JURNAL EPISTAKSIS

JOURNAL READING

JOURNAL READING

“ 

“ 

 Evaluation of Etiol

 Evaluation of Etiology and Treatment M

ogy and Treatment Methods for Epistaxis:

ethods for Epistaxis:

 A Review at a Tertiary Care Hospital

 A Review at a Tertiary Care Hospital in Central Nepal 

in Central Nepal 

” ” 

Pembimbing

:

Pembimbing

:

dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL, M.kes

dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL, M.kes

Penyusun :

Penyusun :

Wulandari

2013730121

Wulandari

2013730121

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT _–  –  KL KL PERIODE 23 OKTOBER

PERIODE 23 OKTOBER _–  –  26 NOVEMBER 2017 26 NOVEMBER 2017 FAKULTAS KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

RSUD SYAMSUDIN SH SUKABUMI RSUD SYAMSUDIN SH SUKABUMI

Abstrak

Abstrak

Pendahuluan :

Pendahuluan : Epistaksis merupakan salah satu kedaruratan tersering di THT. EpistaksisEpistaksis merupakan salah satu kedaruratan tersering di THT. Epistaksis  biasanya

 biasanya ditangani ditangani dengan dengan langkah langkah konservatif konservatif sederhana sederhana tapi tapi kadang kadang juga juga bisabisa mengancam nyawa. Identifikasi kausanya sangatlah penting, karena akan mencerminkan mengancam nyawa. Identifikasi kausanya sangatlah penting, karena akan mencerminkan rencana manajemen selanjutnya.

rencana manajemen selanjutnya. Tujuan

Tujuan : : Untuk Untuk menganalisis menganalisis etiologi etiologi dan dan metode metode terapi terapi pada pada pasien pasien dengandengan epistaksis.

epistaksis. Metode

Metode : : Sebuah Sebuah penelitian penelitian retrospektif retrospektif dilakukan dilakukan di di rumah rumah sakit sakit tersier tersier NepalNepal Pusat. Periode penelitian adalah dari bulan mei 2014 sampai April 2015.

Pusat. Periode penelitian adalah dari bulan mei 2014 sampai April 2015. Hasil

Hasil : : Total Total 84 84 pasien pasien memiliki memiliki epistaksis; epistaksis; 52 52 adalah adalah pria pria dan dan 32 32 adalah adalah wanita.wanita. Kausa epistaksis tersering adalah i

Kausa epistaksis tersering adalah idiopatik (38,09%), diikuti dengan hipertensi (27,83%),diopatik (38,09%), diikuti dengan hipertensi (27,83%), trauma (15,47%) dan koagulopati (8,33%). Terkait metode terapi, sebagian besar trauma (15,47%) dan koagulopati (8,33%). Terkait metode terapi, sebagian besar (52,38%) pasien membutuhkan tampon nasal anterior.

(52,38%) pasien membutuhkan tampon nasal anterior. Chemical cauteryChemical cautery  cukup untuk  cukup untuk menghentikan perdarahan pada 14,28% pasien sementara elektrokauter dan tampon nasal menghentikan perdarahan pada 14,28% pasien sementara elektrokauter dan tampon nasal  posterior dilakukan pada masing-masing 2,38% dan 16,66

 posterior dilakukan pada masing-masing 2,38% dan 16,66% pasien. Dua (2,38%) pasien% pasien. Dua (2,38%) pasien membutuhkan ligasi arteri sphenopalatina via endoskopi.

membutuhkan ligasi arteri sphenopalatina via endoskopi. Simpulan

Simpulan : : Hipertensi, Hipertensi, trauma trauma dan dan koagulopati koagulopati merupakan merupakan faktor faktor etiologi etiologi tersreingtersreing diantara pasien-pasien yang berhasil ditemukan etiologinya meski sebagian besar pasien diantara pasien-pasien yang berhasil ditemukan etiologinya meski sebagian besar pasien  bersifat

 bersifat idiopatik. idiopatik. Tampon Tampon nasal nasal anterior anterior merupakan merupakan terapi terapi yang yang paling paling banyakbanyak diterapkan ke pasien-pasien ini.

Abstrak

Abstrak

Pendahuluan :

Pendahuluan : Epistaksis merupakan salah satu kedaruratan tersering di THT. EpistaksisEpistaksis merupakan salah satu kedaruratan tersering di THT. Epistaksis  biasanya

 biasanya ditangani ditangani dengan dengan langkah langkah konservatif konservatif sederhana sederhana tapi tapi kadang kadang juga juga bisabisa mengancam nyawa. Identifikasi kausanya sangatlah penting, karena akan mencerminkan mengancam nyawa. Identifikasi kausanya sangatlah penting, karena akan mencerminkan rencana manajemen selanjutnya.

rencana manajemen selanjutnya. Tujuan

Tujuan : : Untuk Untuk menganalisis menganalisis etiologi etiologi dan dan metode metode terapi terapi pada pada pasien pasien dengandengan epistaksis.

epistaksis. Metode

Metode : : Sebuah Sebuah penelitian penelitian retrospektif retrospektif dilakukan dilakukan di di rumah rumah sakit sakit tersier tersier NepalNepal Pusat. Periode penelitian adalah dari bulan mei 2014 sampai April 2015.

Pusat. Periode penelitian adalah dari bulan mei 2014 sampai April 2015. Hasil

Hasil : : Total Total 84 84 pasien pasien memiliki memiliki epistaksis; epistaksis; 52 52 adalah adalah pria pria dan dan 32 32 adalah adalah wanita.wanita. Kausa epistaksis tersering adalah i

Kausa epistaksis tersering adalah idiopatik (38,09%), diikuti dengan hipertensi (27,83%),diopatik (38,09%), diikuti dengan hipertensi (27,83%), trauma (15,47%) dan koagulopati (8,33%). Terkait metode terapi, sebagian besar trauma (15,47%) dan koagulopati (8,33%). Terkait metode terapi, sebagian besar (52,38%) pasien membutuhkan tampon nasal anterior.

