Lampiran 1
CURRICULUM VITAE
Nama : Muhammad Fiqih Hilman
Tempat/Tanggal Lahir : Medan 10 Oktober, 1994
Agama : Islam
Alamat : Jalan Suka Cerdas III nomor 28, Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan I Medan (1998 – 2000)
2. SD Harapan I Medan (2000 – 2006) 3. SMP Harapan 2 Medan (2006 – 2008)
4. SMA Negeri 1 Medan (2008 – 2011)
5. Fakultas Kedokteran USU (2011 – Sekarang) Riwayat Pelatihan : 1. PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU
Tahun 2011
2. MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU Tahun 2011
3. Seminar dan Workshop Sirkumsisi SCOPH FK USU Tahun 2011
4. Seminar dan Workshop Vital Sign SCOPH FK USU Tahun 2011
Riwayat Organisasi : 1. Anggota Departemen MB (Minat & Bakat) PEMA FK USU (2011 – 2012)
2. Anggota Departemen PM (Pengabdian Masyarakat) PEMA FK USU (2012 – 2013) 3. Kepala Divisi HUMAS (Hubungan Masyarakat)
SCOPH FK USU (2012 – 2013)
4. Anggota Departemen MB (Minat & Bakat) PEMA FK USU (2013 – 2014)
5. SCOPH FK USU (2012 – Sekarang)
Riwayat Ke-Panitiaan : 1. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi MMB FK USU 2012
2. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi Dies Natalis FK USU 2013
3. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi Pengabdian Masyarakat FK USU 2013 4. Koordinator Seksie Publikasi & Dokumentasi
Porseni FK USU 2013
5. Koordinator Seksie Publikasi & Dokumentasi PMB FK USU 2014
Lampiran 2
KUESIONER KEBIASAAN MEROKOK 1. Apakah anda seorang perokok ?
2. Sudah berapa lama anda merokok ?
3. Berapa banyak anda merokok dalam 1 hari ?
KUESIONER KUALITAS TIDUR (Pittsburgh Sleep Quality Index) 1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 5 Seberapa sering
masalah-masalah dibawah ini mengganggu tidur anda?
Tidak pernah 1x seming gu 2x seming gu ≥ 3 x seminggu a) Tidak mampu tertidur
selama 30 menit sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok f) Kedinginan dimalam hari g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi buruk i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ……… 6 Seberapa sering anda
menggunakan obat tidur 7 Seberapa sering anda
mengantuk ketika melakukan aktifitas disiang hari
Tidak
antusias Kecil Sedang Besar 8 Seberapa besar antusias anda
ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat baik
Baik kurang Sangat kurang 9 Pertanyaan preintervensi :
Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu
Keterangan Cara Skoring
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif Dilihat dari pertanyaan nomor 9 0 = sangat baik
1 = baik 2 = kurang 3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomor 2 dan 5a Pertanyaan nomor 2: ≤ 15 menit = 0 16-30 menit = 1 31-60 menit = 2 > 60 menit = 3 Pertanyaan nomor 5a: Tidak pernah = 0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3
Skor 0 = 0 Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malam Dilihat dari pertanyaan nomor 4 > 7 jam = 0
6-7 jam = 1 5-6 jam = 2 < 5 jam = 3
4. Efisiensi tidur Pertanyaan nomor 1,3,4
Efisiensi tidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100% # lama tidur – pertanyaan nomor 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomor 1 dan 3 Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0 75-84 % = 1 65-74 % = 2 < 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malam Pertanyaan nomor 5b sampai 5j Nomor 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomor 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini: Skor 0 = 0
Skor 1-9 = 1 Skor 10-18 = 2 Skor 19-27 = 3
6. Menggunakan obat-obat tidur Pertanyaan nomor 6 Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas disiang hari Pertanyaan nomor 7 dan 8 Pertanyaan nomor 7: Tidak pernah = 0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 Pertanyaan nomor 8: Tidak antusias = 0
Kecil = 1 Sedang = 2
Besar = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomor 7 dan 8, dengan skor di bawah ini: Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamuaaalaikum Wr Wb
Salam sejahtera,
Saya, Muhammad Fiqih Hilman, mahasiswa semester VII yang sedang menjalani Pendidikan Dokter di Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Kualitas Tidur Pria Dewasa Masyararakat Lingkungan X kelurahan Harjosari 2 Medan ” sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada tingkat akhir.
