DAFTAR PUSTAKA
Depkes, 2006, Pemeriksaan Miroskopis Tuberkulosis, Panduan Bagi Petugas Laboratorium
Kemenkes, 2011, Modul Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TB
WHO, 1998, Laboratory Services in Tuberculosis Control Part 2, Microscopy, WHO, 1998
WHO, 2002, External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, APHL, CDC, IUATLD,KNCV, RIT, WHO
RIT, 2007, Mikroskopis TB untuk Program Tuberkulosis Nasional, A. Fujiki
Depkes, 2009, Penjaminan Mutu Eksternal untuk Mikroskopi AFB pada level Operasional, Kelompok Inti Nasional Pelatihan Mikroskopi TB
RIT, 2009, Preparasi Sediaan Dahak BTA Yang Baik, A.Fujiki
Standar Prosedur Operasional
Pemeriksaan
Mikroskopis TB
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN
PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2012
616.995 1
Ind
s
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
616.995 1 Ind s
Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Standar prosedur operasional pemeriksaan
mikroskopis TB,-- Jakarta : Kementerian
Kesehatan RI. 20121 ISBN 978-602-235-147-4
1. Judul I. TUBERCULOSIS - DIAGNOSIS II. TUBERCULOSIS - LABORATORY MANUALS III. MICROSCOPY - LABORATORY MANUALS
FORMULIR HASIL PEMANTAPAN MUTU INTERNAL LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB Nama Laboratorium : ………... Kabupaten/ Kota : ……… Provinsi : ……… Tanggal Uji Fungsi Nomor Batch Reagen Kontrol Negatif Kontrol Positif (1+) Keterangan Tanda Tangan Penanggungjawab PMI (Nama Jelas)
¾ Jangan sekali-sekali menyentuh permukaan bola lampu dengan tangan telan-jang, karena lemak kulit yang tertinggal akan mengurangi terangnya sinar. ¾ Gunakan kertas tissue/ kertas lensa/ pembungkus lampu untuk memegang bola
lampu saat memasangnya ke mikroskop.
¾ Sebaiknya selalu tersedia cadangan lampu dan sekering. Pastikan voltase yang digunakan sesuai, 110V atau 220V, dan bilamana perlu gunakan stabilisator voltase.
¾ Harus ada ventilasi yang cukup agar panas yang dihasilkan lampu dapat diatasi. Sebelum menyalakan lampu, putarlah regulator voltase ke minimum.
¾ Okuler harus tetap pada tempatnya, jamur atau debu dapat masuk melalui lubang kosong tempat objektif bila lensa tidak terpasang. Bila lensa ada yang hilang, tutup rapat dengan penutup yang tersedia.
¾ Bila gambar terlihat buram atau ada bintik hitam, periksa adanya debu atau kotoran pada lensa objektif, okuler, kondensor, dan kaca sumber cahaya. Bintik hitam bergerak bila okuler diputar, berarti debu pada okuler. Bintik hitam bila sediaan digerakkan, berarti debu pada kaca sediaan.
¾ Debu pada lensa dapat dihilangkan dengan menggunakan sikat halus atau dengan meniupkan udara dengan penghembus udara di atas permukaan lensa.
Jangan menyentuh bola lampu saat memasang, gunakan kertas tissue
Pengembus udara Kotak penyimpan
mikroskop, harus selalu menyala walaupun mikroskop sedang dipakai
KATA PENGANTAR
Program pengendalian tuberkulosis (TB) di Indonesia telah terlihat keberhasilannya dengan menurunnya jumlah penderita di peringkat dunia, namun untuk mencapai target MDG’s pada tahun 2015 diperlukan penguatan program penanggulangan TB dengan strategi Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS), di mana salah satu komponennya adalah pemeriksaan mikroskopis TB yang bermutu.