(52,38%) pasien membutuhkan tampon nasal anterior. Chemical cauteryChemical cautery  cukup untuk  cukup untuk menghentikan perdarahan pada 14,28% pasien sementara elektrokauter dan tampon nasal menghentikan perdarahan pada 14,28% pasien sementara elektrokauter dan tampon nasal  posterior dilakukan pada masing-masing 2,38% dan 16,66

 posterior dilakukan pada masing-masing 2,38% dan 16,66% pasien. Dua (2,38%) pasien% pasien. Dua (2,38%) pasien membutuhkan ligasi arteri sphenopalatina via endoskopi.

membutuhkan ligasi arteri sphenopalatina via endoskopi. Simpulan

Simpulan : : Hipertensi, Hipertensi, trauma trauma dan dan koagulopati koagulopati merupakan merupakan faktor faktor etiologi etiologi tersreingtersreing diantara pasien-pasien yang berhasil ditemukan etiologinya meski sebagian besar pasien diantara pasien-pasien yang berhasil ditemukan etiologinya meski sebagian besar pasien  bersifat

 bersifat idiopatik. idiopatik. Tampon Tampon nasal nasal anterior anterior merupakan merupakan terapi terapi yang yang paling paling banyakbanyak diterapkan ke pasien-pasien ini.

Pendahuluan

Pendahuluan

Epistaksis didefinisikan sebagai perdarahan dari dala

Epistaksis didefinisikan sebagai perdarahan dari dala m hidung atau kavitas nasal.m hidung atau kavitas nasal. Epistaksis merupakan salah satu kedaruratan THT tersering di dunia yang sering Epistaksis merupakan salah satu kedaruratan THT tersering di dunia yang sering membutuhkan perawatan di rumah sakit. Insidensinya sulit dinilai tapi diperkirakan membutuhkan perawatan di rumah sakit. Insidensinya sulit dinilai tapi diperkirakan sekitar 60% dari populasi akan terkena epist

sekitar 60% dari populasi akan terkena epistaksis pada suatu waktu dalam hidup mereka,aksis pada suatu waktu dalam hidup mereka, dan 6% akan membutuhkan perhatian medis. Epistaksis bisa diklasifikasikan menjadi dan 6% akan membutuhkan perhatian medis. Epistaksis bisa diklasifikasikan menjadi epistaksis anterior dan posterior berdasarkan lokasi asal. Biasanya muncul dari pleksus epistaksis anterior dan posterior berdasarkan lokasi asal. Biasanya muncul dari pleksus kiesselbach, suatu area anastomosisi kaya pembuluh darah yang terbentuk oleh akhiran kiesselbach, suatu area anastomosisi kaya pembuluh darah yang terbentuk oleh akhiran arteri, atau dari vena (

arteri, atau dari vena (retrocolumellar veinretrocolumellar vein). Karena lokasi perdarahan bisa diakses,). Karena lokasi perdarahan bisa diakses, epistaksis anterior yang lebih sering terjadi pada anak dan dewasa jarang menimbulkan epistaksis anterior yang lebih sering terjadi pada anak dan dewasa jarang menimbulkan masalah serius. Di sisi lain, epistaksis posterior muncul dari are

masalah serius. Di sisi lain, epistaksis posterior muncul dari are a yang disuplai oleh arteria yang disuplai oleh arteri sphenopalatina (SPA) di bagian posterior dari kavitas nasal, yang lebih sering terjadi pada sphenopalatina (SPA) di bagian posterior dari kavitas nasal, yang lebih sering terjadi pada lansia. Biasanya terdapat perdarahan masif dan sulit untuk menjangkau lokasi perdarahan lansia. Biasanya terdapat perdarahan masif dan sulit untuk menjangkau lokasi perdarahan sehingga menimbulkan tantangan dalam manajemennya. Epistaksis anterior biasanya sehingga menimbulkan tantangan dalam manajemennya. Epistaksis anterior biasanya ditangani dengan penekanan lokal atau tampon nasal anterior sementara epistaksis ditangani dengan penekanan lokal atau tampon nasal anterior sementara epistaksis  posterior sering membutuhkan tampon nasal p

 posterior sering membutuhkan tampon nasal posterior atau ligasi arteri.osterior atau ligasi arteri.

Epistaksis bisa akibat faktor lokal maupun sistemik. Kausa lokal meliputi Epistaksis bisa akibat faktor lokal maupun sistemik. Kausa lokal meliputi inflamasi, infeksi, trauma, anatomis (deviasi septum nasal,

inflamasi, infeksi, trauma, anatomis (deviasi septum nasal, septal spur septal spur ), kimia atau), kimia atau  perubahan iklim, neoplasma dan benda asing. Serupa dengan hal ini, kausa sistemik dari  perubahan iklim, neoplasma dan benda asing. Serupa dengan hal ini, kausa sistemik dari epistaksis adalah penyakit hematologis yang menyebabkan koagulopati, penyakit epistaksis adalah penyakit hematologis yang menyebabkan koagulopati, penyakit kardiovaskuler seperti hipertensi dan penyakit jantung vaskuler, penyakit liver, penyakit kardiovaskuler seperti hipertensi dan penyakit jantung vaskuler, penyakit liver, penyakit ginjal dan obat-obat antikoagulan. Namun mayoritas pasien (80-90%) pasien tidak ginjal dan obat-obat antikoagulan. Namun mayoritas pasien (80-90%) pasien tidak memiliki kausa yang bisa diidentifikasi

memiliki kausa yang bisa diidentifikasi sehingga dinamakan idiopatik. Kebiasaan meniupsehingga dinamakan idiopatik. Kebiasaan meniup hidung, batuk berlebihan pada PPOK, mengejan saat konstipasi dan BPH, serta hidung, batuk berlebihan pada PPOK, mengejan saat konstipasi dan BPH, serta mengangkat benda berat merupakan faktor yang bisa memperberat epistaksis.

mengangkat benda berat merupakan faktor yang bisa memperberat epistaksis.

Manajemen pasien dengan epistaksis pada semua kelompok usia dimulai dengan Manajemen pasien dengan epistaksis pada semua kelompok usia dimulai dengan resusitasi pasien, mencari lokasi perdarahan menghentikan perdarahan dan terapi kausa resusitasi pasien, mencari lokasi perdarahan menghentikan perdarahan dan terapi kausa yang mendasari. Tidak ada protokol definit

metode terapi telah tersedia mulai dari penekanan lokal, vasokonstriktor topikal, tampon hidung, kauterisasi (kimia/listrik), hinggan embolisasi atau ligasi pembuluh darah.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis pasien dengan epistaksis dalam hal faktor etiologi dan metode terapi yang membutuhkan hospitalisasi.

