PENDAHULUAN
Meninges merupakan selubung dari systema nervorum centrale baik yang terdapat dalam cavum cranii maupun yang terdapat di dalam canalis vertebralis. Meninges tersusun atas tiga lapisan, yaitu duramater, arachnoidmater dan piamater. Ada beberapa literatur yang menyebutkan bahwa meninges tersusun atas dua lapis, yaitu:
- pachymeninx/duramater, yang tersusun atas dua lapis, yaitu lamina endostealis duramatris dan lamina meningealis duramater
- leptomeninges, yang tersusun atas arachnoidmater dan piamater. Celah antara lapisan-lapisan meninges dikenal ada spatium subdurale yang mengandung cairan jernih seperti air dan spatium subarachnoidale yang mengandung liquor cerebrospinalis. Di dalam canalis vertebralis, dijumpai spatium epidurale yang mengandung plexus venosus, oleh karena di daerah ini duramaternya hanya tersusun atas satu lapis saja.
Vasa darah utama yang menuju ke otak adalah a. carotis interna dan a. vertebralis, kanan dan kiri. Banyak vasa darah yang dipercabangkan oleh masing-masing vasa darah tersebut. Anastomose dari beberapa dari kedua vasa darah tersebut diatas kanan dan kiri di daerah cisterna interpeduncularis di basis cranii disebut sebagai circulus arteriosus (Willisi).
Liquor cerebrospinalis yang terdapat di spatium subarachnoidale, pada mulanya dibentuk oleh plexus choroideus yang terdapat di dalam setiap ventrticulus di otak.
Termasuk kedalam systema ventriculi di otak ialah :
- Ventriculus lateralis, yang terdapat di setiap hemispher cerebri.
- Ventriculus tertius, terdapat setinggi diencephalon. Hubungan antara setiap ventriculus lateralis dengan ventriculus tertius, masing-masing dihubungkan melalui foramen interventriculare (Monroe).
- Ventriculus quadratus, terletak setinggi pons dan medulla oblongata. Antara ventriculus tertius dengan ventriculus quadratus dihubungkan oleh aqueductus cerebri (Sylvii).
Liquor cerebrospinalis yang terdapat di ventriculus quadratus dengan melalui foramen Magendie yang tunggal dan foramen Luschka kanan dan kiri masuk ke dalam spatium subarachnoide. Di samping itu, liquor cerebrospinalis dari ventriculus quadratus juga menuju ke canalis centralis di medulla oblongata dan medulla spinalis.
BAB I
MENINGES
Otak dan medulla spinalis dibungkus oleh tiga lapis membrana atau meninges, yaitu duramater, arachnoidmater dan piamater. Pembentangan meninges ini berbeda antara meninges encephali dan meninges spinalis.
A. MENINGES ENCEPHALI
Meninges encephali adalah meninges yang membungkus encephalon, yang tersusun atas duramater, arachnoidmater dan piamater.
Duramater
Duramater disebut pula sebagai pachymeninx, yaitu membrana yang cukup kuat dan tebal. Membrana ini sebetulnya tersusun atas 2 lapisan, yaitu lapisan luar atau lamina endostealis dan lapisan dalam atau lamina meningealis. Kedua lamina ini saling melekat satu dengan yang lainnya kecuali pada tempat-tempat tertentu, keduanya akan saling terpisah oleh adanya sinus venosus. Lamina endostealis disebut sebagai endocranium akan melekat erat dengan facies interna (tabula interna) dari cranium, terutama di daerah sutura dan basis cranii. Pada sutura di cranium, lamina endostealis ini akan melanjutkan diri dengan pericranium. Pada foramina, lamina endostealis ini terlihat ikut membungkus nervi craniales. Lamina meningealis, di facies internanya akan dilapisi oleh sel-sel squamous (gepeng). Duramater encephali ini mulai setinggi foramen magnum akan melanjutkan diri ke dalam duramater spinalis.
Processus Duraematris
Lamina meningealis duramatris encephalis, dalam pembentangannya akan membentuk 4 processus ke arah dalam. Processus ini terbentuk oleh karena pada tempat-tempat tertentu, lamina meningealis ini memisahkan diri dari lamina
endostealisnya, yang dipisahkan oleh adanya sinus venosus. Processus tersebut ialah falx cerebri, tentorium cerebri, falx cerebelli dan diaphragma sellae.
1. Falx cerebri.
Bentuk dari falx cerebri seperti bulan sabit, yang terletak di fissura longitudinalis cerebri, yang memisahkan kedua hemispherium cerebri kanan dan kiri. Pangkal dari falx cerebri ini, dibagian ventral bermula dengan melekat pada crista Galli, kemudian akan melekat pada crista frontalis, sulcus sinus sagittalis yang terletak sepanjang sutura sagittalis dan dibagian dorsal akan berakhir setinggi protuberantia occipitalis interna atau inion. Setinggi inion ini, falx cerebri akan bertemu di sebelah kanan dan kirinya dengan tentorium cerebelli. Dipangkal falx cerebri ini atau bagian dari convexitas dari falx cerebri dijumpai sinus sagittalis superior yang akan melekat pada facies interna dari cranium mulai dari daerah os frontale, os parietale dan os occipitale. Aliran darah venosa pada sinus sagittalis superior ini dari ventral menuju dorsal, yang berakhir setinggi protuberantia occipitalis interna, untuk bermuara ke dalam confluens sinuum. Tepi bawah dari falx cerebri atau bagian concavitas dari falx cerebri, melengkung dari ventral ke dorsal, terdapat tepat dikelengkungan dari corpus callosum. Pada tepi bawah dari falx cerebri ini terdapat sinus sagittalis inferior, darah venosa di sinus ini mengalir ke dorsal untuk berakhir atau bermuara ke dalam sinus rectus.
2. Tentorium Cerebelli.
Tentorium cerebelli akan menahan lobus occipitalis dari hemispherium cerebri dan akan menutupi cerebellum. Tepi bebas tentorium cerebelli atau concavitas tentorium cerebelli, bersama-sama dengan dorsum sellae dari os sphenoidale akan membentuk tepi dari tentorial notch, yang akan menutupi sebagian besar dari mesencephalon. Pada convexitas dari tentorium cerebelli ini dijumpai sinus transversus, yang akan melekat pada facies interna dari cranium pada sulcus sinus transversus. Lebih ke arah depan, tepian ini akan membatasi sinus petrosa ossis temporalis. Dekat dengan apex dari pars petrosa ossis temporalis ini, kedua tepian dari tentorium cerebelli saling menyilang satu dengan yang lainnya. Tepi bebasnya akan membentang diatas dan melekat pada processus clineideus anterior di sebelah kanan dan kiri, tepian yang lain dari tentorium cerebelli akan melekat
pada clinoideus posterior. Setelah kedua tepian saling menyilang satu dengan lainnya, duramater yang berbentuk triangulair yang terletak diantaranya akan membentuk atap dari sinus cavernosus, yang akan ditembus oleh n. trochlearis dan n. oculomotorius. Atap dari sinus cavernosus ini akan melanjutkan diri masing-masing ke arah medial untuk membentuk diaphragma sellae.
Tentorium notch mempunyai hubungan sebagai berikut :
Ujung dari uncus, yaitu bagian dari lobus temporalis, tepat diatasnya terlihat tractus opticus mulai menghilang dari pandangan berada di atas dari sinus cavernosus dan menutupi n. oculomotorius, yang akan menembus atap dari sinus cavernosus. Mesencephalon dikelilingi oleh spatium subarachnoidale di daerah tentorial notch ini. Beberapa venae, a. communicans posterior dan a. cerebri posterior, corpus pineale dan splenium corporis callosi semuanya terletak di spatium subarachnoidale ini. Bagian dari cerebellum, biasanya menjorok melalui tentorial notch ini. Dekat dengan apex dari pars petrosa, lamina meningealis duramatris pada fossa cerebri posterior menonjol ke depan dan lateral, di bawah dari sinus petrosus superior dan lamina meningealis duramatris dari fossa cranii media. Recessus duramatris yang terbentuk kemudian disebut sebagai cavum trigeminale, oleh karena ditempat ini berisi radix dari n. trigeminus, bersama-sama dengan sebagian besar n. mandibularis dan ganglion trigeminale /ganglion semilunare. Cavum trigeminale ini di sebelah anterior akan bersatu dengan dinding lateral sinus cavernosus.
3. Falx Cerebelli.
Bentuk dari falx cerebelli seperti bulan sabit kecil, yang terletak dibawah dari tentorium cerebelli. Tepi atas dari falx cerebelli ini akan melekat ke tepi bawah dari tentorium cerebelli. Tepi posterior falx cerebelli mengandung sinus occipitalis. Darah venosa dalam sinus occipitalis ini mengalir mulai dari tepi posterior foramen magnum berjalan ke cranial sepanjang crista occipitalis interna, untuk bermuara ke dalam confluens sinuum. Falx cerebri ini terletak tepat pada linea mediana, antara hemispherium cerebelli kanan dan kiri.
4. Diaphragma Sellae.
Letak dari diaphragma sellae ini horizontal berbentuk circulair, membentuk atap dari sella tursica. Diaphragma sellae ini menutupi glandula hypophyse. Dibagian central dari diaphragma sellae ini terdapat lubang yang disebut sebagai foramen occipitale superius yang akan dilalui oleh infundibulum. Chiasma n. optici berada sebagian atau seluruhnya di atas diaphragma sellae ini.
