DINAS KESEHATAN KABUPATEN ... UPTD PUSKESMAS DTP ...
Jalan raya ... Nomor ... Telp. (....) ... Kecamatan ... Kode Pos ....
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor ..../ .../ .../ 2017
Dengan ini kami menerangkan bahwa saudara/ i: Nama : ... Umur : ... Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Telah menjalani pemeriksaan tes kesehatan dengan hasil sebagai berikut: Berat badan : ...
Tinggi : ... Tekanan darah : ... Golongan darah : ...
Berdasarkan hasil tersebut, disimpulkan bahwa saudara/i tersebut SEHAT.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana peruntukannya.
Tempat, Tanggal/bulan/2017 Pemeriksa
..., AmK.
Format ini dibuat oleh levi lesdiyanti
Ini merupakan sebuah contoh, dan isinya tergantung Anda apakah ingin menggunakannya atau tidak.