Standar Prosedur Operasional (SPO) merupakan bagian dari komponen mutu laboratorium TB yang disusun sebagai acuan bagi petugas laboratorium dalam melakukan pemeriksaan mikroskopis TB di berbagai tingkat pelayanan, sehingga diharapkan kualitas pemeriksaan laboratorium TB terjamin.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Kelompok Kerja Laboratorium TB dan semua pihak yang telah bekerja sama untuk menyusun Prosedur Tetap Pemeriksaan Mikroskopis TB.
Harapan kami semoga buku ini bermanfaat bagi semua laboratorium khususnya laboratorium yang melakukan pemeriksaan TB dalam menjamin mutu pemeriksaannya.
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Dr. Supriyantoro, SpP, MARS
Perawatan mikroskop
Membersihkan lensa
¾ Untuk membersihkan lensa sebaiknya gunakan Ethyl ether atau pembersih lensa yang sesuai anjuran pabrik. Beberapa bahan pembersih dapat merusak permukaan lensa atau melarutkan perekat lensa setelah digunakan beberapa waktu.
Bahan Pembersih Penggunaan Jangka Panjang Penggunaan sekali-sekali Rekomendasi pabrik v v Ethyl ether/ethanol v v Alkohol x v Bensin x v Aseton/ keton x v Xylol x x
7. Fokuskan gambar dengan mata kanan dengan cara melihat ke dalam okuler kanan dan sesuaikan dengan tombol pengatur focus halus.
8. Fokuskan gambar dengan mata kiri dengan cara melihat ke dalam okuler kiri dan putar. cincin penyesuai diopter sampai didapatkan gambar yang paling jelas, baik untuk mata kiri maupun mata kanan.
9. Buka iris/diafragma sampai 70 – 80%, hingga lapangan pandang terang dengan merata. 10. Teteskan minyak imersi di atas sediaan (aplikator jangan menyentuh sediaan) dan putar
lensa objektif 100 x ke tempatnya sampai berbunyi “klik”.
11. Fokuskan dengan menggunakan tombol pengatur fokus halus, bukan dengan pengatur fokus kasar sampai didapatkan gambar yang paling jelas.
12. Begitu sediaan selesai dibaca, putar objektif 100 x menjauhi kaca sediaan, tempatkan objektif 10 x di atas sediaan, lalu sediaan diambil.
13. Bila telah selesai, atur kembali pengatur intensitas cahaya ke minimum dan matikan mikroskop dengan menekan tombol OFF.
14. Setiap selesai menggunakan mikroskop, bersihkan dengan hati-hati minyak emersi dari lensa objektif 100 x dengan menggunakan kertas lensa, kondensor diturunkan, lensa pada posisi lensa objektif terpendek. Simpan mikroskop dalam kotak mikroskop/ lemari yang dijaga kelembabannya dengan menempatkan lampu 5 watt yang selalu menyala
Lampiran 8
PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN MIKROSKOP
Selalu gunakan tombol pengatur fokus untuk menurunkan meja sediaan menjauhi lensa! Prinsip kerja mikroskop
Cahaya yang berasal dari sumber cahaya (cermin atau sinar lampu) diteruskan ke diafragma, kondensor dan kaca sediaan yang diperiksa. Cahaya dari lensa objektif diteruskan melalui tabung mikroskop ke lensa okuler dan selanjutnya diterima oleh mata sehingga objek terlihat.
Cara menggunakan mikroskop untuk pemeriksaan dahak
1. Letakkan mikroskop di meja yang permukaannya datar, tidak licin dan dekat sumber cahaya.
2. Bila menggunakan sumber cahaya lampu :
a. Atur tegangan lampu ke minimum. b. Nyalakan mikroskop memakai
tombol ON.
c. Sesuaikan dengan pelan-pelan sampai intensitas cahaya yang di-inginkan tercapai.