Arachnoidmater
Arachnoidmater bersama-sama dengan piamater sering disebut sebagai: leptomeninges. Kedua membrana ini saling dihubungkan oleh jaringan pengikat yang disebut sebagai trabeculae, yang di daerah trabeculae tersebut dapat dijumpai liquor cerebrospinalis. Arachnoidmater dan piamater sering disebut bersama-sama hanya sebagai satu membrana saja sehingga spatium subarachnoidale yang terdapat diantaranya dianggap sebagai suatu celah yang terdapat di dalam leptomeninges. Duramater berasal dari jaringan mesenchymal, sedangkan leptomeninges adalah membrana yang berasal dari crista neuralis. Arachnoidmater adalah suatu membrana tipis dan halus yang mengelilingi otak, yang terpisah dari duramater oleh celah yang disebut sebagai spatium subdurale. Arachnoidmater ini akan menjorok masuk ke dalam fissura longitudinalis cerebri tetapi tidak ikut masuk menjorok ke dalam sulci. Sel-sel yang melapisi arachnoidmater ini adalah sel-sel gepeng.
Pada tempat-tempat tertentu dibasis cranii, arachnoidmater terpisah jauh dari piamater oleh suatu celah yang luas yang disebut sebagai subarachnoidea cisterna inipun juga akan terisi liquor cerebrospinalis.
Banyak cisterna yang dapat ditemukan, yaitu :
- Cisterna cerebellomedullaris atau cisterna magna, yaitu cisterna yang terdapat antara facies inferior cerebellum dengan tepi dorsal dari medulla oblongata. Cisterna ini ke arah caudal akan melanjutkan diri ke dalam spatium subarachnoidale yang mengelilingi medulla spinalis. Dengan melalui tindakan occipitale punctie, liquor cerebrospinalis yang terdapat di dalam cisterna magna ini dapat dicapai.
- Cisterna pontis, yaitu cisterna yang terdapat di ventral dari pons dan di dalamnya mengandung a.basilaris.
- Cisterna interpeduncularis yaitu cisterna yang terdapat di daerah fossa interpeduncularis, yaitu cisterna yang terdapat di daerah fossa interpeduncularis, yang di dalamnya mengandung circulus arteriosus (Willisi).
- Cisterna chiasmatis yaitu cisterna yang terdapat di daerah chiasma n. optici. Cisterna interpeduncularis terletak di rostral dari pons, terletak diantara lobus temporalis kanan dan kiri. Cisterna interpeduncularis ini akan melebar ke rostral, untuk membentuk cisterna chiasmatis.
- Cisterna fossae cerebri lateralis terletak tepat di depan dari lobus temporalis, yaitu terletak di daerah sulcus lateralis cerebri, yang di dalamnya mengandung a. cerebri media.
- Cisterna venae cerebri magnae adalah cisterna yang terletak diantara splenium corporis callosi dan facies superior cerebelli. Di dalam cisterna ini mengandung v. cerebri magna (Galeni).
- Cisterna ambiens adalah cisterna penghubung antara cisterna venae cerebri magnae dengan cisterna interpeduncularis yang terdapat disekitar truncus cerebri. Spatium subarachnoidale yang mengelilingi otak mempunyai hubungan dengan ventriculus quartus melalui 3 lubang penghubung :
- Foramen Magendie yang tunggal terletak di linea mediana, dibagian caudal dari atap ventriculus quartus.
- Foramen Luschka kanan dan kiri, yang terletak dibagain akhir dari recessus lateralis ventriculus quartus, antara flocculus dari cerebellum dan n. glossopharyngeus.
Di samping spatium subarachnoidale mempunyai hubungan dengan ventriculus quartus, spatium subarachnoidale ini akan melanjutkan diri ke rostral ke dalam spatium perineuralis yang mengelilingi n.olfactorius dan n.opticus. Di daerah-daerah tertentu dari sinus venosus (duramatris) terdapat pertumbuhan yang berlebihan dari arachnoidmater yang disebut sebagai villi arachnoidea. Di dalam pertumbuhannya, villi arachnoidea ini dapat menembus lamina meningealis duramatris, masuk kedalam sinus sagittalis superior atau lacunae lateralis. Villi arachnoidea ini tidak akan terjadi
pada masa anak-anak dan sangat jarang terjadi sebelum umur 3 tahun, tetapi biasanya dapat dijumpai setelah umur 7 tahun. Villi arachnoidea ini akan bertambah jumlah dan besarnya dengan bertambahnya umur. Gerombolan villi arachnoidea ini disebut sebagai granulatio arachnoidea atau corpus Pacchioni atau glandulae Pacchioni. Di dalam perkembangan lebih lanjut, granulatio arachnoidea ini mampu mendesak duramater ke arah tabula interna sehingga dapat menyebabkan terjadinya absorbsi dari tabula interna tadi sehingga meninggalkan daerah yang berlekuk-lekuk. Daerah ini kemudian dikenal sebagai foveolae granulares Pacchioni. Granulatio arachnoidea ini terutama dapat dijumpai pada sinus sagittalis superior, tetapi dapat dijumpai juga di beberapa tempat di basis cranii. Dengan demikian foveola granulares Pacchioni juga dijumpai sepanjang sulcus sinus sagittalis dan di basis cranii. Dengan melalui villi arachnoidea ini merupakan tempat awal hubungan antara liquor cerebrospinalis dengan darah dalam sinus venosus.
Piamater
Membrana ini sangat tipis, yang bersama-sama dengan arachnoidmater disebut sebagai leptomeninges. Piamater ini menutupi seluruh permukaan otak dan akan masuk ke dalam setiap hemispherium cerebri dan antara folia dari cerebellum. Piamater ini juga akan membentuk tela chorioidea ventriculi. Piamater mengandung serabut-serabut reticulair dan elastis, yang di facies superficialisnya banyak dijumpai vasa darah cerebri yang terdapat di spatium subarachnoidale.
B. MENINGES SPINALES
Meninges spinales adalah meninges yang membungkus medulla spinalis. Seperti halnya meninges encephali, meninges spinalis tersusun atas duramater, arachnoidmater dan piamater.
Duramater
Duramater ini merupakan membrana yang kuat dan tebal yang tersusun atas jaringan pengikat fibrosa, yang dapat dipandang merupakan lanjutan dari duramater encephali
mulai setinggi foramen magnum. Berbeda dengan duramater encephali, duramater spinalis ini hanya tersusun atas satu lapis saja, yang identik dengan lamina meningealis duramatris encephali. Sedangkan lamina endostealis duramatris mulai setinggi foramen magnum ke caudal melekat erat dengan periosteum yang melapisi canalis vertebralis. Sehingga di sebelah luar dari duramater spinalis terdapat celah yang cukup luas yang disebut sebagai spatium extradurale atau spatium epidurale yang di dalamnya mengandung jaringan lemak dan plexus venosus, yang dapat berfungsi sebagai bantalan terhadap benturan dari luar. Duramater spinalis ini akan membungkus seluruh permukaan luar dari medulla spinalis yang berakhir setinggi VS2.
Selanjutnya duramater ini akan membentuk filus terminalis duramatris yang akan berakhir pada ujung dari os coccygeus. Plexus venosus yang terdapat di spatium epidurale yang sering dikenal sebagai plexus epidurale menempati posisi yang sama dengan sinus venosus yang terdapat di duramater encephali, sehingga dapat dimengerti mereka terletak antara periosteum yang melapisi canalis vertebralis dan duramater. Lamina endostealis duramatris encephali adalah identik dengan periosteum yang melapisi canalis vertebralis tersebut. Jaringan lemak epidurale tersebut di atas membentang dan mengisi foramina intervertebralis dan menonjol di sepanjang sisi dari vertebrae.
Setiap radix spinalis yang berjalan melalui foramen intervertebralis, terlihat penjorokan dari duramater yang akan membungkus radix tersebut. Di daerah setinggi ganglion spinale, bungkus duramater pada radix anterior dan radix posterior bersatu untuk membentuk satu bungkus duramater yang akan melanjutkan diri ke dalam epineurium dari nervi spinales. Spatium subdurale adalah suatu celah yang terletak antara arachnoidmater dan duramater, yang mengandung cairan jernih menyerupai air. Celah ini menjorok sampai ke spatium subdurale yang mengelilingi nervi spinales dan mempunyai hubungan dengan vasa lymphatica yang terdapat di situ. Arachnoidmater
Membrana ini sangat tipis dan transparan, yang tersusun atas serabut-serabut reticulair, yang permukaannya licin dan akan membungkus seluruh permukaan
medulla spinalis. Dengan melalui trabeculae yang berasal dari membrana ini, maka arachnoidmater ini akan berhubungan dengan piamater. Ke cranial, arachnoidmater ini akan melanjutkan diri ke dalam arachnoidmater encephali setelah melalui foramen magnum. Ke caudal, arachnoidmater ini bersama-sama dengan duramater beserta dengan spatium subduralenya akan berakhir setinggi VS2 dan akan ditembus oleh filum terminale. Disetiap sisi, arachnoidmater ini terlihat menjorok ke lateral seperti halnya duramater, membentuk bungkus dari radix spinalis, tetapi hanya dalam jarak pendek saja. Spatium subarachnoidale adalah suatu celah yang sangat luas, terletak antara arachnoidmater dan piamater. Beberapa jaringan pengikat terlihat menyilang spatium subarachnoidale ini yang disebut sebagai trabeculae. Spatium subarachnoidale ditembus oleh ligamentum denticulatum, di dalam spatium subarachnoidale ini mengandung liquor cerebrospinalis, sebagian dari liquor ini mengelilingi radix spinalis dan nantinya akan terabsorbsi oleh systema venosa. Liquor ini berfungsi sebagai bantalan terhadap medulla spinalis atas benturan-benturan dari luar.