Material dan metode

Sebuah penelitian retrospektif dilakukan diantara pasien epistaksis yang dirawat di  bangsal THT Chitwan Medical College Teaching Hospital dari Mei 2014 hingga April 2015. Pasien-pasien ini diterima dari ruang gawat darurat (ER), dari poli (OPD), atau rujukan dari bagian lain. Disertakan pasien dari se mua usia.

Semua pasien menjalani pemeriksaan rutin seperti hitung darah lengkap, kadar hemoglobin, hitung platelet, gula darah acak, elektrolit serum, urea, kreatinin,  pemeriksaan urin rutin dan kelompok darah. Profil koagulasi seperti PT, APTT dan BT  juga dilakukan. CT Scan dilakukan pada kasus tertentu untuk curiga neoplasma hidung dan sinus paranasal; dan nasofaring. Pemeriksaan tambahan akan dilakukan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan klinis tentang kemungkinan etiologi dan komorbiditas. Sampel darah juga dikirim untuk pemeriksaan silang ketika diindikasikan. Selain hal ini,  pemeriksaan lain seperti rontgen dada, EKG dan pemeriksaan serologi juga harus dilakukan sebelum prosedur yang membutuhkan anestesi umum, yakni, tampon nasal  posterior konvensional dan metode operasi untuk mengendalikan epistaksis.

Jalur intravena diterapkan pada semua pasien dengan wide bore cannula. Manajemen pasien dimulai dengan pemeriksaan dan terapi sisi demi sisi. Awalnya pasien dievaluasi dengan rinoskopi anterior untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan. Pasien yang dibawa ke ER dengan keluhan episode perdarahan masif berulang, yang tidak ada  perdarahan aktif saat tiba di rumah sakit dan rinoskopi anterior tidak bisa menemukan

lokasinya, maka ia akan menjalani pemeriksaan endoskopi nasal untuk mencari lokasi  perdarahan yang mungkin berlokasi lebih posterior. Terapi pasien dengan epistaksis meliputi terapi konservatif atau nonbedah dan bedah atau terapi intervensional. Metode terapi nonbedah meliputi penggunaan vasokonstriktor topikal seper ti oxymetazoline dan xylometazoline nasal drop, kauterisasi kimia dan listrik, dan tampon nasal anterior dan

 posterior. Metode terapi bedah adalah elektrokauterisasi endoskopik pada lokasi  perdarahan dan ligasi SPA endoskopik. Semua pasien awalnya diterapis ecara konservatif dan terapi bedah hanya dipertimbangkan ketika metode konservatif gagal menghentikan epistaksis. Jika lokasi perdarahan bisa diakses pada einoskopi anterior maka pasien diterapi dengan kauterisasi kimia memakai perak nitrat dengan konsentrasi 75% atau dengan elektrokauter bipolar tergantung dari pilihan dokter bedah. Ketika lokasi  perdarahan ditemukan berlokasi lebih posterior pada pemeriksaan endoskopik nasal,

maka elektrokauter bipolar digunakan untuk mengunci pembuluh darah. Jika terdapat  perdarahan masif atau ketika lokasi perdarahan tidak bisa dilokalisir maka pasien

dipasang tampon nasal anterior. Pasien dengan gangguan perdarahan ditampon dengan absorbable gelatin sponge  (Abgel); pasien sisanya mendapat tampon nasal anterior dengan ribbon gauze. Tampon nasal posterior dipertimbangkan pada kasus perdarahan ulang pada pasien yang terpasan tampon nasal anterior in situ. Metode bedah merupakan  pilihan terakhir untuk mengontrol perdarahan pada pasien-pasien dengan perdarahan rekuren atau dimana perdarahan tidak bisa dikendalikan dengan metode nonintervensional.

Rekam medis pasien tersebut akan dikumpulkan dan dievaluasi terkait data demografi, kausa epistaksis, letak anatomis lokasi perdarahan, dan metode terapi yang digunakan. Data analisis dilakukan menggunakan SPSS versi 16.

Hasil

Selama periode penelitian, 84 pasien dengan epistaksis yang dirawat di rumah sakit memiliki rentang usia 5 sampai 86 tahun. Dari pasien ini, 52 adalah pria dan 32 adalah wanita. Diantara pasien ini, 60 (71,42%) datang dari IGD, 18 (21,42%) datang dari poli, dan 6 (7,14%) datang dari bagian lain. Menurut tipe epistaksis berdasarkan lokasi asal, 54 (64,28%) pasien mengalami epistaksis anterior dan 30 (35,71%) pasien mengalami epistaksis posterior.

Terkait etiologi, kausa pasti epistaksis tidak bisa ditentukan pada 32 (38,09%)  pasien, yaitu, idiopatik. Kausa umum selanjutnya adalah hipertensi (23; 27,38%) diikuti

dengan trauma (13; 15,47%) dan koagulopati (7; 8,33%) (Tabel 1).

Terkait modalitas terapi, metode konservatif/nonbedah sudah cukup untuk mengendalikan epistaksis pada sebagian besar (79; 94,04%) pasien kami (Tabel 2). Diantara metode konservatif, observasi saja tanpa intervensi aktif dilakukan pada 7 (8,33%) pasien. Namun, 44 (52,38%) pasien diterapi dengan tampon nasal anterior. Kauterisasi kimia dilakukan pada 12 (14,28%) pasien dan elektrokauter pada 2 (2,38%)  pasien dan 14 (16,66%) pasien menjalani pemasangan tampon nasal posterior. Metode operasi untuk mengendalikan epistaksis dilakukan pada 5 (5,95%) pasien. Diantara pasien ini, 2 (2,38%) menjalani reseksi tumor; 2 pasien lainnya (2,38%) membutuhkan kauterisasi SPA endoskopik, sementara 1 (1,19%) pasien membutuhkan septoplasti untuk mengendalikan epistaksis. Transfusi darah dibutuhkan pada 5 (5,95%) pasie n kami. Tidak ada pasien yang meninggal akibat epistaksis selama periode penelitian.

