HUBUNGAN FISIOTERAPI DENGAN PENINGKATAN KEMAMPUAN FUNGSI MOTORIK PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
NASKAH PUBLIKASI
Untuk memenuhi sebagian persyaratan
mencapai derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan Oleh :
NURUL ATIKA
J500100109
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
HUBUNGAN FISIOTERAPI DENGAN PENINGKATAN KEMAMPUAN FUNGSI MOTORIK PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Nurul Atika, J 500100109
ABSTRAK
Latar Belakang: Stroke iskemik adalah kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Stroke juga penyebab kematian utama di RS sebesar 15%, artinya 1 dari 7 kematian disebabkan oleh stroke dengan tingkat kecacatan mencapai 65%. Fisioterapi merupakan salah satu upaya untuk meminimalkan angka kecacatan pada orang yang menderita stroke iskemik.
Metode: Penelitian ini menggunakan metode penelitian analitik observasional dengan rancangan cross sectional. Jumlah sampel penelitian sebanyak 37 pasien stroke iskemik yang berada di RS PKU Muhammadiyah Surakarta dengan teknik pengambilan sampel menggunakan teknik purposive sampling. Data dianalisis dengan uji dengan program SPSS 17.0 for windows.
Hasil: karakterisktik pasien Stroke Iskemik sebagian besar berjenis kelamin laki-laki (62,2%). Proporsi rentang usia terbanyak adalah 56-65 tahun. Rerata perbaikan nilai MMT (Manual Muscle Test) ekstremitas atas berkisar antara 0,718 sampai 1,227 (IK95%), sedangkan nilai MMT ekstremitas bawah 0,738 sampai 1,316 (IK95%). Analisis Uji T menunjukkan bahwa nilai p = 0,001 (p < 0,05) yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara dua variabel yang di uji dengan statistik sebesar 0,0001.
Simpulan: Ada hubungan yang bermakna antara fisioterapi dengan peningkatan kemampuan fungsi motorik pada pasien stroke iskemik di RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
PHYSIOTHERAPY RELATIONSHIP WITH CAPACITY OF MOTORS FUNCTION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Medical Faculty Of Muhammadiyah Of Surakarta Nurul Atika, J 500100109
ABSTRACT
Background: Ischemic stroke is the death of brain tissue due to inadequate blood suply. Stroke is also a major cause of death in hospital by 15 %, meaning that 1 of 7 deaths caused by strokes with a defect rate reached 65 %. Physiotherapy is an effort to minimize the number of disability in people with ischemic stroke.
Method: This research uses analytic methods observational study with cross cestional design. amount of research as much as 37 ischemic stroke patients who were in in the RS PKU Muhammmadiyah Surakartao sampling technique using purposive sampling technique. Data were analyzed with SPSS test with 17.0 for windows.
Result: The results showed that the value of p = 0.001 ( p < 0.05 ) which indicates that there is a significant relationship between the two variables in the statistical test of 0.0001.
Conclusion: There is a significant relationship between physiotherapy with an increased ability of motor function in patients with ischemic stroke in the RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
PENDAHULUAN
Stroke merupakan urutan ketiga penyebab kematian setelah jantung dan kanker di Amerika Serikat (Rikesdas, 2007). Prevalensi meningkat sesuai kelompok usia yaitu terbanyak pada usia 65 tahun atau lebih tua (8,1%). Pria dan wanita memiliki prevalensi yang tidak jauh berbeda yaitu pria 2,7% dan wanita 2,5% (Satyanegara, 2010).
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Sekitar 80-85% merupakan stroke iskemik dan sisanya adalah stroke hemoragik (Price & Wilson, 2006).
Data Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) tahun 2009 menunjukkan bahwa penyebab kematian utama di RS akibat stroke adalah sebesar 15%, artinya 1 dari 7 kematian disebabkan oleh stroke dengan tingkat kecacatan mencapai 65% (DepKes, 2013).
Pemulihan kekuatan ekstremitas masih merupakan masalah utama yang dihadapi oleh pasien stroke yang mengalami hemiparesis. Sekitar 80% pasien mengalami hemiparesis akut di bagian ekstremitas atas dan hanya sekitar sepertiga yang mengalami pemulihan fungsional penuh (Beebe & Lang, 2009). Untuk meminimalkan angka kecacatan pada orang yang menderita stroke maka dapat dilakukan fisioterapi.