3. Letakkan sediaan yang telah diwarnai ke atas meja sediaan.
4. Putar lempeng objektif ke objektif 10 x.
5. Atur dengan tombol pengatur fokus kasar dan pengatur fokus halus sampai sediaan terlihat jelas. 6. Sesuaikan jarak antar pupil sampai gambar kiri dan
gambar kanan menyatu dengan cara menggeser-geser kedua lensa okuler karena setiap orang mempunyai jarak antar pupil yang berbeda-beda).
KATA SAMBUTAN
Tuberkulosis atau TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang menjadi tantangan global. Laboratorium TB merupakan komponen utama dalam pengendalian penyakit TB karena menjadi penentu diagnosis TB dan sebagai sarana pemantauan pengobatan pasien TB. Pemeriksaan Mikroskopis TB tetap menjadi alat diagnosis utama TB di Indonesia. Kegiatan pemeriksaan mikroskopis TB dimulai dari penjaringan suspek TB, pengumpulan contoh uji dahak, pemeriksaan mikroskopis, pencatatan pelaporan dan pemantapan mutu yang harus dilaksanakan oleh semua komponen yang terlibat sesuai dengan prosedur standar.
Dokumen Standar Prosedur Operasional ini ditujukan kepada seluruh petugas laboratorium TB di fasyankes yaitu PS, PRM, PPM, RS dan Laboratorium Swasta yang menjalankan strategi DOTS agar dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan pemeriksaan Mikroskopis TB sesuai standar.
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak terkait yang telah ikut berkontribusi dalam menyelesaikan Standar Prosedur Operasional ini. Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi semua pihak terkait, khususnya dalam upaya meningkatkan kualitas pemeriksaan mikroskopis TB untuk kepentingan Program
Nasional Pengendalian TB.
Jakarta, Agustus 2012 Direktur Jenderal PP dan PL
Prof Dr. Tjandra Yoga Aditama NIP. 195509031980121001
Sebelum diolah limbah cair harus dikumpulkan dalam wadah khusus yang terbuat dari plastik. Tidak dibenarkan menggunakan wadah dari gelas karena dapat pecah. Jika limbah mengandung pelarut organik, wadah harus terbuat dari bahan baja anti karat.
2. Limbah padat harus dikumpulkan dalam kotak limbah yang tutupnya dapat dibuka dengan kaki dan sebelah dalamnya dilapisi kantong plastik khusus. Kantong harus diikat sebelum diangkat dari dalam kotak. Lakukan insinerasi jika limbah dapat dibakar (misalnya: kain, kertas). Setelah dekontaminasi dan sterilisasi limbah padat di bakar atau dikubur dengan kedalaman 1,5 meter
3. Limbah Cair
B C otoklaf sebaga 1600C pressur 6. Tersedi kecelek tebal, d 7. Tersedi B. Penangana - Persia - Proses C. Penangana 1. Limbah Limba tusuka incene Direndam disinfekta jam secara berk ai indikator. J selama mini re cooker pad ia “spill box kaan kerja be desinfectant, s ia kotak PPK an peralatan apan bahan da s dekontamin an Limbah L h benda tajam h benda taj an untuk di erator harus d m dalam an selama 12 kala sebaikny Jika menggun mal 30 meni da suhu didih x” yang ber erupa tumpah sapu kecil den yang berisi ka Laboratoriu an alat untuk asi limbah se Laboratorium m am langsung imusnahkan idekontamina Direbus mendidi ya dengan m nakan peman
it. Jika belum selama minim isi semua p han bahan in ngan skop sam