Piamater
Piamater spinalis tersusun atas jaringan reticulair dan serabut-serabut collagen. Jaringan reticulair melekat erat ke dengan medulla spinalis dan memanjang ke belakang mencapai fissura mediana anterior. Bagian dari piamater yang mencapai sulcus medianus posterior, ke arah dalam dari sulcus ini membentuk septum medianum posterior, sedang yang lainnya akan membentuk septa yang tak sempurna. Piamater ini akan membentuk pula bungkus yang melapisi radix spinalis dan berjalan sepanjang radix dan akhirnya akan melanjutkan diri ke dalam jaringan reticulair dari arachnoidmater. Serabut-serabut collagen terletak di sebelah luar dari jaringan reticulair dan akan membentuk suatu bundle. Bundle serabut-serabut collagen yang terletak paling luar berjalan longitudinal dan di bidang mediana anterior akan membentuk suatu pita yang bagus disebut sebagai linea splendea, yang akan membungkus a. spinalis anterior. Ke caudal serabut-serabut longitudinal akan melanjutkan diri ke dalam filum terminale.
Disetiap sisi dari medulla spinalis, lamina dari serabut-serabut collagen ini akan membentuk septum longitudinale laterale, ujung lateral dari septum ini disebut ligamentum denticulatum, yang akan berakhir melekat pada facies interna dari canalis vertebralis. Terdapat 21 pasang ligamentum denticulatum. Ligamentum denticulatum yang paling atas terdapat setinggi foramen magnum sedangkan yang paling caudal terdapat setinggi conus medullaris. Perlekatan dari ligamentum denticulatum pada medulla spinalis kira-kira terdapat di pertengahan antara daerah perlekatan radix posterior dan radix anterior. Lintasan serabut-serabut motoris yang penting yang terdapat di medulla spinalis terdapat di sebelah posterior dari ligamentum denticulatum, sedangkan untuk lintasan serabut-serabut sensoris yang penting terletak di sebelah anterior dari ligamentum denticulatum. Piamater yang membungkus seluruh permukaan dari medulla spinalis tersebut, di sebelah caudal akan berakhir setinggi conus medullaris yaitu setinggi VL1-2. Lebih kearah caudal lagi dari conus medullaris, piamater tersebut akan membungkus filum terminale yang bermula dari conus medullaris tersebut.
Lumbale Punctie
Oleh karena medulla spinalis dan piamater berakhir setinggi VL1-2 sedangkan arachnoidmater dan duramater berakhir setinggi VS2, maka dapat dimengerti bahwa spatium subarachnoidale di bawah akhiran dari medulla spinalis juga akan berakhir setinggi VS2. Dengan keadaan susunan anatomis seperti tersebut di atas, maka jarum punctie dapat dimasukkan ke dalam spatium arachnoidale di bawah medulla spinalis untuk mendapatkan liquor cerebrospinalis. Suatu tindakan memasukkan jarum punctie di regio lumbale/jarum punctie biasanya dimasukkan antara processus spinosus VL3-4 atau VL4-5, untuk mencapai spatium subarachnoidale disebut sebagai lumbale punctie.
Tindakan lumbale punctie ini tidak hanya terbatas atas pengambilan specimen liquor cerebrospinalis untuk dianalisa zat-zat yang terkandung di dalamnya, bakteri atau sel-sel lainnya, tetapi dapat juga untuk tindakan pengobatan dengan memasukkan obat-obat tertentu secara intrathecal ke dalam spatium subarachnoidale tersebut. Di dalam rangkaian melakukan tindakan lumbale punctie, sebelum liquor cerebrospinalis dapat
dikeluarkan, sebuah manometer dapat dipasang pada jarum punctie, sehingga tekanan liquor cerebrospinalis dapat diketahui.
Secara normal, tekanan liquor cerebrospinalis sekitar 150 mm saline (normal : 70-180 mm saline) apabila subjek dalam posisi horizontal dan antara 300-350 mm saline atau lebih dalam posisi tegak. Tekanan liquor ini mempunyai hubungan langsung dengan tekanan venosa. Sebagai bukti, apabila v. jugularis interna ditekan, maka tekanan venosa di dalam cavum cranii meningkat, tekanan liquor cerebrospinalis juga meningkat, kecuali apabila ada obstruksi dispatium subarachnoidale spinalis, seperti misalnya oleh adanya tumor.
Berbagai pengaruh sirkulasi atau absorbsi dari liquor cerebrospinalis di dalam cavum cranii dapat menyebabkan kenaikan tekanan ini akan disalurkan ke dalam spatium subarachnoidale spinalis, yang akhirnya kenaikkan tekanan tersebut dapat diukur. Dengan melalui tindakan lumbale punctie, dapat pula dilakukan spinal anaesthesi untuk tindakan operasi tertentu dan dapat pula melalui lumbale punctie dimasukkan zat kontras media ataupun gas ke dalam spatium subarachnoidale tersebut. Suatu tindakan memasukkan zat kontras media ke dalam spatium subarachnoidale kemudian dilanjutkan dengan tindakan radiografis disebut sebagai myelography, apabila yang dimasukkan ke dalam spatium subarachnoidale adalah gas, maka gas tersebut akan berjalan ascendens kedalam spatium subarachnoidale dalam cavum cranii dan bahkan gas dapat masuk kedalam sistem ventriculus di otak. Tindakan ini dikenal sebagai pneumo-encephalography.
Apabila kontras media yang dimasukkan adalah zat minyak, maka zat kontras tersebut akan berada pada tempat yang terbawah dari spatium subarachnoidale apabila pasien dalam posisi tegak. Apabila pasien berada dalam meja periksa tertentu yang dapat diatur kebutuhan pemeriksa, maka zat kontras dapat diatur berjalan ascendens sampai mencapai pada suatu tempat yang telah ditetapkan. Suatu massa, misalnya tumor atau hernia nucleus pulposus, yang dapat menyumbat spatium subarachnoidale, akan mempengaruhi jalannya zat kontras tadi sehingga akan menimbulkan defect di pinggir luar dari spatium subarachnoidale dalam gambaran radiologisnya. Zat kontras media yang mengandung minyak tadi juga dapat dimasukkan ke dalam cisterna cerebello-medullaris atau cisterna magna melalui
tindakan occipitale punctie, yang dengan sendirinya zat kontras tersebut juga akan berada di spatium subarachnoidale. Zat kontras yang mengandung minyak tersebut harus segera dikeluarkan lagi apabila keperluan tindakan myelography telah selesai.
C. VASA DARAH
Vasa darah yang menuju ke meninges, dapat dibedakan ke dalam vasa darah meninges encephali dan vasa darah meninges spinales.
1. Vasa Darah Meninges Encephali.
a.Vasa darah arterial yang menuju ke duramater encephali ialah :
- arteri meningea anterior cabang dari a. ethmoidalis, a. ophthamica, a. lacrimalis dan a. carotis interna
- arteri meningea media dan a. meningea accessoria cabang dari a. maxillaris
- arteri meningea posterior cabang dari a. pharyngea ascendens, a. occipitalis dan a. vertebralis.
Arteria meningea media adalah satu vasa darah meninges yang secara klinis paling penting. Oleh karena pada trauma capitis, vasa darah ini dapat mengalami ruptur sehingga dapat menyebabkan perdarahan epidurale, yang perlu penanganan secara tepat dan intensif. Vasa darah ini bermula dari fossa infratemporalis, di bawah dari ramus mandibulae. Vasa darah ini kemudian masuk ke cavum cranii dengan jalan melalui foramen spinosum pada ala magna ossis sphenoidalis. Di fossa cranii media, a. meningea media ini berjalan ke ventral dan lateral di sulcus arteriosus yang terdapat pada pars squamous ossis temporalis. Vasa darah ini kemudian bercabang ke dalam r. frontalis dan r. parietalis. Ramus frontalis a. meningea media berjalan pada sulcus arteriosus di calvaria cranii, sehingga apabila terjadi fractur dari calvaria cranii tersebut, dapat menimbulkan lacerasi tanpa harus didahului adanya fractur cranii dari calvaria cranii. Darah yang terkumpul antara cranium dan duramater atau darah yang terletak extradurale tersebut, dapat membuahkan symptom dan sign tertentu karena adanya penekanan jaringan otak, sehingga perlu tindakan trepanasi segera untuk menolongnya.