Tampon nasal anterior dipertahankan in situ selama 48 jam sementara tampon nasal posterior akan dilepas setelah 72 jam. Antibiotik spektrum luas digunakan pada  pasien dengan tampon nasal untuk mencegah komplikasi infeksius. Serupa dengan hal ini, pasien-pasien ini juga mendapat antihistamin dan analgesik selama tampon nasal terpasang. Antibiotik juga diberikan kepada pasien yang menjalani kauterisasi (kimia maupun listrik) dan terapi bedah. Selain hal ini, pasien tampon nasal posterior mendapat sedasi ringan dengan alprazolam oral untuk meringankan nyeri dan ansietas. Semua  pasien menjalani pemeriksaan endoskopik nasal sebelum dipulangkan dari rumah sakit. Pasien disarankan untuk menghindari kebiasaan nose picking dan nose blowing, untuk mencegah epistaksis rekuren. Pasien dipulangkan dari rumah sakit sambil diberi antibiotik oral, krim antiseptik topikal dan dekongestan nasal serta disarankan untuk kontrol setelah 1 minggu.

Diskusi

Pasien yang datang dengan epistaksis sering ditemukan pada praktik klinis sehari-hari. Ini sering terjadi pada orang di semua usia. Menurut lokasi, epistaksis dibagi menjadi anterior dan posterior. Epistaksis anterior lebih sering terjadi pada anak dan dewasa muda. Jarang bersifat serius karena poin perdarahan terletak di anterior dan mudah diidentifikasi. Asalnya biasanya arterial (pleksus kiess elbach) atau vena (retrocolumellar vein). Epistaksis posterior sering terjadi pada lansia dan lokasi perdarahan sulit diakses sehingga agak sulit untuk menghentikan perdarahan. Penyakit terkait usia dan penyakit kardiovaskuler terkait perubahan angiopati mungkin bertanggung jawab pada  perpanjangan durasi perdarahan. Pada penelitian kami, rentang usia pasien bervariasi dari

5 sampai 86 tahun. Epistaksis ditemukan lebih sering pada anak kurang dari 10 tahun (18; 28,57%) yang serupa dengan hasil dari Pallin et al. Pria lebih sering daripada wanita dengan rasio 1,6. Temuan serupa juga didapat pada penelitian lainnya. Ini mungkin karena pria lebih sering terlibat aktivitas outdoor seperti olahraga dan kekerasan interpersonal. Prevalensi epistaksis yang lebih tinggi pada anak muda mungkin karena kebiasaan nose picking (mengorek hidung) yang menyebabkan perlukaan pleksus kiesselbach di bagian anteroinferior septum nasal sehingga timbul epistaksis anterior. Serupa dengan hal ini, lansia umumnya memiliki komorbiditas seperti hipertensi dan diabetes melitus yang menyebabkan perubahan degeneratif pada pembuluh darah

sehingga membuatnya lebih gampang berdarah dengan perubahan tekanan seperti mengejan selama miksi pada BPH dan defekasi pada konstipasi; batuk berlebihan pada PPOK; dan mengangkat beban berat. Rinosinusitis, alergi nasal, perubahan temperatur dan dry heat  akan membuat mukosa nasal hiperemis sehingga bisa berdarah ketika hidung ditiup atau dikorek atau dengan trauma trivial yang menimbulkan epistaksis anterior.

Pasien yang datang dengan epistaksis harus diperiksa secara menyeluruh dan dianamnesis secara detail untuk mengidentifikasi lokasi dan kausa perdarahan. Sebagian  besar pasien kami (32; 38,09%) dengan epistaksis tidak memilki kausa yang bisa diidentifikasi, ini serupa dengan penelitian Christensen et al. hipertensi merupakan kausa epistaksis tertinggi kedua pada pasien kami yang serupa dengan penelitian Varshney dan Saxena. Kini, disebutkan bahwa hipertensi bukan kausa epistaksis t api ia memperpanjang  perdarahan karena pada pasien dengan hipertensi terdapat degenerasi otot arterial yang menimbulkan defek lapisan otot disertai penurunan kekuatan untuk konstriksi sehingga timbul persistensi perdarahan bukannya inisiasi. Namun, faktor kausatif yang mungkin  bertanggung jawab pada ruptur pembuluh darah masih belum diektahui. Beberapa pasien epistaksis kami dengan hipertensi ditemukan menderita hipertensi tak terkontrol akibat terhentinya pengobatan antihipertensi dan terapi obat inadekuat karena check-up yang  jarang; sehingga harus ditekankan mengenai pentingya pemeriksaan tekanan darah reguler dan kepatuhan minum obat antihipertensi. Pasien dengan epistaksis sering gelisah yang bisa berujung pada hipertensi transien, karena tekanan darah ditemukan l ebih tinggi  pada sebagian besar pasien yang datang ke rumah sakit. Kausa epistaksis lainnya pada  penelitian kami adalah trauma (13; 15,47%), koagulopati (7;8,33%), infeksi (4; 4,76%) dan tumor (5; 5,95%). Tingkat keparahan trauma bervariasi dari injuri trivial seperti trauma digital hingga fraktur tulang nasal akibat kecelakaan lalu lintas, serangan fisik dan olahraga. Komorbiditas yang ditemukan pada beberapa pasien kami diantaranya adalah  penyakit kardiovaskuer, diabetes melitus, dan penyakit liver dan ginjal. Serupa dengan

hal ini, faktor pemberat epistaksis adalah PPOK, BPH dan konstipasi.

Berbagai metode terapi telah digunakan untuk mengendalikan epistaksis mulai dari nose pinching  hingga ligasi pembuluh darah. Metode terapi untuk epistaksis  bergantung pada lokasi, keparahan dan etiologi per darahan. Modalitas terapi bisa dibagi secara umum menjadi bedah dan nonbedah. Modalitas konservatif/nonbedah meliputi