Hasil meta analisis menyimpulkan terdapat perbedaan yang signifikan untuk latihan kekuatan pada fungsi ekstremitas (American Heart Association, 2009). Penelitian menggunakan latihan intensif, tugas khusus dan latihan berulang memberikan hasil yang signifikan dalam perbaikan fungsi motorik (Stein, 2006).
Berdasarkan uraian diatas, peneliti bermaksud untuk melakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui hubungan fisioterapi dengan peningkatan kemampuan fungsi motorik pada pasien stroke iskemik di RS PKU Muhammadiyah
Untuk mengetahui apakah ada hubungan fisioterapi dengan peningkatan kemampuan fungsi motorik pada pasien stroke iskemik di RS PKU Muhammadiyah.
TINJAUAN PUSTAKA Fisioterapi
Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara, dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis) pelatihan fungsi dan komunikasi (Menkes, 2001).
Latihan pada anggota gerak atas (upper extremity) diantaranya adalah fleksi dan ekstensi bahu, abduksi bahu, fleksi dan ektensi siku, fleksi dan ekstensi pergelangan tangan serta jari tangan serta latihan pada anggota gerak bawah (lower extremity) (National Stroke Association, 2013; Irfan, 2010).
Stroke Iskemik
Stroke iskemik didefinisikan sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Definisi klinisnya adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih lama dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh pendarahan (WHO, 2003).
Etiologi dari stroke iskemik adalah: trombus, aterotromboembolisme, emboli otak. Sedangkan faktor risiko terbanyak adalah hipertensi (Lumbantobing, 2004).
Penurunan fungsi motorik ini membutuhkan proses kesembuhan yaitu fisioterapi dengan tujuan memperbaiki fungsi motorik dan fungsi lain yang terganggu sehingga diharapkan mampu melakukan aktivitas kegiatan sehari-hari (Suardika, 2011).
Prinsip penatalaksanaan fisioterapi adalah redukasi gerakan otot, yang diharapkan menjadi redukasi fungsi otot. Dalam fisioterapi, program latihan dibagi menjadi tiga tahapan:
1. Rehabilitasi I
Latihan di tempat tidur 2. Rehabilitasi II
Latihan keluar dari tempat tidur 3. Rehabilitasi III
Latihan di luar tempat tidur, meliputi: a. Duduk di kursi
b. Belajar berdiri c. Belajar berjalan.
(Suardika, 2011)
Durasi yang dibutuhkan penderita stroke dalam mendapatkan fisioterapi tergantung dari jenis dan berat ringan stroke yang diderita. Rata-rata penderita yang dirawat inap di unit rehabilitasi stroke selama 16 hari, kemudian dilanjutkan dengan rawat jalan selama beberapa minggu (American Heart Association, 2006). Duncan melaporkan dari hasil penelitiannya, perbaikan fungsi motorik dan aktivitas sehari-hari paling cepat dilakukan 30 sehari-hari pertama pasca stroke. Wade mengatakan bahwa 50% pasien mengalami perbaikan fungsi paling cepat dalam dua minggu pertama (Steven, 2008).
dan mendorong asetilkolin keluar dan berikatan dengan membrana sisterna sehingga terjadi potensial aksi. Disini terjadi pompa kalsium, kalsium keluar melalui tubulus T berikatan dengan troponin di filamen tipis (aktin) untuk membuka rantai ganda pada filamen tersebut kemudian berikatan dengan troponin di filamen tebal (miosin) sehingga timbul kontraksi (Guyton, 2007).
Fisioterapi berperan dalam merangsang otot kembali normal sehingga ketika dilakukan perangsangan yang berulang-ulang akan terjadi penyampaian informasi ke otak sehingga terjadi gerak yang terintegrasi dan menjadi gerakan-gerakan pola fungsional (Rujito, 2007).
Pemulihan yang didapatkan tergantung dengan kepatuhan dalam mengikuti fisioterapi dan kondisi tubuh. Rehabilitasi tidak dapat menyembuhkan efek-efek yang ditimbulkan akibat stroke, akan tetapi dapat membantu mengoptimalkan fungsi tubuh. Dalam sebuah meta analisis menunjukkan fisioterapi dapat memberikan perbaikan fungsional, terutama jika ditambah 16 jam dalam enam bulan pertama setelah stroke (American Heart Association, 2004).