Arteria meningea accessoria dapat berasal dari a. maxillaris maupun dari a. meningea media sendiri. Vasa darah ini masuk ke dalam cavum cranii di daerah fossa cranii media dengan jalan melalui foramen ovale dan akan memberi vascularisasi ke duramater dan ganglion semilunare.
b. Vasa darah venosa pada meninges encephali disebut sebagai sinus atau lengkapnya sinus venosus, yang terletak pada duramater (antara lamina endostealis dan lamina meningealis duramatris). Sinus venosus ini berhubungan dengan lacuna lateralis yang terletak di duramater juga, di kanan dan kiri dari sinus sagittalis superior. Lacuna lateralis ini sebetulnya merupakan perluasan ke lateral dari sinus (venosus) sagittalis superior, yang di dalamnya mengandung granulatio arachnoidea. Karena adanya granulatio arachnoidea ini, maka di kanan-kiri sepanjang sulcus sinus sagittalis superior dapat dijumpai adanya foveola granulares Pacchioni. Di samping di dalam lacuna lateralis ini mengandung granulatio arachnoidea, lacuna lateralis ini juga akan menerima muara dari v. meningea, v. diploica dan v. emissarium dan akhirnya lacuna lateralis ini berhubungan dengan sinus sagittalis superior. Kadang-kadang ke dalam lacuna lateralis ini juga akan menerima vv. cerebri. Sinus venosus ini mempunyai dinding yang tipis, tidak ada valvula dan dindingnya dilapisi oleh lapisan endothelium yang melanjutkan diri ke dalam endothelium vasa darah venosa. Darah venosa di dalam sinus venosus ini akhirnya akan dicurahkan ke dalam v. jugularis interna. Sinus venosus tersebut di bawah ini dapat dijumpai di duramater.
Sinus Sagittalis Superior
Sinus venosus ini dapat dijumpai di convexitas dari falx cerebri. Sinus venosus ini bermula di ventral pada crista galli, yang kadang-kadang di tempat ini sinus venosus tersebut menerima venae kecil-kecil dari cavum nasi. Sinus venosus ini kemudian berjalan ke dorsal di sulcus sinus sagittalis yang terdapat pada os frontale, os parietale dan os occipitale. Di dekat atau pada protuberantia occipitalis interna, sinus sagittalis superior ini dapat langsung bersatu dengan sinus rectus atau terlebih dahulu terpecah menjadi ramus dextra dan sinistra, baru kemudian bersatu dengan salah satu ramus dari sinus
rectus, yang akhirnya akan membentuk sinus (venosus) tranversus dextra dan sinistra. Persatuan antara sinus sagittalis superior dengan sinus rectus tersebut terdahulu, akan membentuk confluens sinuum yang terdapat setinggi protuberantia occipitalis interna. Sinus sagittalis superior ini akan menerima darah venosa dari v. cerebri superior dan akan berhubungan dengan lacuna lateralis. Sinus sagittalis superior dan lacuna lateralis ini akan didesak oleh granulatio arachnoidea. Lacuna lateralis ini akan menerima darah venosa dari v. meningea, v. diploica dan juga v. emissarium. Kedudukan dari sinus sagittalis superior dapat ditetapkan membentang mulai dari atas pangkal hidung, berjalan ke cranial kemudian melengkung ke dorsal sepanjang linea mediana sampai berakhir setinggi protuberansia occipitalis externa.
Confluens sinuum (torcular Herophilli)
Sinus venosus ini merupakan sinus venosus pertemuan antara sinus sagittalis superior dengan sinus rectus, serta sinus tempat awalnya sinus transversus dextra dan sinistra. Confluens sinuum ini terletak setinggi protuberantia occipitalis interna. Ke dalam confluens sinuum ini bermuara juga sinus occipitalis.
Sinus Occipitalis
Sinus venosus ini bermula dari margo posterior foramen magnum, berjalan sepanjang crista occipitalis interna, untuk akhirnya akan bermuara ke dalam confluens sinuum. Sinus occipitalis ini terletak pada pangkal dari falx cerebelli.
Sinus Sagittalis Inferior
Sinus venosus ini terletak pada concavitas falx cerebri, yang terletak di sepanjang facies dorsalis truncus corporis callosi. Sinus venosus ini nantinya akan bermuara ke dalam sinus rectus.
Sinus Rectus
Sinus rectus ini terletak di daerah pertemuan antara falx cerebri dengan tentorium cerebelli. Sinus rectus ini menerima darah venosa dari v. cerebri magna (Galeni) dan beberapa venae cerebelli. Sinus rectus ini berjalan ke
dorsal dan ke caudal dan akhirnya akan berhubungan dengan confluens sinuum.
Sinus Transversus
Sinus transversus baik dextra maupun sinistra, masing-masing berawal dari confluens sinuum yang terdapat transversus berjalan melengkung ke lateral dan ke ventral yang terdapat di convexitas dari tentorium cerebelli dan pada saat mencapai pars petrosa ossis temporalis, sinus transversus ini akan melanjutkan diri ke dalam sinus sigmoideus. Sinus transversus ini berjalan pada sulcus sinus transversus yang terdapat pada facies interna pars squamosa ossis occipitalis. Sinus transversus ini dihubungkan oleh vena emissarium dengan plexus venosus suboccipitalis. Kedudukan dari sinus transversus dapat ditetapkan bahwa setiap sinus transversus membentang dari setinggi protuberantia occipitalis externa, berjalan ke lateral dan dengan melengkung ke atas sampai mencapai dasar dari processus mastoideus. Kedudukan dari sinus transversus dapat memberikan petunjuk batas antara hemispherium cerebri dengan cerebellum.
Sinus Sigmoideus
Sinus sigmoideus yang terdapat pada convexitas dari tentorium cerebelli bagian lateral, terletak dalam sulcus sinus sigmoideus, dapat dipandang sebagai bagian dari sinus transversus atau sinus lateralis, yang disetiap sisi masing-masing merupakan lanjutan dari sinus transversus, yang akhirnya mereka akan meninggalkan tentorium cerebelli. Sinus sigmoideus melengkung ke bawah dan medial, disulcus sinus sigmoideus yang terdapat di pars mastoideus ossis temporalis. Di foramen jugulare, sinus sigmoideus ini akan melanjutkan diri ke dalam bulbus superior v.jugularis interna. Kedudukan sinus sigmoideus dapat ditetapkan dari luar sbb : setiap sinus sigmoideus membentang dari dasar processus mastoideus berjalan ke bawah, dekat dengan margo posterior dari processus mastoideus berjarak kira-kira 1 cm.
Sinus Cavernosus.
Setiap sinus cavernosus membentang mulai dari fissura orbitalis superior di depan sampai ke apex pars petrosa ossis temporalis di belakang. Sinus cavernosus ini terletak di kanan-kiri dari corpus ossis sphenoidalis, sehingga setiap sinus cavernosus dibatasi oleh corpus ossis sphenoidalis dan bagian depan tentorium cerebelli. Kearah depan sinus cavernosus ini akan berhubungan dengan fissura orbitalis superior.
Di dalam sinus cavernosus ini terdapat : - a. carotis interna - plexus sympathicus - n. abducens - n. oculomotorius - n. trochlearis - n.ophthalmicus dan - n. maxillaris.
Nervi yang terdapat di dalam sinus cavernosus ini terpisah dari vasa darah oleh lapisan endothel. Bagian depan dari cavum trigeminale akan bersatu dengan bagian bawah dan bagian posterior dinding lateral sinus cavernosus. Bermuara ke dalam sinus cavernosus ini ialah :
- v. ophthalmica
- v. cerebri media superficialis - sinus sphenoparietalis.
Sinus cavernosus ini berhubungan dengan sinus transversus dan v. jugularis interna dengan perantaraan sinus petrosus superior dan inferior. Sedangkan hubungan antara sinus cavernosus dengan v. facialis dibantu oleh adanya v. ophthalmica superior dan dengan plexus pterygoideus oleh adanya v. emissarium dan berhubungan dengan sinus cavernosus pihak yang lainnya melalui sinus intercavernosus.
Venae diploicae
Venae diploicae ini terdapat di diploe cranii, terletak antara tabula externa dan tabula interna. Dindingnya tipis, dan ada pula yang mengalami dilatasi,tidak dilengkapi dengan valvula, dindingnya tersusun atas lapisan endothel. Venae diploicae ini akan berhubungan dengan venae meningeae dan sinus venosus duramatris dan dengan vena pada pericranium. Termasuk ke dalam venae diploicae ini ialah :
- v. diploica frontalis, yang akan menghubungkan antara v. supraorbitalis dengan sinus sagittalis superior
- v. diploica temporalis anterior, yang lebih banyak terdapat di os frontale, menghubungkan antara sinus sphenoparietalis dengan v. temporalis profunda dengan melalui suatu lubang di ala magna ossis sphenoidalis - v. diploica temporalis posterior, yang terdapat di os parietale, vena ini
akan berakhir di sinus transversus dengan jalan melalui lubang pada angulus mastoideus ossis parietalis atau melalui foramen mastoideum - v. diploica occipitalis merupakan vena diploica yang terbesar, yang
terletak di os occipitale dan akan bermuara baik keluar cranium ke dalam v. occipitale maupun ke dalam confluens sinuum (torcular Herophili). Venae Emissariae
Venae emissariae ini berjalan melalui berbagai foramina atau lubang-lubang di cranium sehingga venae ini dapat menjalin hubungan anastomose antara sinus venosus duramatris di cavum cranii dengan venae yang terdapat di sebelah luar dari cranium.
Termasuk ke dalam venae emissarium ialah :
- v. emissarium mastoideum, yang berjalan melalui foramen mastoideum dengan menyilang v. diploica, vena emissarium ini menghubungkan sinus transversus dengan v. auricularis posterior atau dengan v. occipitalis
- v. emissarium parietale, berjalan melalui foramen parietale dan biasanya dengan perantaraan v. diploica untuk menghubungkan antara sinus sagittalis superior dengan venae di scalp
- rete canalis hypoglossi, berjalan menyilangi canalis n. hypoglossi dan menghubungkan sinus transversus dengan v. vertebralis dan v. profunda di regio colli
- v. emissarium condyloideus, berjalan melalui canalis condylaris dan menghubungkan sinus transversus dengan v. profunda di regio colli.