kompresi nasal, vasokonstriktor topikal, kauterisasi lokal (kimia atau listrik), dan tampon nasal (anterior atau posterior). Jika poin perdarahan terlihat, maka lokasi perdarahan bisa dikunci dengan kauterisasi kimia memakai perak nitrat, asam kromat atau asam trikloroasetat, atau dengan elektrokauter memakai diatermi bipolar. Kami secara rutin memakai perak nitrat untuk kauterisasi kimia di institusi kami. Serupa dengan hal ini, untuk elektrokauterisasi, diatermi bipolar digunakan karena diatermi monopolar  berhubungan dengan kerusakan saraf optik atau okulomotor ketika digunakan di atau dekat dengan orbita. Elektrokauter bisa dilakukan dengan anestesi lokal di poli, atau khususnya untuk perdarahan anterior minor. Tapi perdarahan posterior lebih baik menggunakan elektrokauter dengan anestesi umum sambil mencari poin perdarahan. Kini, alat kauter bipolar dengan integrated suction tip  juga telah tersedia. Dengan instrumen tunggal ini, clot bisa diangkat dengan suction yang akan melokalisir lokasi  perdarahan dan bisa dikauter dengan mudah. Ahmed dan Woolford melaporkan tingkat keberhasilan 89% dengan elektrokauter endoskopik pada pasien dengan epistaksis. Jika  perdarahan tidak berhenti dengan kompresi dan kauterisasi maka dilakukan pemasangan tampon nasal anterior. Tampon nasal anterior dapat dilakukan dengan tampon nasal seperti Merocel dan rapid rhino, ribbon gauze, BIPP, atau “(absorbable nasal packing material)”. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Corbridge et la., tampon nasal Merocel ditemukan efektif pada 85% kasus, tanpa perbedaan antara tingkat keberhasilan ketika dibandingkan dengan ribbon gauze konvensional. Jika perdarahan masif dan tidak  berhenti dengan tampon nasal anterior, maka dilakukan pemasangan tampon nasal  posterior bisa dilakukan menggunakan tampon konvensional yang terbuat dari kasa atau kateter Foley atau dengan menggunakan balon seperti triluminal nasal balloon kateter (Invotec) dan kateter nasal Epistat. Tampon nasal posterior konvensional sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum karena prosedur ini sangat menyakitkan dan pasien mungkin tidak tahan dengan prosedur ini. Tampon nasal anterior juga dilakukan ketika  pemasangan tampon nasal posterior telah selesai. Modalitas terapi non bedah ditemukan

efektif pada sebagian besar pasien kami (79; 94,04%). Diantara modalitas terapi nonbedah, tampon nasal anterior merupakan metode yang paling sering diikuti dengan kauterisasi kimia. Namun, dalam literatur dilaporkan tingkat kegagalan tampon nasal sebesar 33-40% dibandingkan tingkat kegagalan metode terapi bedah yang cuma 3%. Kami menggunakan medicated ribbon gauze  pada sebagian besar pasien dan tampon

nasal Merocel pada sebagian kecil pasien untuk pemasangan tampon nasal anterior. Pada  pasien dengan koagulopati, “Abgel” digunakan untuk mengontrol perdarahan karena terdapat perdarahan difus dari mukosa nasal. Tampon nasal posterior dibutuhkan pada 16,66% (14) pasien setelah gagal dengan tampon nasal anterior, yang dilakukan dengan ribbon gauze  atau kateter Foley dan diikuti juga dengan pemasangan tampon anterior ulang.

Metode bedah/intervensional biasanya merupakan pilihan terakhir untuk epistaksis refrakter yang tidak berhenti setelah dilakukan semua metode konservatif seperti tampon nasal posterior. Pilihan terapi bedah meliputi embolisasi arteri se lektif atau ligasi arteri. Embolisasi angiografik menggunakan coil, gel foam, atau polyvinyl alcohol hingga embolisasi pembuluh darah. Teknik ini ditemukan memiliki tingkat keberhasilan mencapai 87%. Namun, embolisasi arteri memiliki risiko komplikasi seperti serangan serebrovaskuler, hemiplegi, optalmoplegi, facial nerve palsy dan nekrosis jaringan lunak. Berbagai teknik bedah telah ada untuk ligasi pembuluh darah, yakni, ligasi arteri ethmoidalis anterior/posterior, arteri maksilaris interna, atau ligasi arteri karotis interna. Ligasi arteri ethmoidalis bisa dilakukan via insisi ethmoidektomi eksterna. Ligasi transantral pada arteri maksilaris interna via pendekatan Caldwell-Luc merupakan metode yang dulunya sering dilakukan untuk mengontrol epistaksis. Ditemukan efektif  pada 87% kasus, yang serupa pada embolisasi angiografik. Tapi kini jarang dilakukan

karena prosedur ini berhubungan dengan berbagai komplikasi seperti sinusitis, nyeri atau wajah bengkak, fistula oroantral, dan parestesi. Ligasi arteri karotis eksterna telah disebutkan merupakan metode nonspesifik dengan menurunkan aliran darah ke hidung namun sering mengalami kegagalan akibat sirkulasi kolateral dari arteri karotis eksterna lain. Umumna, ligasi arteri karotis eksterna dipertimbangkan sebagai pilihan terakhir  pada perdarahan tak terkontrol ketika metode intervensional terakhir gagal. Kini, metode terapi bedah yang populer di kalangan dokter bedah adalah ligasi SPA endoskopik (dengan clip dan elektrokauterisasi atau keduanya), yang diduga merupakan metode terapi bedah yang lebih ideal, karena teknik ini meligasi suplai arteri besar sehingga meminimalisir risiko epistaksis refrakter dari sirkulasi kolateral. Tingkat keberhasilan 92% hingga 100% telah dicapai dengan ligasi SPA endoskopik. Ini merupakan metode sederhana dan efektif untuk mengendalikan epistaksis refrakter yang juga mencegah

individu dengan penyakit sistemik yang kurang bisa mentoleransi tampon nasal. Kegagalan teknik ini biasanya dikaitkan dengan kegagalan mengidentifikasi semua  percabangan arteri spenopalatina. Ligasi SPA endoskopik dengan elektrokauterisasi  bipolar dilakukan pada 2,38% pasien kami.

Ada metode terapi terbaru untuk mengendalikan perdarahan seperti  fibrin glue, dikembangkan dari kriopresipitat plasma manusia yang berikatan ke pembuluh darah dan menghentikan perdarahan. RCT telah menemukan bahwa komplikasi lokal akibat  fibrin glue ternyata lebih rendah daripada elektrokauter, kauterisasi kimia dan tampon nasal. Tingkat perdarahan ulang dari  fibrin glue  adalah 15% dan ini sebanding dengan elektrokauter. Laser juga telah diperkenalkan dalam manajemen epistaksis yang ditemukan berguna pada kasus perdarahan ulang akibat abnormalitas vaskuler seperti hereditary haemorrhagic teleangiectasia.