Untuk keperluan tersebu t,saya meminta kesediaan Saudara untuk ikut serta menjadi subyek penelitian ini dengan mengisi identitasdiri, menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan kebiasaan merokok saudara dan juga menjawab pertanyaan dengan jujur tentang kualitas tidur saudara. Adapun setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Jika anda bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan dengan keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini, maka Saudara dapat menghubungi saya (08116000770). Terimakasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan anda dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Medan,…………2014
Peneliti,
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Umur :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya menjawab dengan jujur seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti
Medan, 2014
Peneliti Responden
Lampiran 5
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Alamat lain yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Ra Muhammad Fiqih Hilman 1
08116000770 / fiqih22@yahoo.co.id Jalan Suka Cerdas III nomor 28, Medan
- 083198401094 2 3 4 5
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
Judul Penelitian :
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
Penderita Non Penderita Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 100 orang
3. Keterangan : Populasi terjangkaunya adalah pria dewasa yang memiliki kebiasaan merokok dan berdomisili di Lingkungan X, Kelurahan Harjosari 2, Kecamatan Medan Amplas, Medan.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek : 30 menit
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Tujuan adalah untuk mengetahui hubungan kebiasaan merokok terhadap kualitas tidur pria dewasa pada masyarakat Lingkungan 10,Kelurahan Harjosari 2, Medan.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Jl. Dr. Mansyur No. 5, Medan 6
Hubungan Kebiasaan Merokok Terhadap Kualitas Tidur Pria Dewasa Masyarakat Lingkungan X Kelurahan Harjosari 2, Medan
Alasan dan motivasi dilakukannya penelitian adalah bahwa kebiasaan merokok berperan penting dalam kualitas tidur seseorang yang nantinya dapat memengaruhi aktivitas dan produktivitas kehidupan seseorang. 6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Masalah etik yang mungkin timbul adalah kerahasiaan data subjek dalam penelitian ini. Namun peneliti tidak akan menggunakan data – data tersebut untuk kepentingan selain dari tujuan penelitian ini sehingga selama data subjek dan hasil pengambilan spesimen tidak dipublikasikan (tersamar) maka masalah etik ini mungkin tidak terjadi. 7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Tidak pernah dilakukan percobaan terhadap hewan, karena penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kebiasaan merokok dengan kualitas tidur yang hanya dapat diukur pada manusia.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!
Pengambilan data hanya dilakukan satu kali dengan cara penyebaran kuesioner bersamaan.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya). Penelitian ini hanya mengambil data berupa pengisian kuesioner jadi kemungkinan tidak ada bahaya potensial yang langsung ataupun tidak langsung.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada laporan dari penelitian sejenis sebelumnya yang menyatakan tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini menimbulkan bahaya potensial.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Penelitian ini tidak melakukan intervensi terhadap orang sakit. 12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Pengambilan sampel menggunakan metode accidental sampling atau pengambilan sampel seadanya. Selain itu pemilihan sampel dipilih atas dasar kesesuaian subjek dengan factor eksklusi dan inklusi yang telah dilampirkan sebelumnya.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
Peneliti akan menjamin kerahasiaan dari identitas pasien.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra
e. Keluarga
f. Rekan mahasiswa
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