Hubungan lainnya antara sinus venosus duramatris dengan vena di sebelah luar dari cranium yang tidak termasuk ke dalam vena emissarium yaitu hubungan antara sinus cavernosus dengan v. facialis melalui v. ophthalmica superior dan v. angularis dan hubungan antara sinus petrosus inferior dengan v. vertebralis melalui plexus basilaris.
2. Vasa Darah Meninges Spinales.
a. Vasa darah arterial yang akan memberi vascularisasi ke meninges (duramater) spinales ialah :
- a. spinalis anterior cabang dari a. vertebralis - a.spinalis posterior cabang dari a. vertebralis
- r. spinalis cabang dari a. cervicalis ascendens, a. cervicalis profunda, a. vertebralis, a. intercostalis posterior, a. lumbalis dan a. sacralis lateralis. Vasa darah arteria tersebut di atas ini sebetulnya juga vasa darah arteria yang akan memberi vascularisasi ke medulla spinalis. Arteria spinalis anterior merupakan vasa darah arteria tunggal yang berjalan di linea mediana tepat pada fissura mediana anterior, vasa darah ini merupakan persatuan dari dua a. spinalis anterior. Arteria spinalis posterior, merupakan dua vasa darah arteria yang terdapat di facies posterior medulla spinalis.
b. Vasa Darah venosa yang berasal dari medulla spinalis dan meninges spinales akan membentuk plexus venosus vertebralis internus, yang akan ke dalam v. intervertebralis.
C. NERVI
Nervi yang menuju ke meninges dibedakan atas nervi yang menuju meninges encephali dan nervi yang menuju ke meninges spinalis.
1. Nervi untuk Meninges Encephali
Duramater encephali seperti halnya dengan scalp, mendapat innervasi dari cabang-cabang n. trigeminus dan n. cervicalis.
- Duramater yang terdapat di fossa cranii anterior atau fossa cerebri anterior, mendapat innervasi dari n. ophthalmicus dengan melalui r. ethmoidalis anterior dan r. ethmoidalis posterior.
- Duramater yang terdapat di fossa cranii media atau fossa cerebri media mendapat innervasi dari rr. meningei cabang dari n. maxillaris dan n. mandibularis.
- Duramater yang terdapat di fossa cranii posterior atau fossa cerebri posterior mendapat innervasi dari rr. meningei cabang dari n. vagus dan n. hypoglossus, yang keduanya mengandung serabut-serabut dari n. cervicalis 1 dan 2, duramater di fossa cerebri posterior ini juga mendapat innervasi dari rr. meningei n.cervicales 1-3 dengan jalan melalui foramen magnum.
- Tentorium cerebelli mendapat innervasi dari r. tentorium cabang dari n. ophthalmicus, yang juga akan menginnervasi falx cerebri dan sinus venosus disitu.
Syaraf autonom terutama akan menuju ke vasa darah. 2. Nervi untuk meninges spinales.
Meninges spinales mendapat innervasi dari rr. meningei cabang dari setiap nervi spinales. Rami meningei ini dipercabangkan oleh setiap nervi spinales tepat setelah nervi spinales keluar melalui foramen intervertebrale. Rami meningei ini kemudian masuk kembali melalui foramen intervertebrale untuk nantinya berada dalam canalis vertebralis.
Rami meningei ini mengandung :
- serabut-serabut afferens untuk vertebrae dan ligament
- serabut-serabut sympathis postganglionair yang akan menuju ke vasa darah di medulla spinalis dan meniges spinales.
RANGKUMAN
Meninges adalah bungkus dari systema nervorum centrale baik otak/encephalon di dalam cavum cranii maupun medulla spinalis di dalam canalis vertebralis. Meninges encephali maupun meninges spinales, masing-masing tersusun atas :
- duramater/pachymeninx - arachnoidmater dan - piamater.
Lapisan arachnoidmater dan piamater sering disebut sebagai leptomeninges.
Duramater encephali tersusun atas 2 laminae, yaitu lamina endostealis dan lamina meningealis. Kedua lamina duraematris encephali ini umumnya saling melekat, hanya pada tempat-tempat tertentu saling dipisahkan oleh adanya sinus venosus. Duramater spinalis hanya tersusun oleh satu lamina saja yang identik dengan lamina meningealis duramatris encephali, sedang lamina endostealisnya akan melekat dengan periosteum di canalis vertebralis, sehingga di luar dari duramater spinalis terbentuk spatium epidurale yang mengandung jaringan lemak dan plexus venosus. Lamina meningealis duramatris encephali membentuk empat processus, yaitu :
- falx cerebri
- tentorium cerebelli - falx cerebelli - diaphragma sellae.
Spatium subdurale mengandung cairan jernih seperti air, spatium subarachnoidale dan cisterna mengandung liquor cerebrospinalis dapat dicapai melalui tindakan lumbale punctie.
Dikenal ada :
- Cisterna cerebello-medullaris/cisterna magna - Cisterna pontis
- Cisterna interpeduncularis - Cisterna chiasmatis
- Cisterna fossae cerebri lateralis - Cisterna venae cerebri magnae
- Cisterna ambiens.
Arachnoidmater encephali ditempat-tempat tertentu tumbuh membentuk villi arachnoidea atau dalam bentuk granulatio arachnoidea, yang terutama dijumpai di sinus sagittalis superior.
Piamater spinalis mulai dari foramen magnum sampai ke conus medullaris akan membentuk 21 pasang ligamentum denticulatum.
Vasa darah arteri yang menuju ke duramater encephali ialah : - a. meningea anterior
- a. meningea media - a. meningea accessoria - a. meningea posterior.
Vasa darah venosa untuk meninges encephali berwujud sebagai sinus venosus. Dikenal ada :
- Sinus sagittalis superior - Confluens sinuum - Sinus occipitalis - Sinus sagittalis inferior - Sinus rectus
- Sinus transversus - Sinus sigmoideus - Sinus cavernosus - Sinus intercavernosus
- Sinus petrosus superior dan inferior - Sinus sphenoparietalis.
Ada beberapa vena diploicae, yaitu : - v. frontalis
- v. temporalis anterior - v. temporalis posterior - v. occipitalis.
Venae emissaria yang penting adalah : - v. emissarium mastoideum
- v. emissarium parietale - v. emissarium condyloideum - rete canalis hypoglossi.
Vasa darah arteria yang menuju ke meningea spinales ialah : - a. spinalis anterior
- a. spinalis posterior
- r. spinalis cabang a. cervicalis ascendens, a. cervicalis profunda, a. vertebralis, a. intercostalis posterior, a. lumbalis dan a. sacralis lateralis.
Vasa darah venosa dari meninges spinales ialah plexus venosus vertebralis internus. Nervi yang menuju ke meninges encephali ialah cabang-cabang dari :
- r.trigeminus melalui n. ophthalmicus, n. maxillaris dan n. mandibularis - n. cervicalis.
Nervi yang menuju ke meninges spinales berasal dari rr. meningei cabang dari setiap nervi spinales.
BAB II
VASCULARISASI OTAK
Otak mendapat vascularisasi dari cabang-cabang a. carotis interna dan a. vertebralis. Cabang-cabang dari a. carotis interna terutama akan memberi vascularisasi ke lobus frontalis, lobus temporalis, lobus parietalis. Sedangkan cabang-cabang dari a. vertebralis akan memberi vascularisasi ke lobus temporalis dan lobus occipitalis, mesencephalon dan rhombencephalon. Pada facies inferior cerebri, 4 buah arteries saling beranastomose membentuk circulus arteriosus (Willisi).
A. ARTERIA CAROTIS INTERNA
Arteria carotis interna merupakan cabang dari a. carotis communis, yang dipercabangkan di regio colli setinggi tepi cranial dari lamina cartilago thyroidea atau kira-kira setinggi VC4. Titik percabangan ini umumnya berada 3 cm di bawah margo inferior mandibulae. Berdasarkan topografi dari a. carotis interna, maka a. carotis interna ini terbagi ke dalam :
- pars cervicalis - pars petrosa - pars cavernosa - pars cerebralis.
Pars cervicalis a. carotis interna ini mulai dari setinggi tepi cranial lamina cartilago thyroidea. Vasa darah ini kemudian masuk ke cranium dengan melalui canalis caroticus di pars petrosa ossis temporalis dan akan berakhir di fossa cranii media. Terbagi menjadi a. cerebri media dan a. cerebri anterior.
Pars petrosa a. carotis interna ini mula-mula berjalan ascendens, kemudian melengkung ke depan dan medial. Bagian dari a. carotis interna ini berdekatan dengan cochlea, auris media, tuba auditiva (Eustachius) dan ganglion semilunare. Jalan selanjutnya dari pars petrosa, pars cavernosa dan pars cerebralis a. carotis interna ini ditetapkan dengan angka dari 5 ke 1 sebagai berikut :
5. Setinggi foramen lacerum, pars petrosa a. carotis interna ini berjalan ascendens sampai mencapai tepi medial dari lingula ossis sphenoidalis.