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Peneitian ini dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Surakarta pada bulan Oktober 2013. Sampel pada penelitian ini adalah pasien stroke iskemik yang mengikuti fisioterapi di RS PKU Muhammadiyah Surakarta. Teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling dengan sampel sebanyak 37 pasien.
disebabkan oleh penyakit stroke iskemik, Afasia sensorik, TIA (Transient Ischemic Attack)
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah fisioterapi pada pasien stroke iskemik sebagai variabel bebas, kemampuan fungsi motorik ekstremitas pada pasien stroke iskemik sebagai variabel terikat, variabel rak terkendali adalah usia, jenis kelamin, ras, kelainan bawaan, dll.
HASIL
[image:9.612.184.513.445.533.2]Penelitian ini dilakukan dengan melihat register atau catatan pasien di bagian rekam medik RS PKU Muhammadiyah Surakarta. Penentuan sampel yang digunakan adalah dengan menggunakan purpossive sampling. Sampel yang diambil berasal dari data bulan Januari-September 2013 dimana pasien tersebut telah didiagnosa dokter spesialis syaraf mengalami stroke iskemik. Berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi diperoleh sebanyak 37 orang pasien.
Tabel 1. Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis kelamin Jumlah Persentase (%)
Perempuan 14 37,8
laki-laki 23 62,2
Total 37 100,0
Tabel 2. Distribusi Sampel Berdasarkan Usia
Usia Jumlah Persentase (%)
45-55 9 24,3
56-65 18 48,6
66-75 8 21,6
76-85 2 5,4
[image:9.612.182.511.574.708.2]Tabel 3. Distribusi Sampel Berdasarkan Faktor Risiko
Faktor Risiko Jumlah Persentase (%)
Hipertensi 27 73,0
Diabetes Melitus 6 18,9
Penyakit Jantung 3 8,1
Hiperlipidemia 5 13,5
Dll 2 5,4
Tabel 4. Uji T- paired pada ektremitas atas
N Mean Std.Deviation 95%CI of Difference Nilai P Pair 1 MMT Awal
37 2,32 1,156 0,718-1,227
0,0001
MMT Akhir
[image:10.612.184.511.554.683.2]37 3,30 1,266
Tabel 5. Uji T- paired pada Ektremitas Bawah
N Mean Std.Deviation 95%CI of Difference Nilai P Pair 1 MMT Awal
37 2,41 1,301
0,738-1,316
0,0001
MMT Akhir
PEMBAHASAN
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik terbanyak adalah pria 23 orang (62,2%). Penelitian ini sesuai dengan penelitian LeBrasseur et all bahwa laki-laki memiliki persentase sebanyak 74,1% dan perempuan 25,8% (LeBrasseur et all, 2006). Data lain juga menyebutkan bahwa insiden stroke 1,25 kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan (Lumbantobing, 2004). Pria dan wanita memiliki prevalensi yang kurang lebih sama yaitu 2,7% dan 2,5% (Satyanegara, 2010). Penelitian lain mengenai hubungan jenis kelamin dan usia menyebutkan bahwa kejadian stroke meningkat pada perempuan di usia 72 tahun dengan persentase 41%. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut wanita telah mengalami menopause, sehingga terjadi penurunan estrogen yang menyebabkan peningkatan kolesterol, kemudian terbentuk emboli dan trombus yang dapat menyebabkan stroke iskemik (Appelros et all, 2008).
Berdasarkan tabel 2, rentang usia tersering adalah 56-65 tahun (48,6%). Prevalensi yang terjadi di Amerika tahun 2005 menunjukkan bahwa usia 65 tahun atau lebih memiliki proporsi kejadian stroke terbesar yaitu 8,1% (Satyanegara, 2010). Penelitian lain yang dilakukan American Physical menyimpulkan bahwa pria lebih banyak mengalami stroke dan rata-rata pasien yang mengalami stroke adalah usia 57 tahun (Physical Theraphy Journal, 2008).
Analisis uji statistik pada tabel 4 dan 5 menunjukkan bahwa rerata nilai MMT 37 subjek di awal penelitian adalah 2,32 (SD 1,156) dan di akhir adalah 3,30 (SD 1,266) untuk ektremitas atas, sedangkan ekstremitas bawah memiliki rerata MMT awal 2,41 (SD 1,301) dan rerata MMT akhir 3,43 (1,385). Pada ekstremitas atas rerata perbaikan nilai MMT awal dan akhir adalah 0,781- 1,227 (IK95%). Ekstremitas bawah memiliki rerata nilai MMT awal dan akhir 0,738-1,316 (IK95%) dengan nilai p masing- masing 0,0001.
Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Sunderland et all, dalam meneliti 132 pasien stroke dengan pengobatan rutin atau ditingkatkannya fungsi lengan termasuk peningkatan durasi dan metode perilakunya menunjukkan perbaikan yang secara statistik signifikan. Penelitian ini dilakukan dalam waktu enam bulan pada pasien dengan gangguan ringan (Duncan et all, 2005).
Penelitian Hasil meta analisis dalam rancangan randomized control dari tahun 1950- april 2009 menyimpulkan bahwa dari 650 percobaan terdapat perbedaan yang signifikan untuk latihan kekuatan pada fungsi ekstremitas, yaitu pada kerusakan ektremitas sedang Standardized Mean Difference (SMD) = 0,45; p = 0,03 dan kerusakan ekstremitas ringan (SMD = 0,26; p = 0,01) (American Heart Association, 2009).
KESIMPULAN
Ada hubungan yang bermakna antara fisioterapi dengan peningkatan kemampuan fungsi motorik pada pasien stroke iskemik di RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
SARAN
1. Perlu dilakukan pencatatan yang lebih sistematis
3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan fisioterapi dengan peningkatan kemampuan fungsi motorik pada pasien stroke iskemik yang dibandingkan kelompok kontrol atau dengan memperpanjang waktu penelitian.
DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association., 2009. Strength Training Improves Upper-Limb Function in Individuals With Stroke. http://www.strokeaha.org. Diakses pada
tanggal 20 April 2013.
American Heart Association., 2006. Exercise for Stroke Survivors- Home Exercise
Program After Therapy.
http://www.stroke.about.com/od/livingwithstroke/a/livingwithstrok.html Diakses pada tanggal 7 April 2013.
American Physical Therapy Association., 2008. Lower-Extremity Strength Differences Predict Activity Liminations In People With Chronic Stroke.
http://ptjournal.apta.org/content/89/1/73.long Diakses pada tanggal 1Desember 2013.
Appelros, et all., 2008. Sex Differences in Stroke Epidemiology. http://www.americanheartassociation.com. Diakses pada tanggal 4 Desember 2013
Beebe J A, Lang C E 2009., Active Motor Range of Motion Predicts Upper Extremity Function 3 Months After Stroke.
http://stroke.ahajournals.org/content/40/5/1772.full?sid=58f4920f-e1a1-410b-b5cf-cfc95fbaa1d9. Diakses pada tanggal 21 April 2013.
Bruno, Pertiana A., 2007. Motor Recovery in Stroke. http://emedicine.medscape.com/article/324386-overview. Diakses pada tanggal 14 Juli 2013
Bustami, M., 2011. Manajemen Faktor Risiko Stroke. Dalam Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit FK UI. Pp. 136-137.
Bustan, M., 2007, Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Rineka Cipta. Pp 93-94.
Chong Do Lee, et all., 2003. Physical Activity and Stroke Risk. http://www.americanheartassociation.com. Diakses pada tanggal 25 maret 2013.
Dahlan, M S., 2012. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika. Pp 4.
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah., 2010. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2009. http://dinkesjatengprov.go.id. Diakses pada tanggal 27 April 2013.
Duncan, et all., 2011. Body- Weight- Supported Treadmill rehabilitation after Stroke. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010790#t. Diakses pada tanggal 22 April 2013.
Duncan, et all., 2005. Management Of Adult Stroke Rehabilitation. http://www.ahajournal.org/content/36/9/e.100.full. Diakses pada tanggal 29 November 2013
Fathoni, M., 2011. Penyakit Jantung Koroner. Surakarta: UNS PRESS. Pp 60. Ginsberg, L., 2008. Lecture Notes Neurologi Edisi Kedelapan. Jakarta: EMS.
Pp 95.
Gofir, A., 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press. Pp 56-57: 86-87.
Haris J E, Eng J J., 2006. Paretic Upper- Limb Strength Best Explains Arm Activity In People With Stroke http://ptjournal.apta.org/content/87/1/88.full.pdf+html.
Diakses pada tanggal 16 April 2013.
Harsono (ed.)., 2009. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Pp 81.
Hernata, I., 2013. Ilmu Kedokteran Lengkap tentang Neurosains. Yogyakarta: XD- Medika. Pp 114-115.