Penelitian dilakukan dengan mencatat data yang diambil sebanyak 1 kali karena menggunakan desain cross sectional. Data kemudian diolah dengan SPSS.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Peneliti akan menjelaskan kepada subjek tentang tujuan disebarkannya kuesioner yang akan dilakukan dalam penelitian ini. Kemudian peneliti memohon kesediaan subyek agar bersedia menjadi sampel penelitian, baik secara lisan maupun tulisan.
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu) a. Ya
b. Tidak
Medan, 10 Juli 2014
Mengetahui, Menyatakan,
Dosen Pembimbing Peneliti Utama
(dr. Esther Reni Deswani Sitorus, SpPA) (Muhammad Fiqih Hilman)
Lampiran 6
Data Induk
Nama Umur Lama Merokok Jumlah Rokok per Hari Kualitas Tidur
madi 66 40 25 Buruk roni 53 35 30 Buruk frmn 49 35 30 Buruk kswd 38 20 24 Buruk alfn 22 5 36 Buruk erck 20 8 48 Buruk sh 60 40 48 Buruk bdnt 37 25 32 Buruk hri 38 20 32 Buruk hsni 29 9 24 Buruk jndi 36 12 30 Buruk wutm 27 10 24 Buruk nrd 27 17 24 Buruk eabr 36 10 24 Buruk pnrn 31 10 24 Buruk dnpd 22 12 36 Buruk jati 52 35 32 Buruk ahrp 49 30 24 Buruk jndi 42 25 24 Baik ssbr 51 40 24 Baik bhtn 36 19 36 Baik smsl 58 49 24 Baik adgn 29 20 36 Buruk zfkr 54 40 12 Buruk ari 38 25 24 Baik mrsl 42 20 8 Baik smsr 48 28 2 Baik rdhd 27 7 6 Buruk ddsy 27 15 5 Baik joko 36 25 5 Baik mfh 30 13 3 Baik jmrn 53 40 12 Baik hdbb 32 25 16 Buruk jkad 33 17 12 Baik pnrn 60 44 12 Baik hdlb 28 10 12 Baik kswd 25 15 12 Buruk pnca 48 33 12 Buruk shto 55 15 12 Buruk
hdko 32 15 12 Baik hdry 31 15 16 Buruk rdyt 23 7 16 Buruk shst 35 17 16 Buruk nlsn 45 35 24 Baik hdro 43 20 12 Baik hndy 32 15 15 Baik dodi 23 3 2 Baik alsh 56 30 24 Buruk abdi 20 1 5 Baik psjt 57 40 30 Buruk slmn 37 7 3 Baik fdry 48 35 10 Baik lgrn 54 32 5 Baik rtno 24 10 5 Baik ekpw 45 32 36 Buruk iant 52 40 24 Buruk zlbs 44 24 24 Buruk abdi 27 10 36 Buruk srit 65 50 12 Buruk lkot 37 20 36 Buruk ucnt 26 6 10 Baik afzi 47 27 24 Buruk ddgn 37 20 24 Buruk agng 27 10 32 Buruk lpjt 50 30 24 Buruk jmrd 60 40 12 Buruk strs 48 28 24 Buruk apdg 36 20 24 Buruk ustp 62 50 36 Buruk dsng 35 20 48 Buruk aspt 57 40 24 Buruk rgkt 58 40 12 Buruk jtrg 64 30 24 Baik slpt 55 35 20 Buruk jsng 37 17 24 Buruk nprb 49 32 24 Buruk ekos 40 20 12 Buruk ilhm 33 15 24 Buruk jaml 47 37 48 Buruk srfl 48 30 36 Buruk sjno 48 25 36 Buruk sumr 56 29 30 Buruk shtp 63 45 12 Buruk
awo 49 30 30 Buruk wfrd 25 12 36 Buruk bdwn 35 22 48 Buruk btbn 24 10 24 Buruk srzb 44 15 10 Baik aagm 22 5 12 Baik rdsp 63 40 10 Baik thir 33 15 5 Baik strs 49 37 12 Buruk hafi 34 4 12 Baik sefd 45 25 12 Baik egea 43 3 5 Baik asrt 49 30 24 Buruk dspt 37 7 10 Baik wili 26 1 5 Baik sfyn 25 1 2 Baik pslh 52 30 12 Baik
Lampiran 7
Output Data dan Hasil Penelitian
lamarokok Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 3 3,0 3,0 3,0 3 2 2,0 2,0 5,0 4 1 1,0 1,0 6,0 5 2 2,0 2,0 8,0 6 1 1,0 1,0 9,0 7 4 4,0 4,0 13,0 8 1 1,0 1,0 14,0 9 1 1,0 1,0 15,0 10 8 8,0 8,0 23,0 12 3 3,0 3,0 26,0 13 1 1,0 1,0 27,0 15 9 9,0 9,0 36,0 17 4 4,0 4,0 40,0 19 1 1,0 1,0 41,0 20 10 10,0 10,0 51,0 22 1 1,0 1,0 52,0 24 1 1,0 1,0 53,0 25 7 7,0 7,0 60,0 27 1 1,0 1,0 61,0 28 2 2,0 2,0 63,0 29 1 1,0 1,0 64,0 30 8 8,0 8,0 72,0 32 3 3,0 3,0 75,0 33 1 1,0 1,0 76,0 35 6 6,0 6,0 82,0 37 2 2,0 2,0 84,0 40 11 11,0 11,0 95,0 44 1 1,0 1,0 96,0 45 1 1,0 1,0 97,0 49 1 1,0 1,0 98,0 50 2 2,0 2,0 100,0 Total 100 100,0 100,0
jumlah rokok Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 2 3 3,0 3,0 3,0 3 2 2,0 2,0 5,0 5 8 8,0 8,0 13,0 6 1 1,0 1,0 14,0 8 1 1,0 1,0 15,0 10 5 5,0 5,0 20,0 12 20 20,0 20,0 40,0 15 1 1,0 1,0 41,0 16 4 4,0 4,0 45,0 20 1 1,0 1,0 46,0 24 27 27,0 27,0 73,0 25 1 1,0 1,0 74,0 30 6 6,0 6,0 80,0 32 4 4,0 4,0 84,0 36 11 11,0 11,0 95,0 48 5 5,0 5,0 100,0 Total 100 100,0 100,0 Kualitas Tidur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 37 37,0 37,0 37,0 Buruk 63 63,0 63,0 100,0 Total 100 100,0 100,0 UmurResponden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 20-30 Tahun 24 24,0 24,0 24,0 31-40 Tahun 27 27,0 27,0 51,0 41-50 Tahun 24 24,0 24,0 75,0 51 Tahun < 25 25,0 25,0 100,0 Total 100 100,0 100,0