Simpulan

Epistaksis merupakan kondisi emergensi yang umum di bidang THT. Orang di semua usia bisa terkena. Hipertensi, trauma, dan koagulopati merupakan faktor risiko/etiologi paling sering diantara pasien yang diketahui etiologinya meski sebagian  besar pasien tidak diketahui etiologinya. Metode konservatif atau nonbedah efektif untuk menghentikan epistaksis pada sebagian besar pasien. Tampon nasal juga merupakan metode efektif untuk mengendalikan epistaksis. Terapi bedah atau intervensional hanya dibutuhkan ketika epistaksis tidak bisa dikendalikan setelah metode terapi nonbedah.

LANDASAN TEORI

I. ANATOMI

Hidung memiliki suplai vaskular yang banyak, dengan kontribusi terbesar dan terpenting dari Arteri karotis interna dan eksterna.

Sistem arteri karotis eksterna memperdarahi hidung melalui Arteri fasialis dan maksilaris interna. Arteri-arteri tersebut memperdarahi dasar dan bagian depan rongga hidung dan septum anterior melalui cabang septum. Arteri fasialis bercabang menjadi Arteri labialis superior (cabang terminal). Arteri maksilaris interna masuk melalui fosa pterigomaksilaris dan bercabang menjadi 6 cabang yaitu Arteri alveolaris posterior superior, palatina desenden, infraorbitalis, sfenopalatina, kanal pterigoid, dan faringeal. Arteri palatina desenden turun melalui kanal palatina mayor dan memperdarahi dinding lateral hidung, lalu kembali ke dalam rongga hidung melalui cabang di foramen insisivus untuk memperdari septum anterior. Arteri sfenopalatina masuk ke dalam rongga hidung dekat dengan perlekatan posterior konka media untuk memperdarahi dinding lateral hidung dan bercabang lagi untuk memperdarahi septum.

Arteri karotis interna berkontribusi terhadap vaskularitas hidung melalui Arteri oftalmikus. Arteri ini memasuki tulang orbital melalui fisura orbital superior dan bercabang menjadi beberapa cabang. Arteri etmoidalis posterior keluar orbit melalui foramen etmoidalis  posterior yang terletak 2-9 mm di depan kanal optikus. Arteri etmoidalis anterior yang lebih  besar meninggalkan orbit melalui foramen etmoidalis anterior. Arteri etmoidalis anterior dan  posterior menyebrangi atap etmoid untuk masuk fossa kranialis anterior lalu turun ke dalam rongga hidung melalui lempengan kribiformis, di sini mereka bercabang menjadi cabang lateral dan septal untuk memperdarahi dinding lateral hidung dan septum.

Pleksus Kiesselbach atau area Little adalah jaringan anastomosis dari pembuluh- pembuluh darah yang terletak di septum kartilago anterior, pleksus ini menerima suplai darah

dari arteri karotis interna dan eksterna. Banyak arteri yang memperdarahi septum mempunyai hubungan anastomosis di daerah ini yaitu Arteri etmoidalis anterior, labialis superior, sfenopalatina, dan palatina mayor.

 Anatomi perdarahan dalam rongga hidung

II. DEFINISI

Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan yang hampir 90% dapat berhenti sendiri. Epistaksis merupakan perdarahan spontan yang  berasal dari dalam hidung. Epistaksis dapat terjadi pada segala umur, dengan  puncaknya terjadi pada anak-anak dan orang tua. Kebanyakan kasus ditangani pada  pelanan kesehatan primer dan kecil kemungkinan pasien dibawa ke rumah sakit atau ke spesialis THT. Walaupun kebanyakan kasus yang terjadi ringan dan bersifat self-limiting, ada beberapa kasus yang berat dan mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang serius. Penting sekali mencari asal perdarahan dan menghentikannya, di samping perlu juga menemukan dan mengobati penyebab yang mendasarinya.

III. EPIDEMIOLOGI

Frekuensi epistaksis sulit ditentukan karena sebagian besar kejadiannya sembuh dengan perawatan oleh diri sendiri sehingga tidak terlaporkan. Tetapi, ketika  beberapa sumber ditinjau, angka kejadian epistaksis dalam populasi umum sekitar

60%, dengan kurang dari 10% yang mencari pertolongan medis.

Distribusi umur bersifat bimodal, dengan puncak pada anak kecil (2-10 tahun) dan individu usia lanjut (50-80 tahun). Epistaksis jarang pada bayi yang tanpa  penyakit koagulopati atau patologi nasal (atresia koanal, neoplasma). Trauma lokal

dan remaja juga memiliki angka kejadian yang rendah. Harus dipikirkan penggunaan kokain pada anak remaja.

Prevalensi epistaksis cenderung lebih tinggi pada laki-laki (58%) daripada wanita (42%).

IV. ETIOLOGI

Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis. Epistaksis sering kali timbul spontan tanpa dapat ditelusuri  penyebabnya. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau

kelainan sistemik. Secara Umum penyebab epistaksis dibagi dua yaitu :

1) Lokal

• Kelainan kongenital

Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia/Osler's disease).

• Infeksi

Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis.

•  Neoplasma

Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis  berat.

• Trauma

Epistaksis yang berhubungan dengan trauma biasanya mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada  pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis.

Gambar 2. Gambaran angiogram pada epistaksis akibat luka tembak 

• Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum.

Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi  perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau  perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan  jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan

Gambar 3. Gambaran sagital MR pada solitary fibrous tumor dengan masa tumor dan epistaksis dan Gambaran angiogram angiofibroma juvenil dengan obstruksi hidung dan epistaksis

• Pengaruh lingkungan

Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering.

2) Sistemik

• Kelainan darah

Misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia.

• Penyakit kardiovaskuler

- Hipertensi

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmhg. Epistaksis sering terjadi  pada tekanan darah tinggi karena kerapuhan pembuluh darah yang di

sebabkan oleh penyakit hipertensi yang kronis terjadilah kontraksi  pembuluh darah terus menerus yang mengakibatkan mudah pecahnya  pembuluh darah yang tipis.

- Arteriosklerosis

Pada arteriosklerosis terjadi kekakuan pembuluh darah. Jika terjadi keadaan tekanan darah meningkat, pembuluh darah tidak bisa mengompensasi dengan vasodilatasi, menyebabkan rupture dari pembuluh darah.