apas, antisep m pemeriksaan belum dibuan g dimasukka di incenera asi sebelum d sampai h 10 menit memakai spo nasan kering, m ada otokla mal 30 menit. peralatan unt nfeksius (terdi mpah ). ptik, plester dll ng atau dicuci n dalam wa ator. Bila ti imusnahkan. Dibaka hangu ora B therm lakukan pad af, dapat digu
tuk menangg iri atas : tiss l adah khusus dak menggu ar sampai us ophilus a suhu unakan gulangi ue, lap tahan unakan
TIM PENYUSUN
Dr. Sri Widyastuti Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK Dra. Siti Sumartini, M.Kes Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK Drg. Dyah Erty Mustikawati, MPH Subdit TB, Dit P2ML
Dr. Nani Rizkiyani, M.Kes Subdit TB, Dit P2ML
Prof. Agus Sjahrurrachman, Sp.MK Kelompok Kerja Laboratorium TB Dr. Harini Janiar, Sp.PK Kelompok Kerja Laboratorium TB Dr. Koesprijanti, Sp.PK Kelompok Kerja Laboratorium TB Drs. Isak Solihin, M.Kes Kelompok Kerja Laboratorium TB Dra. Ning Rintiswati, M.Kes Kelompok Kerja Laboratorium TB
Dr. Wiwi Ambarwati Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK Agus Susanto, SKM, M.Kes Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK
Dr. Irfan Ediyanto Subdit TB, Dit P2ML
Dr. Retno Kusuma Dewi Subdit TB, Dit P2ML
Lampiran 7
INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN LIMBAH LABORATORIUM TB
A. Pemusnahan sisa contoh uji
1. Limbah infeksius dan tidak infeksius, baik padat maupun cair harus dikumpulkan pada tempat terpisah dalam wadah yang tidak bocor. Wadah untuk limbah tajam harus kuat terhadap tusukan.
2. Wadah contoh uji dan tutupnya, kaca sediaan yang sudah tak terpakai dan limbah padat lain harus direndam dalam larutan lysol 5% atau desinfektan lain yang cocok untuk desinfeksi M.tuberculosis selama minimal 12 jam.
3. Limbah cair bekas pewarnaan ditampung dalam wadah yang mengandung lysol sebelum dibuang ke saluran limbah. Limbah zat pewarna hanya dibuang ke saluran air kotor yang tak akan mencemari badan air/ sungai untuk konsumsi. Informasi lebih lanjut dapat ditanyakan kepada Badan Pengendalian Dampak Lingkungan (Bapedal) daerah masing-masing.
4. Insenerasi merupakan cara mengolah limbah sebelum atau setelah diotoklaf. Insenerasi idealnya dilakukan pada alat dengan dua ruang bakar, di mana pada ruang bakar pertama suhu mencapai 8000C dan pada ruang bakar kedua mencapai 10000C. Waktu retensi gas dalam ruang bakar kedua minimal 0,5 detik. Insenerator yang hanya memiliki satu ruang bakar kurang efektif untuk menangani bahan infektif. Jika memakai carbonizer pakailah sesuai petunjuk pemakaian.
5. Untuk sterilisasi dengan otoklaf dibutuhkan suhu 1210C dengan tekanan udara 1,5 sampai 2 atmosfer selama minimal 20 menit (perhitungan waktu dimulai saat suhu dan tekanan udara tersebut tercapai; jangan membuka otoklaf jika belum dingin benar dan jangan mengisi air berlebihan). Jika jumlah yang di otoklaf banyak, dianjurkan minimal 30 menit. Pastikan bahwa ada ruang kosong diantara barang yang di otoklaf. Pada saat melakukan otoklaf, pastikan bahwa tidak ada wadah yang tertutup rapat. Wadah harus sedikit dilonggarkan agar uap air dalam mudah masuk ke dalam wadah. Dianjurkan melakukan uji fungsi
Cara mengisi bagian bawah: (diisi oleh petugas lab yang membaca sediaan).
No. Register Lab : Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04).
