LAPORAN KASUS 1
STRUMA NODUSA NON TOKSIK UNILATERAL SINISTRA
OLEH: Risky Septiana
H1A008004
PEMBIMBING: dr. H. Santyowibowo, Sp.B
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB
HALAMAN PENGESAHAN
Judul : Struma Nodusa Non Toksik Unilateral Sinistra Nama : Risky Septiana
NIM : H1A 008 004
Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat / Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
Mataram, Desember 2014 Pembimbing,
LAPORAN KASUS IDENTITAS
Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Alamat : Paok Motong, Masbagik, Lombok Timur Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor RM : 107683
Tanggal MRS : 13 Desember 2014 Tanggal Periksa : 15 Desember 2014 SUBJECTIVE
Keluhan Utama Benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSUP NTB mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-kadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli garam di pasar.
BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak disertai dengan darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-). Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa disangkal. Penurunan BB disangkal, demam (-). Hipertensi (+) namun pasien jarang minum obat, diabetes mellitus (-), asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien baru mulai memeriksakan diri sejak benjolan mulai dirasakan mengganggu. Pasien memeriksakan diri ke klinik 3 minggu yang lalu dan kemudian di rujuk ke poli bedah.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. OBJECTIVE
Keadaan umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6 Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x/menit Frekuensi Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,8C Status Gizi - BB : 60 kg - TB : 150 cm - BMI : 26,6 overweight Status Lokalis
Kepala Bentuk dan ukuran kepala normosefali
Mata Bentuk dalam batas normal, alis dalam batas normal. Bola mata : eksoftalmus (-/-)
Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemi (-/-) Sclera : ikterik (-/-)
Pupil : refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga Bentuk auricula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi (-)
Hidung Bentuk normal, simteris (-/-), deviasi septum (-/-), sekret (-/-). Mulut Bentuk simetris, sianosis (-)
Leher Inspeksi : tampak benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+), hiperemia (-).
Palpasi : teraba massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat lonjong, padat kenyal, batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran ± 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan.
Auskultasi : Bruit (-). Deviasi trakea (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Toraks Inspeksi
Bentuk dan ukuran dinding dada simetris.
Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-). Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris Vocal fremitus simetris
Iktus kordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra, kuat angkat Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi
Pada lapang paru sonor (+/+)
Batas paru – hepar anterior dekstra : Inspirasi : ICS VI
Ekpirasi : ICS IV Batas Jantung
Dekstra anterior : ICS II parasternal line dekstra Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra
Auskultasi
Pulmo : Vesikuler (+/+)
Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), jaringan sikatrik (-).
Auskultasi
Bising usus (+) 13 x/menit
Perkusi
Timpani (+)
Palpasi
Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-) Hepar / lien / ren : tidak teraba Ekstremitas atas dan
bawah
Akral teraba hangat +/+ +/+ Edema -/-RESUME
Pasien perempuan, 64 tahun, mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-kadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli garam di pasar. Riwayat hipertensi (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang dengan TD 140/90 mmHg, nadi, RR, dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi leher didapatkan tampak benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+). Pada palpasi didapatkan massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat lonjong, padat kenyal, batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran ± 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Desember 2014
Parameter Hasil Normal
HGB 12,3 11,5 – 16,5 [g/dL] RBC 4,90 3 – 5,5 [106/µL) HCT 37,7 35 – 55 [%] MCV 76,9 82,0 – 92,0 [fL] MCH 25,1 27,0 – 31,0 [pg] MCHC 32,6 32,0 – 37,0 [g/dL] WBC 9,38 3,5 – 10,0 [103/µL] PLT 332 150 – 400 [103/µL] GDS 109 < 160 [mg%] Kreatinin 0,8 0,6 – 1,3 [mg%] Ureum 18 10 – 50 [mg%] SGOT 13 < 40 SGPT 14 < 41 Albumin 5,0 3,5 – 5,0 [gr%] HbsAg -BT 2’10” 1 – 6 [menit] CT 6’30” < 15 [menit] PPT 12,5 11,5 – 15,5 [detik] APTT 25,7 28 – 38 [detik] Free T4 17,52 9 – 20 TSH 1,380 Hipotyroid : < 7 Eutyroid: 0,25 – 5 Hipertyroid : < 0,15
Pemeriksaan FNAB thyroid
Makroskopis : dilakukan 1 x puncture pada nodul colli anterior diameter 10 cm padat kenyal mobil batas jelas, ikut bergerak waktu menelan. Pada aspirasi keluar cairan kecoklatan 2 cc. setelah aspirasi masih tampak sisa nodul.
Mikroskopis : hapusan hiposeluler terdiri bahan koloid luas. Tampak beberapa sel folikel yang atrofi dan cyst macrofag. Tidak tampak keganasan.
Pemeriksaan Toraks
Hasil :
Thyroid Kanan : - Ukuran normal
- Capsula utuh, parenkim homogeny - Tak tampak nodule
- Tak tampak kalsifikasi Thyroid Kiri :
- Ukuran normal
- Capsula utuh, parenkim homogeny - Tak tampak nodule
- Tak tampak kalsifikasi
Tampak soft tissue mass besar dengan kalsifikasi di dalamnya ukuran tak terjangkau probe ( > 10 cm) batas tegas yang mendesak thyroid kiri ke cranial.
Kesan :
Thyroid kanan kiri normal. Soft tissue mass yang mendesak thyroid kiri ke cranial.
ASSESMENT
Struma Nodusa Non Toxic Unilateral Sinistra
DIAGNOSIS BANDING -Karsinoma tiroid
PLANNING TERAPI Pembedahan Istmulubectomi.
PROGNOSIS Dubia ad bonam.
