 2 3 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 25 64% Sedang
18. 2 2 2 1 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 23 59% Sedang
19. 2 2 1 1 4 4 2 4 3 1 1 1 1 1 2 1 2 2 28 71% Berat
20. 3 2 2 1 4 4 2 2 3 3 2 1 1 1 1 2 1 2 29 74% Berat
21. 2 2 2 2 4 3 2 4 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 29 74% Berat
22. 2 2 2 1 3 4 2 3 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 26 67% Sedang
23. 2 2 2 2 4 4 2 3 2 2 1 1 3 1 2 1 1 2 28 71% Berat
24. 2 2 2 1 3 3 2 3 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 22 56% Sedang
25. 2 2 2 2 4 4 2 3 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 28 71% Berat
Keterangan :
Usia Anak : Umur : Lama Hari Rawat:
Toodler (1-3 tahun) = 1 15 – 20 Tahun = 1 1 – 3 hari = 1 Prasekolah (4-6 tahun) = 2 21 – 25 Tahun = 2 4 – 6 hari = 2 26 – 30 Tahun = 3 7 – 9 hari = 3 31 – 35 Tahun = 4 >10 hari = 4
>36 Tahun = 5 Jenis Kelamin :
Laki – laki = 1 Perempuan = 2
Laporan Bimbingan KTI Mahasiswa D-III Keperawatan
Nama Mahasiswa : Setia Ningsih
Nim : 1714401053
Judul : Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua Pada Anak Toodler Sampai Prasekolah Akibat Hopitalisasi Dirumah
Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan
Dosen Pembimbing : Vike Dwi Hapsari, S.Kep., Ns., M.Kep
No Hari/ Tanggal Materi Bimbingan Hasil Paraf
1 .
Dosen Pembimbing
Vike Dwi Hapsari, S.Kep., Ns., M.Kep
BUKTI REVISI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Setia Ningsih
Nim : 1714401053
Prodi : D-III Keperawatan Tingkat III
Benar telah melakukan revisi Karya Tulis Ilmiah saya yang berjudul
“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua Pada Anak Toodler Sampai Prasekolah Akibat Hopitalisasi Dirumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan 2020”
Kepada Tim Penguji I Bernita Silalahi S.Kep.,M.Kes.
Demikian surat saya ini saya perbuat, untuk digunakan seperlunya.
Diketahui Oleh : Penguji I
(Bernita Silalahi S.Kep.,M.Kes)
BUKTI REVISI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Setia Ningsih
Nim : 1714401053
Prodi : D-III Keperawatan Tingkat III
Benar telah melakukan revisi Karya Tulis Ilmiah saya yang berjudul
“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua Pada Anak Toodler Sampai Prasekolah Akibat Hopitalisasi Dirumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan 2020”
Kepada Tim Penguji II Ratna Dewi S.Kep.,Ns.,M.Kep
Demikian surat saya ini saya perbuat, untuk digunakan seperlunya.
Diketahui Oleh : Penguji II
(Ratna Dewi S.Kep.,Ns.,M.Kes)
BUKTI REVISI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Setia Ningsih
Nim : 1714401053
Prodi : D-III Keperawatan Tingkat III
Benar telah melakukan revisi Karya Tulis Ilmiah saya yang berjudul
“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua Pada Anak Toodler Sampai Prasekolah Akibat Hopitalisasi Dirumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan 2020”
Kepada Tim Penguji III Vike Dwi Hapsari S.Kep.,Ns.,M.Kep Demikian surat saya ini saya perbuat, untuk digunakan seperlunya.
Diketahui Oleh : Penguji III
(Vike Dwi Hapsari S.Kep.,Ns.,M.Kep)
