PEMERINTAH KABUPATEN ...
KECAMATAN ...
DESA ...
S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor : ... 201..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ..., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ... Tempat, Tgl Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Agama : ... Alamat : ... ...
Berdasarkan sepengetahuan kami dan atas dasar keterangan dari Ketua RT dan RW kami disertai bukti lain yang ada, menerangkan bahwa SPPT Nop. ... dengan luas tanah + ... m2 yang terletak di Kampung ... Desa ... Kecamatan ...
Kab. ...adalah hak milik di atas sejak tahun ...
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Camat ...,
_______________________________ NIP.
..., ... 201.... Kepala Desa ...,
Di kop surat silakan masukan logo kabupaten Anda.