4. Arteria ini kemudian masuk ke dalam sinus cavernosus, tetapi mereka tertutup oleh lamina endostealis sinus. Di tempat ini, vasa darah ini disebut sebagai pars cavernosa a. carotis interna. Di dalam sinus cavernosus, vasa darah ini berjalan sepanjang tepi dari sella turcica.
3. Jalan selanjutnya dari vasa darah ini ialah mereka berjalan ascendens dan menembus atap (duramater) dari sinus cavernosus antara processus clinoideus anterior dan medius.
2. Pars cerebralis a. caroris interna membelok ke belakang di spatium subarachnoidale, di bawah n. opticus. Lengkungan berbentuk huruf U, mencembung ke depan, membentuk bagian ke-2, 3 dan 4, yang dikenal kemudian sebagai carotid siphon atau carotid U.
1. Arteria ini akhirnya berjalan ascendens di ujung medial dari sulcus lateralis cerebri, yang terbagi menjadi dua cabang ke dalam a. cerebri media dan a. cerebri anterior.
Arteria carotis interna dengan cabang-cabangnya, termasuk aa. cerebralis, akan dikelilingi oleh plexus symphaticus cabang dari ganglion cervicale superius. Darah yang masuk ke otak dengan melalui satu a. carotis interna, akan terdistribusi ke hampir separoh belahan hemispherium cerebri dan darah venosa dari tempat ini akan tercurahkan melalui v. jugularis interna pada sisi yang sama. Apabila systema circulasi collateral baik, satu a. carotis interna yang mengalami penyumbatan total, tanpa diikuti oleh suatu gejala-gejala tertentu. Pengaruh penyumbatan dari vasa darah besar yang menuju ke otak bergantung terhadap potensi dari systema collaterale yang dihubungkan oleh a. communicans anterior dan a. communicans posterior, systema collateral antara aa. cerebri di leptomeninges serta tak adanya penyakit-penyakit vascular.
Cabang-Cabang Arteri Carotis Interna
Di regio colli, a. carotis interna (pars cervicalis) tidak bercabang. Di dalam cavum cranii, cabang-cabang dari a. carotis interna akan memberi vascularisasi ke hypophyse, orbita dan sebagian besar otak.
Cabang-cabang a. carotis interna ialah : 1. A.carotico tympanica
Vasa darah ini akan menuju ke cavum tympani, ganglion semilunare dan duramater.
2. A. hypophysea inferior dan superior
Vasa darah ini akan memberi vascularisasi ke glandula hypophyse. 3. A. ophthalmica
Vasa darah ini dipercabangkan oleh carotid siphon. Salah satu cabang dari vasa darah ini ialah a. nasalis posterior yang akan beranastomose dengan cabang-cabang dari a. fascialis. Cabang yang lain a. lacrimalis akan beranastomose dengan a. meningea media. Dengan demikian melalui hubungan anastomose ini terciptalah hubungan anastomose (collaterale) antara cabang-cabang a. carotis interna dengan a. carotis externa.
4. A. choroidea anterior
Vasa darah ini dipercabangkan oleh carotid siphon. Vasa darah ini berjalan ke belakang sepanjang tractus opticus dan kemudian masuk ke fissura choroidea. Di tempat ini, a. choroidea anterior memberi cabang-cabang ke capsula interna, tractus opticus, pedunculus cerebri, corpus geniculatum laterale dan membentuk plexus choroideus di cornu inferius ventriculus lateralis. A. choroidea anterior ini sering mengalami trombosis.
5. A. communicans posterior
Vasa darah ini kecil saja, dipercabangkan oleh carotid siphon. Vasa darah ini menghubungkan antara a. carotid interna dengan a. cerebri posterior, sehingga vasa darah ini juga ikut membentuk circulus arteriosus (Willisi).
6. A. cerebri anterior
Vasa darah ini merupakan salah satu cabang terminal a. carotis interna dan merupakan cabang terminal terkecil. Vasa darah ini berjalan kemedial di atas dari chiasma n. optici dan kemudian akan masuk kedalam fissura longitudinalis cerebri. Pada saat a. cerebri anterior kanan dan kiri berada di fissura longitudinalis cerebri, mereka saling dihubungkan oleh a. communicans anterior (yang kadang-kadang terdapat double). A. cerebri anterior ini kemudian berjalan
ke depan, ke atas dan ke belakang, biasanya berada pada facies dorsalis dari corpus callosum. Vasa darah ini akan berakhir dengan membelok ke atas pada facies medialis hemispherium cerebri, tepat didepan dari sulcus parietooccipitalis. A. cerebri anterior akan memberi cabang-cabang sebagai rr. centralis dan rr. corticales. Rami centralis akan menuju ke hypothalamus, nucleus caudatus dan capsula interna. Rami recurrentes akan menuju ke caput nuclei caudati dan pars frontalis dari capsula interna. Rami corticales menuju ke lobus frontalis dan lobus parietalis, dan satu cabang darinya yang disebut sebagai a. pericallosal, umumnya dianggap sebagai terminal dari a. cerebri anterior.
7. A. cerebri media
Vasa darah ini merupakan cabang terminal yang terbesar dari a. carotis interna. Vasa darah ini biasanya merupakan lanjutan dari a. carotis interna. A. cerebri media berjalan ke lateral di sulcus lateralis cerebri dan akhirnya akan terbagi-bagi ke dalam cabang-cabang kecil di permukaan dari insula. Rami centrales, yang termasuk kedalamnya, aa. striatae, akan menuju ke corpus striatum, thalamus dan capsula interna. Rami corticales dari a. cerebri media akan menuju ke area motoris dan premotoris serta area sensoris dan area auditorius. Oleh karenanya apabila terjadi penyumbatan dari vasa darah ini (a. cerebri media) dapat menyebabkan paralysis (hemiplegia) yang bersifat kontralateral dan gangguan fungsi sensoris. Paralysis yang terbatas hanya pada extremitas inferior merupakan pertanda adanya gangguan pada a. cerebri anterior. Apabila daerah occlusi pada pihak sebelah kiri, maka dapat juga disertai dengan gangguan bicara (aphasia).
Tabel dibawah menunjukan ringkasan pembagian dan cabang-cabang dari a.carotis interna.
Bagian Cabang-cabang
Pars cervicalis Pars petrosa Pars cavernosa
Tidak memberi cabang a. caroticotympanica a. hipophysea inferior rr. meningei
Pars cerebralis a. hypophysea superior a. opthalmica a. communicans posterior a. choroidea anterior a. cerebri anterior a. cerebri media B. ARTERIA VERTEBRALIS
Arteria vertebralis dan a. basillaris beserta dengan cabang-cabangnya akan memberi vascularisasi ke bagian atas dari medulla spinalis, truncus cerebri, cerebellum dan sebagian besar dari pars postero-inferior dari cortex cerebri. Cabang-cabang yang terdapat di truncus cerebri secara fungsional merupakan end-arteria. Arteria vertebralis merupakan salah satu cabang dari a. subclavia. Vasa darah ini dipercabangkan oleh a. subclavia setinggi articulatio sterno clavicularis, kemudian berjalan ke craniolateral, untuk menuju dan masuk ke dalam foramen transversarium mulai dari VC1-VC6. Vasa darah ini kemudian melengkung ke dorsal terhadap massa lateralis atlantis, kemudian masuk kedalam cavum cranii dengan melalui foramen magnum. Berdasarkan jalan dari a. vertebralis ini, maka vasa darah ini dapat dibagi menjadi 4 bagian:
- Pars cervicalis. - Pars vertebralis. - Pars suboccipitalis. - Pars intra cranialis.
Pars cervicalis a. vertebralis berjalan ascendens dibelakang dari a. carotis communis di suatu celah yang terletak antara m. longus colli dan m. scalenus anterior. Vena vertebralis terdapat di sebelah anterior dari pars cervicalis a. vertebralis ini. Pars cervicalis a. vertebralis ini disilangi oleh a. thyroidea inferior sedang untuk yang sebelah kiri, juga disilangi oleh ductus thoracicus. Pars cervicalis a. vertebralis ini terletak berdekatan dengan ganglion cervicale inferius dan terletak di depan dari rami ventrales n. cervicales 7, 8, serta di depan dari processus transversus VC7. Rami
musculares juga dipercabangkan oleh pars cervicales a. vertebralis ini untuk menuju ke musculi profunda di regio colli.
Pars vertebralis a. vertebralis berjalan ascendens dengan melalui foramina transversaria dari VC6 – VC1, terletak di sebelah anterior dari rami ventralis n.C6-C2. Vasa darah ini biasanya berjalan bersama-sama dengan plexus venosus dan serabut-serabut symphathis. Rami spinales dari pars vertebralis a. vertebralis ini akan menuju ke medulla spinalis dan vertebrae. Rami spinales ini berjalan masuk ke dalam canalis vertebralis bersama-sama dengan radices nn. spinales, cabang-cabang ini akan membentuk plexus dibawah ligamentum longitudinale posterius.
Pars suboccipitalis a. vertebralis berjalan melengkung ke belakang melingkupi massa lateralis atlantis untuk kemudian berada di cekungan pada facies superior dari arcus posterior atlantis. Kemudian vasa darah ini masuk ke dalam trigonum suboccipitale, ditutupi oleh m. semispinalis capitis. Kedua pars suboccipitalis a. vertebralis ini meninggalkan trigonum suboccipitale, berjalan ke depan menyilangi tepi lateral dari membrana atlanto-occipitalis posterior dan kemudian masuk ke dalam canalis vertebralis. Vasa darah ini kemudian akan menembus duramater dan arachnoidmater dan akhirnya menuju ke cavum cranii dengan melalui foramen magnum. Pars suboccipitalis a. vertebralis ini memberi cabang-cabang rr. musculares yang menuju ke otot-otot suboccipitalis dan rr. meningei yang akan menuju ke fossa cranii posterior.