Irdawati., 2008. “Perbedaan Pengaruh Latihan Gerak Terhadap Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke Non-Hemoragik Hemiparesis Kanan Dibandingkan Dengan
Hemiparesis Kiri”. Semarang: Universitas Diponegoro dan Ikatan Dokter
Indonesia Wilayah Jawa Tengah.
Irfan, M., 2010. Fisioterapi bagi Insan Stroke. Jakarta: Graha Ilmu. Pp 1-2: 92-104: 129-148.
Junaidi, I., 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: Penerbit Andi. Pp 37: 55: 59: 71-72.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia., 2013. .
http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/2220-menkes-lakukan-soft-opening-rumah-sakit-pusat-otak-nasional.html. Diakses pada tanggal 10 maret 2013
Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor: 778/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Pedoman Pelayanan Fisioterapi di Sarana Kesehatan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. http://www.hukor.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 27 Juni 2013
Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1363/MENKES/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis. http://www.hukor.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 27 Juni 2013
LeBrasseur, et all., 2006. Muscle impairments and behavoral factors mediate functionallimitations and disability following stroke. http://www.ptjournals.com. Diakses pada tanggal 4 Desember 2013
Lumbantobing, S M., 2004. Neurogeriatri, Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Pp 97-100: 106.
Lumbantobing, S M., 2009. Faktor Risiko pada Gangguan Peredaran Darah Otak Sepintas. Dalam Penuntun Neurologi, 170-177. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher. Pp 176.
Mardjono M, Sidartha P., 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. Pp 274-280
Misbach J, Soertidewi L., 2011. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. Pp 3-10.
National Stroke Asssociation., 2013. Information Rehabilitation Prevention Self Advocacy recovery. http://www.stroke.org. Diakses pada tanggal 14 Juli 2013. Notoatmodjo, S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Pp
44: 124-125: 127.
Price S A, Wilson L M., 2005. Patofisiology Konsep Klinis Proses- proses Penyakit. Jakarta: EGC. Pp 1111: 1118.
Ranakusuma, T A S., 2009. Pengelolaan Diagnostik Penyakit Peredaran Darah Otak. Dalam Penuntun Neurologi. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher. Pp 146-148.
Riset Kesehatan Jawa tengah., 2007. Laporan Provinsi Jawa Tengah. http://www.rikesdasjaten2007.pdf Diakses pada tanggal 10 maret 2013.
Ropper A H dan Brown R H., 2005. Adams and Victor’s Principles Of Neurology. United States of America: McGraw-Hill. Pp 663-664.
Satyanegara, dkk., 2010. Ilmu Bedah Saraf Edisi IV. Jakarta: Kompas Gramedia. Pp. 227: 257.
Sidharta, P., 2010. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Jakarta: Dian Rakyat. Pp 391-392.
Stein, J., 2006. Exercise To Stimulate Recovery of Motor Function After Stroke. http://neurology.jwatch.org/cgi/content/full/2006/905/2. Diakses pada tanggal 28 April 2013.
Steven., 2008. “Hubungan Derajat Spastisitas Maksimal Berdasarkan Modified Ashworth Scale dengan Gangguan Fungsi Berjalan pada Penderita Stroke
Iskemik“. Tesis. Semarang: Fakultas Kedokteran; Universitas Diponegoro.
Suardika, I W G., 2009. Fisioterapi pada Stroke Akut. Dalam Stroke Aspek Diagnosis, patofisiologi, Manajemen, Jakarta: balai Penerbit FK UI. Pp 351-354.
Suryamiharja, A., 2009. Terapi Medik pada Gangguan Peredaran Darah Otak Sepintas. Dalam Penuntun Neurologi, Tangerang: Binarupa Aksara Publisher. Pp 188-189.
Vodder Schools internarional., 2013. Manual Lyphe Drainage. http://www.vodderschool.com. Diakses pada tanggal 30 Desember 2013.
Widorini, E., 2012. Peran Rehabilitasi Medik dalam Proses Pemulihan Pasca Stroke. http://www.rsupfatmawati.com. Diakses pada tanggal 30 Desember 2013. World Confederation for Physical Therapy., 2013. Policy statement: Description of
physical therapy. http://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT. Diakses pada tanggal 31 Agustus 2013.
World Health Organization., 2006. Avoiding Hearth Attacks and Strokes. http://www.who.int/healthinfo/statistcs/bod_cerebrovasculardiseasestroke.pdf. Diakses pada tanggal 27 Juni 2013.
Yulinda, W., 2009.”Pengaruh Empat Minggu Terapi Latihan Pada Kemampuan