- Sirosis hepatis

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X dan vitamin K. Pada sirosis hepatis fungsi sintesis  protein-protein dan vitamin yang dibutuhkan untuk pembekuan darah terganggu sehingga mudah terjadinya perdarahan. Sehingga epistaksis bisa terjadi pada penderita sirosis hepatis.

- Diabetes mellitus

Terjadi peningkatan gula darah yang meyebabkan kerusakan mikroangiopati dan makroangiopati. Kadar gula darah yang tinggi dapat menyebabkan sel endotelial pada pembuluh darah mengambil glukosa lebih dari normal sehingga terbentuklah lebih banyak glikoprotein pada  permukaannya dan hal ini juga menyebabkan basal membran semakin menebal dan lemah. Dinding pembuluh darah menjadi lebih tebal tapi lemah sehingga mudah terjadi perdarahan. Sehingga epistaksis dapat terjadi pada  pasien diabetes mellitus.

• Infeksi sistemik akut

Demam berdarah, demam typhoid, influenza, morbili, demam tifoid.

• Gangguan endokrin

Pada saat hamil terjadi peningkatan estrogen dan progestron yang tinggi di  pembuluh darah yang menuju ke semua membran mukosa di tubuh termasuk di hidung yang menyebabkan mukosa bengkak dan rapuh dan akhirnya terjadinya epistaksis.

V. PATOFISIOLOGI

Pendarahan biasanya terjadi ketika mukosa ter-erosi dan pembuluh darah menjadi terpajan kemudian pecah. Menentukan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar ditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber  perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan posterior.

1) Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber  perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Dapat juga berasal dari arteri ethmoid anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.

Gambar: Epistaksis anterior

2) Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid  posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.

 Epistaksis anterior

• Berasal dari pleksus Kiesselbach atau a.etmoidalis anterior. Perdarahan

 biasanya ringan, mudah diatasi dan dapat berhenti sendiri.

• Pada saat pemeriksaan dengan lampu kepala, periksalah pleksus Kiessel bach

yang berada di septum bagian anterior yang merupakan area terpenting pada epistaksis. la merupakan anastomosis cabang a.etmoidalis anterior, a.sfenopaltina, a. palatina asendens dan a.labialis superior. Terutama pada anak pleksus ini di dalam mukosa terletak lebih superfisial, mudah pecan dan menjadi penyebab hampir semua epistaksis pada anak.

 Epistaksis posterior

Umumnya berat sehingga sumber perdarahan seringkali sulit dicari. Umumnya berasal dari a.sfenopalatina dan a.etmoidalis posterior. Sebagian  besar darah mengalir ke rongga mulut dan memerlukan pemasangan tampon  posterior untuk mengatasi perdarahan. Sering terjadi pada penderita usia

lanjut dengan hipertensi.

VI. GAMBARAN DAN PEMERIKSAAN KLINIS

Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan  belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya  perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah.

Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat  pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci. Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan  penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan

senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara  bermakna.

Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, speculum hidung dan alat penghisap (bila ada) dan pinset bayonet, kapas, kain kassa.

Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung.

Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga  perdarahan dapat berhenti . Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung

dikeluarkan dan dilakukan evaluasi.

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan  perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa.

a) Rinoskopi anterior : Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat.

Gambar-11: Rhinoskopi Anterior

 b) Rinoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasie n dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma

c) Pengukuran tekanan darah

Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang.

d) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI

Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi.

e) Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya.

Gambar-12: Tampilan endoskopi epistaksis posterior

f) Skrining terhadap koagulopati

Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin  parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan.

g) Riwayat penyakit

Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis.

VII. TATALAKSANA

Aliran darah akan berhenti setelah darah berhasil dibekukan dalam proses  pembekuan darah. Sebuah opini medis mengatakan bahwa ketika pendarahan terjadi, lebih baik jika posisi kepala dimiringkan ke depan (posisi duduk)untuk mengalirkan darah dan mencegahnya masuk ke kerongkongan dan lambung.

Pertolongan pertama jika terjadi mimisan adalah dengan memencet hidung  bagian depan selama tiga menit. Selama pemencetan sebaiknya bernafas melalui

mulut. Perdarahan ringan biasanya akan berhenti dengan cara ini. Lakukan hal yang sama jika terjadi perdarahan berulang, jika tidak berhenti sebaikn ya kunjungi dokter untuk bantuan. Untuk pendarahan hidung yang kronis yang disebabkan keringnya mukosa hidung, biasanya dicegah dengan menyemprotkan salin pada hidung hingga tiga kali sehari.

Jika disebabkan tekanan, dapat digunakan kompres es untuk mengecilkan  pembuluh darah (vasokonstriksi). Jika masih tidak berhasil, dapat digunakan tampon hidung. Tampon hidung dapat menghentikan pendarahan dan media ini dipasang 1-3 hari.

Tujuan pengobatan epistaksis adalah:

- _{Menghentikan perdarahan.} - _{Mencegah komplikasi}

Hal-hal yang penting adalah :

1. _{Riwayat perdarahan sebelumnya.} 2. _{Lokasi perdarahan.}

3. _{Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar} dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak.

4. _{Lamanya perdarahan dan frekuensinya}

5. _{Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga} 6. _Hipertensi

7. _{Diabetes melitus} 8. _{Penyakit hati}

9. _{Gangguan koagulasi}

10._{Trauma hidung yang belum lama}

11._{Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon}

Pengobatan disesuaikan dengan keadaan penderita, apakah dalam keadaan akut atau tidak.

1.

Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali  bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.

2.

Menghentikan perdarahan

a. _{Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat} dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit.

 b. _{Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah} dibasahi dengan adrenalin dan pantokain/lidokain, serta bantuan alat  penghisap untuk membersihkan bekuan darah.

c. _{Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas,} dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam t rikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu.

3.

Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan  pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang ½ cm, dil etakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

Gambar . kauterisasi sumber perdarahan

Gambar 6. Tampon anterior

4.

Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3  buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon

harus menutup koana (nares posterior)

Untuk memasang tampon Bellocq:

- _{Dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan}

kemudian ditarik ke luar melalui mulut.

- _{Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi}

tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung.

- _{Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk}

- _{Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior,}

kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi.

- _{Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak}  boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

Gambar 7. Tampon Bellocq

5.

Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air. Teknik sama dengan pemasangan tampon Bellocq.