Pars intra cranialis a. vertebralis dari setiap a. vertebralis berjalan ascendens di ventral dari medulla oblongata dan kira-kira di tepi caudal dari pons atau di ujung rostral dari medulla oblongata, kedua pars intracranialis a. vertebralis kanan dan kiri saling bersatu untuk membentuk a. basillaris. Cabang-cabang dari pars intracranialis a. vertebralis ini ialah :
- A. spinalis anterior
Vasa darah ini berjalan descendens, di depan dari medulla oblongata, vasa darah ini kemudian saling bersatu kanan dan kiri untuk membentuk a. spinalis anterior yang tunggal yang berada di fissura mediana anterior, yang akan memberi vascularisasi ke medulla oblongata dan medulla spinalis.
Vasa darah ini dapat juga dipercabangkan oleh a. cerebellaris inferior posterior. Vasa darah ini berjalan descendens di sisi posterior dari medulla oblongata dan akhirnya akan terdistribusi ke medulla spinalis.
- A. cerebelli inferior posterior
Vasa darah ini merupakan vasa darah terbesar diantara cabang-cabang dari a. vertebralis. Vasa darah ini melengkung ke belakang di sekitar oliva, diantara radix n. hypoglossus dan kemudian berada di belakang radix n. vagus dan n. glossopharyngeus. Vasa darah ini memberi cabang-cabang ke medulla oblongata, membentuk plexus choroideus ventriculus quartus serta ke cerebellum. Setelah vasa darah ini berjalan lurus, kemudian vasa darah ini terbagi menjadi 2 bagian kedalam r. dexter dan r. sinister di cerebellum.
Arteria Basilaris
Arteria basilaris terbentuk oleh persatuan dari pars intra cranialis a. vertebralis. Persatuan dari kedua aa. vertebrales ini terjadi pada ujung caudal dari pons. Arteria basilaris kemudian menempatkan diri di sulcus basilaris pontis, untuk kemudian akan berakhir diujung rostral dari pons, di tempat ini a. basilaris akan memberikan cabang terminal ke dalam sepasang aa. cerebri posterior. Di dalam perjalanannya, a. basilaris ini berjalan pada cisterna pontis dan berada pada sulcus longitudinalis pada facies ventralis pontis yang disebut sebagai sulcus basilaris pontis. Kadang-kadang vasa darah ini melengkung menuju ke satu sisi. Vasa darah ini disebut sebagai a. basilaris oleh karena vasa darah ini berada dekat dengan pars basilaris ossis occipitalis di basis cranii.
Cabang-cabang dari a. basilaris akan terdistribusi ke pons, cerebellum, auris interna dan hemispherium cerebri. Cabang-cabangnya adalah :
- Ramus ad pontem
Cabang ini akan terdistribusi ke pons. - A. cerebelli inferior anterior
Vasa darah ini ada sepasang berjalan ke belakang pada facies inferior cerebellum dan akan beranastomose dengan a. cerebelli inferior posterior cabang dari a.
vertebralis. Vasa darah ini berdekatan dengan n. facialis dan n. vestibulocochlearis, vasa darah ini akan terdistribusi ke cerebellum dan pons. - A. labyrinthi atau a. auditiva interna
Vasa darah ini dapat dipercabangkan baik oleh a. basilaris maupun berasal dari a. cerebelli inferior anterior. Vasa darah ini kemudian akan masuk ke dalam porus acusticus internus dan akhirnya akan terdistribusi ke auris interna.
- A. cerebelli superior
Ada sepasang vasa darah ini. Vasa darah ini berjalan ke lateral, di bawah n. oculomotorius dan n. trochlearis dan akhirnya akan terdistribusi ke facies superior cerebellum.
- A. cerebri posterior
Terdapat sepasang a. cerebri posterior. Vasa darah ini merupakan cabang terminal dari a. basilaris, yang dipercabangkan di ujung rostral pons. Vasa darah ini terutama akan terdistribusi ke lobus temporalis dan lobus occipitalis. Setiap a. cerebri posterior akan berhubungan dengan a. carotis interna, yang dihubungkan oleh a. communicans posterior. Kadang-kadang a. cerebri posterior dipercabangkan oleh a. carotis interna, kalau ini terjadi, maka terlihat gambaran trifurcatio dari a. carotis interna. Arteria cerebri posterior berjalan ke belakang, di atas dan paralel dengan a. cerebelli superior, yang dipisahkan oleh n. oculomotorius dan n. trochlearis. Arteria cerebri posterior, terutama terdistribusi ke facies inferior dan facies medialis dari lobus temporalis dan lobus occipitalis. Arteria cerebri posterior ini dikelilingi oleh plexus symphaticus yang berasal dari plexus vertebralis atau plexus caroticus internus. Arteria cerebri posterior memberi cabang-cabang sebagai rr. centralis dan rr. corticalis. Satu cabang dari rr. centrales disebut sebagai a. choroidea posterior, biasanya satu cabang yang medial akan membentuk plexus choroideus dari ventriculus tertius dan dua cabang lateral akan masuk ke dalam fissura choroidea dan akan berakhir untuk membentuk plexus choroideus ventriculus lateralis. Rami corticales, satu diantaranya sebagai rr. calcarina, akan terdistribusi ke area visualis cerebri.
Circulus Arteriosus (Willisi)
Circulus arteriosus merupakan bentuk anastomose polygonal dari vasa darah arteria yang cukup penting antara 4 arteriae yang mensupply otak, yaitu 2 arteriae vertebrales dan 2 arteriae carotis interna.
Circulus arteriosus ini dibentuk dan disusun oleh : - a. cerebri posterior
- a. communicans posterior - a. carotis interna
- a. cerebri anterior
- a. communicans anterior.
Circulus aretriosus ini akan membentuk systema collateral yang cukup penting apabila ada obstructie dari vasa darah arteriae tertentu. Sedang dalam keadaan normal systema collateral yang terbentuk ini hanya mempunyai arti yang kecil saja, kecuali mungkin pada saat ada gerakan dari kepala.
Vascularisasi Medulla Spinalis
Medulla spinalis yang terletak di dalam canalis vertebralis yang membentang dari foramen magnum sampai setinggi VL1-2, mendapat vascularisasi dari :
- a. spinalis anterior
- a. spinalis posterior, yang keduanya sebagai cabang dari a. vertebralis - r. spinalis a. cervicalis ascendens
- r. spinalis a. cervicalis profunda - r. spinalis a. intercostalis posterior - r. spinalis a. lumbalis
- r. spinalis a. sacralis lateralis.
C. VENAE CEREBRI
Vasa darah venosa yang berasal dari otak, mempunyai dinding yang tipis dan tak mempunyai valvula. Mereka menembus arachnoidmater dan lamina meningealis duramatris dan akhirnya akan bermuara ke dalam sinus venosus duramatris. Venae yang berasal dari otak dapat dibedakan ke dalam :
1. Venae pada permukaan hemispherium cerebri, yaitu : a. V. cerebri superior
Vena ini akan bermuara ke dalam sinus sagittalis superior. b. V. cerebri media superficialis
Vena ini berjalan sepanjang sulcus lateralis cerebri, yang dengan melalui v. anastomotica superior dan v. anastomotica inferior akan berhubungan/bermuara ke dalam sinus sagittalis superior dan sinus transversus dan dapat pula berakhir di sinus cavernosus.
c. V. cerebri inferior
Vena ini mengalirkan darah venosa dari facies inferior hemispherium cerebri, untuk akhirnya akan berhubungan dengan sinus venosus di dekatnya.
2. Venae Basilaris Cerebri, yang dibentuk oleh adanya persatuan dari :
a. V. striata
Vena ini berjalan melalui substantia perforata anterior. b. V. cerebri media profunda
Vena ini berjalan bersama-sama dengan a.cerebri media di dasar dari sulcus lateralis cerebri.
c. V. cerebri anterior
Vena ini berjalan bersama-sama dengan a. cerebri anterior. Vena basalis cerebri ini melengkung di sekitar pedunculus cerebri dan akan berakhir di v. cerebri magna. Vena cerebri magna adalah tunggal, terletak diantara splenium (corpus callosum) dan pineal body, dibentuk dari persatuan antara kedua vv. cerebri interna. Vena cerebri interna ini akan menerima baik secara langsung maupun tidak langsung vasa darah venosa kecil-kecil dari medulla hemispherium cerebri, yaitu v. choroidea dan v. thalamostriata atau v. terminalis untuk setiap sisi dan juga v. basalis. V. cerebri magna ini akan berakhir di sinus rectus. Venae cerebelli akan bermuara ke dalam sinus venosus yang terdekat.
Venae dari Medulla Spinalis
Vasa darah venosa yang berasal dari medulla spinalis akan membentuk plexus venosus vertebralis internus. Darah venosa dari plexus venosus vertebralis internus akan bermuara ke dalam v. intervertebralis.
RANGKUMAN
Otak mendapat vascularisasi dari cabang-cabang a. carotis interna dan a. vertebralis. Arteria carotis interna dipercabangkan oleh a. carotis communis setinggi tepi atas dari lamina cartilago thyroidea. Berdasarkan topograpi dari a. carotis interna maka a. carotis interna terbagi kedalam :
- Pars cervicalis - Pars petrosa - Pars cavernosa - Pars cerebralis.