Tanggal pemeriksaan : Tulis tanggal sediaan tsb diperiksa
Spesimen dahak : Tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan dahak yang
dikirim :
x Penegakan diagnosis:
Sewaktu (A), Pagi (B), Sewaktu (C) x Follow up Akhir fase intensif:
Sesuai waktu dan urutan specimen (D) & (E) x Follow up bila 1 bulan sebelum AP :
Sesuai waktu dan urutan specimen (F) & (G) x Follow up AP :
Sesuai waktu dan urutan specimen (H) & (I) x Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan specimen (J) & (K)
Hasil : Beri tanda rumput (¥) pada kotak yang sesuai
untuk tiap sediaan yang diperiksa. Untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman yang ditemukan dalam 100 lp
Diperiksa oleh : Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas
pemeriksa
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i
KATA SAMBUTAN ... iii
TIM PENYUSUN ... v
DAFTAR ISI ... vii
Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB ... 1
I. Tujuan dan Ruang Lingkup ... 1
II. Tanggung jawab ... 1
III. Pra Kualifikasi Tenaga ... 1
IV. Rujukan ... 1
V. Pengertian-pengertian ... 2
VI. Dokumen ... 2
VII. Prosedur ... 2
VIII. Instruksi Kerja ... 4
IX. Alasan Perubahan Versi SOP ... 4
Lampiran 1. INSTRUKSI KERJA PENGUMPULAN DAHAK ... 5
Lampiran 2 INSTRUKSI KERJA PEMBERIAN IDENTITAS SEDIAAN ... 9
Lampiran 3 INSTRUKSI KERJA PEMBUATAN SEDIAAN ... 11
Lampiran 4 INSTRUKSI KERJA PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS ... 16
Lampiran 5 INSTRUKSI KERJA PEMANTAPAN MUTU INTERNAL ... 18
Lampiran 6 INSTRUKSI KERJA PENCATATAN PELAPORAN ... 24
Lampiran 7 INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN LIMBAH LABORATORIUM TB ... 31
Lampiran 8 PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN MIKROSKOP ... 34
Petunjuk formulir TB.05 (Permohonan Lab untuk pemeriksaan dahak)
Formulir ini diisi:
• Bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak • Bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak.
Satu penderita menggunakan satu formulir. Satu formulir digunakan untuk 3 spesimen (untuk diagnosis) atau untuk 2 spesimen (untuk follow-up pengobatan).
Cara mengisi bagian atas
Nama Unit Yankes : Tulis nama unit pengirim.
Nama suspek/pasien : Tulis nama lengkap dari suspek/pasien
Umur : Tulis umur dalam tahun.
Jenis kelamin : Beri tanda ¥ pada kotak yang sesuai. Alamat lengkap : Tulis alamat pasien secara lengkap.
Kabupaten/Kota : Tulis nama kabupaten / kota.
Klasifikasi Penyakit : Beri tanda ¥ pada kotak yang sesuai Alasan pemeriksaan : Beri tanda ¥ pada kotak yang sesuai No. Reg Kab/Kota : Tulis no register Kab/Kota (pasien)
Nomor identitas sediaan : Tulis sesuai dengan nomer yang ada pada kaca sediaan, dengan tidak mencantumkan waktu pengambilan dahak (SPS).
Tanggal pengambilan dahak terakhir
: Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir. Tanggal pengiriman
sediaan
: Tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke Lab. Tanda tangan pengambil
sediaan
: Bubuhi tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan
Secara visual dahak tampak
Petunjuk register TB.04 (Register Laboratorium TB)
Buku ini untuk mencatat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follow-up pengobatan).
Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di fasilitas pelayanan kesehatan.
Nomor Reg. Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai
dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Nomor Identitas Sediaan : Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan yang diperiksa
Tanggal sediaan diterima : Tulis tanggal sediaan tersebut diterima
Tanggal Pemeriksaan : Tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak tersebut Nama Lengkap Pasien : Tulis nama lengkap
Umur L / P : Tulis umur dalam tahun pada kolom jenis kelamin
yang sesuai.
Alamat : Tulis alamat lengkap.
Nama UPK : Tulis nama unit pengobatan yang meminta
dilakukannya pemeriksaan laboratorium ini.