Gambar Balon intranasal untuk mengontrol epistaksis

6. Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya.

7. Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit.

Ketika tindakan konservatif gagal untuk menghentikan perdarahan, embolisasi atau ligasi pembuluh darah diperlukan. Ahli radiologi intervensi dapat melakukan embolisasi pada cabang distal dari arteri maxillaris interna dan arteri

sphenopalatina untuk epistaksis posterior. Resiko terjadinya komplikasi mayor seperti stroke, paralisis wajah, kebutaan, atau neuropati berhubungan dengan administrasi material kontras adalah sebesar 4%. Komplikasi minor seperti hematoma terjadi 10% dari kasus. Sedangkan angka kesuksesan dari kebanyakkan kasus adalah 80-90%.

Berdasarkan beberapa laporan kasus dan ulasan literatur, tingkat kesuksesan ligasi arteri sphenopalatina adalah sama atau lebih tinggi dibandingkan tindakan embolisasi. Ligasi dapat dilakukan 30-60 menit dengan mengunakan teknik endoskopik modern. Ligasi endoskopik arteri sphenopalatina dapat mencegah terjadiya resiko-resiko diatas tetapi membutuhkan anastesi umum.

Epistaksis anterior yang gagal pada kausterisasi ataupun  packing  jarang terjadi, tetapi intervensi bedah terkadang dibutuhkan. Embolisasi pada arteri etmoidalis anterior dan posterior jarang dilakukan karena adanya resiko kanulasi dari arteri karotis interna yangmana meningkatkan resiko terjadinya stroke, atau pada arteri ophtalmika yangmana meningkatkan resiko terjadinya kebutaan. Kebanyakan otolaringologis melakukan ligasi eksternal dari arteri ethmoidalis anterior dan  posterior melalui insisi kecil di medial alis mata dan melakukan kauter bipolar atau mengklem pembuluh darah sebelum pembuluh darah tersebut keluar dari foramen etmoidalis anterior dan posterior. Dengan begitu resiko stroke dan kebutaan dapat di minimalisir.

Ketika epistaksis telah terkontrol, perawatan rutin mukosa hidung penting untuk diperhatikan agar menghindari rekurensi. Pemberian gel topical, lotion, dan salep dapat melembabkan mukosa dan mempercepat penyembuhan.

Pengobatan Farmakologi

Terapi farmakologi hanya berperan sebagai pengobatan suportif dalam menangani  pasien dengan epistaksis.

1. Vasokonstriktor topikal

Obat tersebut bekerja pada reseptor alfa adrenergik pada mukosa nasal yang menyebabkan vasokonstriksi.

Oxymetazoline 0.05% (Afrin) dioleskan langsung pada membran mukosa nasal, dimana akan menstimulasi reseptor alfa adrenergik dan menyebabkan vasokonstriksi. Dekongesi terjadi tanpa perubahan drastis pada tekanan darah, distribusi vaskular, atau stimulasi jantung. Oxymetazoline dapat dikombinasi dengan lidokain 4% untuk memberikan efek anestesi dan vasokonstriksi nasal yang efektif. Dosis 2 tetes atau semprotan per kavum nasi se banyak 2 kali sehari, dosis maksimum adalah 2 kali dosis anjuran per 24 jam dan durasi maksimum adalah 3-5 hari.

2. Anestesi topikal

Ketika obat anestesi diberikan bersamaan dengan obat vasokonstriktor, maka efek anestesinya akan diperpanjang dan ambang nyeri meningkat.

Lidokain 4% (xylocaine) mengurangi permeabilitas ion natrium di membran neuronal, sehingga menghambat depolarisasi dan menghambat transmisi impuls saraf. Dosis 1-3 mL setiap pemberian, dosis maksimum 3 mg/kg, tidak boleh diberikan dengan interval kurang dari 2 jam.

3. Salep antibiotik

Salep antibiotik digunakan untuk mencegah infeksi lokal dan memberikan kelembapan lokal.

Salep mupirocin 2% (bactroban nasal) menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengambat RNA dan sintesis protein. dioleskan pada area yang terkena tiga kali sehari.

VIII. KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaksis atau

sebagai akibat dari penanganan yang kita lakukan. Akibat pemasangan

tampon anterior dapat timbul rinosinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air

mata yang berdarah

(bloody tears)

  karena darah mengalir secara retrograd

melalui duktus nasolakrimalis, septikemia, t

oxic shock syndrome

, sinekia, dan

gangguan fungsi tuba eustachius. Akibat pemasangan tampon posterior dapat

timbul otitis media, hematotimpanum, disfagia, sinekia

 , toxic shock syndrome

,

gangguan fungsi tuba, disfagia, hipoventilasi, mati mendadak, serta laserasi

 palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut

terlalu kencang ditarik. Komplikasi akibat kauterisasi adalah sinekia dan

 perforasi septum.

Komplikasi akibat ligasi arteri maksilaris interna transantral adalah

resiko anestesi, rinosinusitis, fistula oroantral, anestesia infraorbital, dan

trauma dental. Sedangkan komplikasi akibat ligasi arteri maksilaris internal

transoral adalah resiko anestesia, anestesia pipi, trismus, dan pareestesia lidah.

Komplikasi akibat ligasi arteri etmoidalis anterior atau posterior

adalah resiko anestesi, rinosinusitis, trauma duktus lakrimalis, dan kebutaan.

Komplikasi akibat embolisasi adalah nyeri pada wajah, trismus, paralisis

wajah, nekrosis kulit, kebutaan, dan stroke.

IX. EDUKASI PASIEN

Tindakan pencegahan berikut harus disampaikan kepada pasien:

1. Menggunakan semprotan nasal garam fisiologis, terutama pada lingkungan yang  panas dan kering untuk menjaga kelembapan mukosa nasal.

2. Menghindari bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras 3. Bersin dengan mulut terbuka

4. Tidak menggunakan manipulasi jari pada nasal 5. Menghindari makanan panas dan pedas

6. Menghindari mandi dengan air panas 7. Menghindari aspirin dan NSAIDs lainnya

Berikut adalah instruksi sederhana untuk perawatan epistaksis oleh diri sendiri yang harus diberitahukan:

1. Memberikan tekanan oleh jari untuk 5-10 menit 2. Menggunakan kantong es

3. Bernafas dalam dan tenang