Cabang – cabang dari a. carotis interna adalah sbb : - Pars cervicalis ...tak memberi cabang. - Pars petrosa ...a. carotico tympanica. - Pars cavernosa ...a. hypophysea inferior
rr. meningei.
- Pars cerebralis ...a. hypophysea superior a. ophthalmica
a. communicans posterior a. choroidea anterior a. cerebri anterior a. cerebri media.
Arteria vertebralis dipercabngkan oleh a. subclavia setinggi articulatio sternoclavicularis. Berdasarkan topographi dari a. vertebralis, maka vasa darah ini terbagi kedalam :
- Pars cervicalis - Pars vertebralis - Pars suboccipitalis - Pars intracranialis.
Cabang-cabang dari a. vertebralis adalah : - a. spinalis anterior
- a. cerebelli inferior posterior.
Persatuan dari pars intracranialis a. vertebralis kanan dan kiri di ujung rostral medulla oblongata membentuk a. basilaris. Arteria basilaris ini berjalan pada sulcus basilaris pontis yang terdapat di cisterna pontis. Vasa darah ini berakhir di ujung rostral pons. Cabang-cabang dari a. basilaris ialah :
- ramus ad pontem
- a. cerebelli inferior anterior - a. labyrinthi
- a. cerebelli superior - a. cerebelli posterior.
Di daerah cisterna interpeduncularis dijumpai circulus arteriosus (Willisi), yaitu suatu anastomose antara cabang-cabang a. carotis interna kanan dan kiri dengan a. cerebri posterior cabang dari a. basilaris.
Vasa darah pembentuk circulus arteriosus (Willisi) tersebut ialah : - a. cerebri posterior
- a. communicans posterior - a. carotis interna.
- a. cerebri anterior
- a. communicans anterior.
Medulla spinalis mendapat vascularisasi dari : - a. spinalis anterior cabang a. vertebralis - a. spinalis posterior cabang a. vertebralis - r. spinalis a. cervicalis ascendens
- r. spinalis a. cervicalis profunda - r. spinalis a. intercostalis posterior - r. spinalis a. lumbalis
- r. spinalis a. sacralis lateralis.
Vasa darah venosa cerebri yang penting adalah : a. venae di permukaan hemispherium cerebri :
- v. cerebri media superficialis - v. anastomotica superior - v. anastomotica inferior - v. cerebri inferior.
b. venae basalis cerebri, tersusun atas persatuan dari : - v. striata
- v. cerebri media profunda - v. cerebri anterior.
Vena cerebri magna terbentuk oleh persatuan dari kedua v. cerebri interna.
Vena cerebri interna terbentuk dari persatuan antara v. choroidea dengan v. thalamostriata atau v. terminalis.
Vasa darah venosa dari medulla spinalis akan membentuk plexus venosus vertebralis internus.
BAB III
LIQUOR CEREBROSPINALIS
Liquor cerebrospinalis disingkat LCS adalah cairan otak yang terletak di spatium subarachnoidale. Liquor ini pada mulanya diproduksi di dalam systema ventriculi di otak yang diawali pada ventriculus lateralis dan akhirnya dengan melalui foramen Magendie dan foramen Luschka, liquor cerebrospinalis tersebut terdapat di spatium subarachnoidale.
A. VENTRICULI
Ventriculi yang terdapat di otak, tersusun dari cranial ke caudal. Dalam urutan tersebut, berturut-turut dari cranial ke caudal dapat dijumpai :
- Dua ventriculus lateralis, yang masing-masing akan berhubungan dengan ventriculus tertius dengan perantaraan foramen interventriculare (Monroe).
- Ventriculus tertius dengan melalui aqueductus cerebri (Sylvii) akan berhubungan dengan ventriculus quartus.
- Ventriculus quartus akan melanjutkan diri ke dalam canalis centralis baik yang terdapat di medulla oblongata maupun medulla spinalis. Disamping itu dari ventriculus quartus dengan melalui foramen Magendie dan foramen Luschka akan berhubungan dengan spatium subarachnoidale.
Sel-sel neuroglia yang melapisi ventriculus di otak dan canalis centralis di medulla spinalis disebut sebagai sel ependyma. Di dalam setiap ventriculus dijumpai adanya gerombolan massa vasculair dari piamater, dikenal sebagai tela choroidea. Tela choroidea ini kemudian akan membentuk plexus choroideus. Plexus ini kemudian mengadakan invaginasi ke dalam ventriculus lateralis, ventriculus tertius dan ventriculus quartus, yang diduga merupakan tempat pembentuk liquor cerebrospinalis.
Ventriculus Lateralis
Ventriculus lateralis terdapat dibagian medulla dari setiap hemispherium cerebri, sehingga dapat dijumpai 2 ventriculus lateralis. Setiap ventriculus lateralis akan berhubungan dengan ventriculus tertius dengan melalui foramen interventriculare (Monroe). Bagian ventriculus lateralis yang terdapat di depan dari foramen interventriculare disebut bagian 1 atau cornu anterius. Di belakang dari foramen interventriculare disebut sebagai pars centralis ventriculus lateralis. Bagian depan, tengah dan belakang dari pars centralis ventriculus lateralis dikenal sebagai bagian 2, 3 dan 4. Bagian ke-4 dari ventriculus lateralis ini dibagi lagi ke dalam bagian 5 atau cornu posterius dan bagian atau cornu inferius. Cornu anterius, cornu posterius dan cornu inferius masing-masing terdapat di lobus frontalis, lobus occipitalis dan lobus temporalis dari setiap hemispherium cerebri.
Cornu anterius ventriculus lateralis dibatasi oleh : • Caudal : rostrum (corporis callosi). • Anterior : genu (corporis callosi). • Cranial : truncus corporis callosi.
• Lateral : tonjolan dari corpus nuclei caudati.
• Medial : septum pellucidum atau septum lucidum. Antara kedua septum pellucidum terdapat cavum septi pellucidi, yang tidak termasuk ke dalam systema ventriculus di otak dan tidak mengandung liquor cerebrospinalis.
Pars centralis ventriculus lateralis terletak tepat di sebelah caudal dari truncus corporis callosi dan di atas dari thalamus dan corpus nuclei caudati. Di sebelah medial, kedua ventriculus lateralis dipisahkan satu dengan lainnya oleh pars posterior dari septum pellucidum. Di daearh sudut percabangan dari pars centralis ventriculus lateralis ini menjadi cornu posterius dan cornu inferius, di dasar dari rongga ventriculus lateralis terdapat suatu tonjolan, disebut sebagai trigonum collaterale, yang disebabkan oleh adanya sulcus collateralis di sebelah luarnya. Cornu posterius ventriculus lateralis terlihat semakin mengecil ke arah belakang menuju ke lobus occipitalis hemispherium cerebri. Kedua cornu posterius biasanya tidak simetris dan
terpisah letaknya. Di bagian atas dan pada sisi lateralnya, setiap cornu posterius dibatasi oleh seberkas serabut-serabut tapetum, berasal dari truncus dan splenium corporis callosi. Di sebelah medial, terdapat 2 peninggian yang menonjol ke lateral ke dalan cornu posterius. Tonjolan yang atas disebut sebagai bulbus dari cornu posterius yang disebabkan oleh adanya serabut-serabut forceps major yang berasal dari splenium. Sedang tonjolan yang bawah disebut sebagai calcar avis oleh karena adanya pendesakan dari sulcus calcarinus dipermukaan luar dari hemispherium cerebri.
Cornu inferiur ventriculus lateralis membentang ke bawah dan ke depan, di belakang dari thalamus dan menuju ke lobus temporalis hemispherium cerebri. Cornu inferius ini dibatasi di sebelah lateral oleh serabut-serabut tapetum derivat dari corpus callosum. Di sebelah inferior, terlihat suatu penonjolan yang disebut sebagai hippocampus, yang sebagian besar ditutupi oleh plexus choroideus. Di sebelah superior, cauda nuclei caudati terlihat menuju ke depan untuk berakhir di corpus amygdalae. Plexus choroideus di setiap ventriculus lateralis mengadakan invaginasi di sepanjang fissura choroidea. Fissura choroidea ini membentang dari foramen interventriculare di depan, mengadakan lengkungan sampai ke ujung posterior dari thalamus, sejauh ujung caudal dari cornu inferius. Plexus choroideus dari ventriculus lateralis ini hanya terbatas terdapat di pars centralis dan cornu inferius.
Ventriculus Tertius
Ventriculus tertius adalah suatu celah sempit yang terletak diantara kedua thalamus. Facies medialis thalami antara kedua thalamus saling berhubungan melalui massa intermedia atau adhesio interthalamicus atau interthalamic connexus. Dengan demikian ventriculus tertius terletak setinggi diencephalon. Dasar dari ventriculus tertius dibentuk oleh hypothalamus. Dibagian depan, thalamus ini disilangi oleh chiasma opticum. Dinding anterior dari ventriculus tertius dibentuk oleh lamina terminalis, yaitu berupa suatu lamina yang menghubungkan antara chiasma opticum menuju ke corpus callosum. Atap ventriculus tertius ini tipis saja yang dibentuk oleh lapisan ependyma dari piamater yang dikenal sebagai velum interpositum.