Alasan Pemeriksaan : Tulis kode huruf sesuai identitas slide/ waktu pengambilan dahak di kolom diagnosis atau follow up Hasil Pemeriksaan : (3 kolom: S, P, dan S) Tulis hasil pemeriksaan
dengan lengkap sesuai dengan tingkat positifnya yaitu 1+, 2+, atau 3+ atau Neg pada kolom yang sesuai. Kolom S untuk dahak sewaktu pertama, Kolom P untuk dahak pagi, dan kolom S untuk
dahak sewaktu kedua.
Tanda tangan : Bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan pemeriksaan.
Keterangan : Disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan.
Nama Laboratorium : Alamat :
Penanggung jawab :
Standar Prosedur Operasional
Pemeriksaan Mikroskopis TB
Kode : Versi : No. Tanggal :
Halaman : 1 dari 3
I. Tujuan dan Ruang Lingkup
Prosedur tetap ini ditujukan untuk menjadi pedoman baku dalam pelayanan pemeriksaan mikroskopis TB
Ruang lingkup dibatasi pada pelayanan pemeriksaan Mikroskopis TB paru di fasyankes ; dilaksanakan oleh Tim DOTS yang terdiri dari :
- Poliklinik DOTS: dokter dan perawat - Laboratorium: petugas laboratorium
Rangkaian kegiatan pelayanan pemeriksaan Mikroskopis TB dimulai dari penjaringan suspek, pencatatan dalam buku register TB 06, permintaan pemeriksaan laboratorium (formulir TB 05), pelaksanaan pemeriksaan laboratorium (buku register TB 04 dan formulir TB 05) sampai PME (formulir TB 12)
II. Tanggung jawab
Prosedur ini berada di bawah tanggung jawab Manajer Mutu
III. Pra Kualifikasi Tenaga
A. Medical fitness
Berbadan sehat
B. Pendidikan dan Pelatihan
Dokter yang telah mengikuti pelatihan TB DOTS
Pemegang program TB yang telah mengikuti pelatihan TB DOTS Petugas laboratorium yang telah mengikuti pelatihan laboratorium mikroskopis TB
IV. Rujukan
- Modul Pelatihan Mikroskopis TB, 2011
- Pedoman Jejaring Laboratoriu TB dan Pemantapan Mutu (Quality Assurance) Pemeriksaan Mikroskopis TB
V. Pengertian-pengertian
IK : Instruksi Kerja yang bersifat teknis
Tuberkulosis (TB) : Penyakit menular yang dapat menyerang organ tubuh manusia (paru-paru, tulang, selaput otak, usus, dan lain-lain) yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis
Suspek : Tersangka TB
PMI : Pemantapan Mutu Internal PME : Pemantapan Mutu Eksternal
VI. Dokumen
TB.06 : Register Suspek TB TB.05
TB 05 : Formulir permintaan pemeriksaan dahak mikroskopis TB.04 : Register Laboratorium
TB 12 : Formulir untuk mengirimkan sediaan untuk keperluan uji silang
VII. Prosedur
A. Penjaringan suspek
Penemuan kasus TB dilakukan melalui serangkaian kegiatan mulai dari penjaringan terhadap suspek TB, pemeriksaan fisik dan laboratorium, menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya.
Penemuan pasien TB, secara umum dilakukan secara pasif dengan promosi aktif kecuali pada kelompok khusus yang beresiko tinggi sakit TB seperti pada pasien dengan HIV, kelompok yang rentan tertular TB seperti di rutan, LP; yang hidup pada daerah kumuh, kontak dengan pasien TB BTA positif terutama anak di bawah 5 tahun dan kontak dengan pasien TB resistan obat Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak
bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan.
B. Pencatatan dalam register TB 06
Semua suspek dicatat dalam buku register TB 06 dan diberi nomor identitas yang kemudian digunakan sebagai nomor identitas sediaan.
C. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (TB 05)
Berdasarkan buku register TB 06, semua suspek dirujuk ke laboratorium. Petugas poli DOTS mengisi formulir TB 05 dengan lengkap sebagai pengantar pemeriksaan mikroskopis dahak.
D. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium (TB 04 dan TB 05)
x Nomor identitas sediaan dari formulir TB 05 dituliskan pada pot dahak, kaca sediaan dan buku register TB 04
x Hasil pemeriksaan segera dicatat pada formulir TB 05 dan buku register TB 04
x Formulir TB 05 diserahkan kepada petugas poli DOTS; hasil laboratorium merupakan rahasia jabatan.
E. Petugas poli DOTS segera mencatat hasil pemeriksaan laboratorium dalam buku register TB 06
F. Kualitas pelayanan pemeriksaan laboratorium mikroskopis TB dipantau melalui kegiatan Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal. Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan melalui kegiatan uji silang, supervisi/ bimbingan teknis dan tes panel.
Sediaan uji silang dikirimkan ke laboratorium rujukan uji silang menggunakan formulir TB 12 yang diisi oleh pengelola program TB Kabupaten/ Kota.
TB 05 Poli DOTS TB 06 TB 05 Laboratorium TB 04 TB 05
VIII. Instruksi Kerja A. Pengumpulan dahak B. Pemberian Identitas C. Pembuatan Sediaan D. Pemeriksaan Mikroskopis E. PMI
F. Pencatatan Pelaporan terkait laboratorium TB G. Pengelolaan Limbah Laboratorium TB H. penggunaan dan pemeliharaan mikroskop
IX. Alasan Perubahan Versi SOP
Dikompilasi
oleh Ditelaah oleh Disetujui oleh Perubahan Versi Baru
Nama Kode: Kode:
Tanggal
Tanda tangan
Area Laboratorium : Jumlah
copy: Alasan perubahan :
J D m D di di pr P P ba la Pelaporan Jangan menu Dari formulir T melengkapi reg Dalam rangka ilaksanakan iperiksa oleh rogram kab/ engiriman ula ada akhir pe alik ke labora aboratorium m n disampaika menja uliskan hasil untuk cro TB.05 yang t gister suspek a menjaga k Pemantapan laboratorium kota untuk ang sediaan u
riode uji silan atorium mikros mikroskopis un an secepatny aga kerahasi pemeriksaan oss check/uji telah berisi h (TB.06) kualitas peme Mutu Ekste m, secara pe k diperiksa u untuk uji silang
ng, pengelola skopis. Hasil ntuk meningka
ya pada dokt aan hasil lab n pada sedia i silang pema hasil pemerik eriksaan labo rnal berupa eriodik akan ulang di lab g menggunak program kab umpan balik i atkan kinerjan er pengirim, boratorium. aan karena se antapan mut ksaan, dokter oratorium mik Uji Silang. S diambil sam boratorium R kan formulir TB b/ kota akan ini harus digu nya (Peningka petugas har ediaan dibutu tu. r/ petugas TB kroskopis TB Sediaan yang mpel oleh pen Rujukan Uji B.12 memberikan unakan oleh p atan Mutu) rus uhkan B akan B, juga g telah ngelola Silang. umpan petugas
Lampiran 6
INSTRUKSI KERJA PENCATATAN PELAPORAN
1. Tuliskan identitas sediaan sesuai dengan formulir permohonan lab (TB.05). Identitas sediaan ini sesuai dengan nomor urut dalam TB.06
2. Catat identitas pasien sesuai TB 05 dalam Register TB.04.
3. Tulis Nomor Register Laboratorium. Salin Nomor Register Laboratorium dalam TB 05
4. Catat hasil pemeriksaan dalam buku registerTB.04 5. Salin hasil pemeriksaan di bagian bawah TB.05.
6. Beri tanggal dan tandatangani Formulir Permohonan Laboratorium (TB 05) 7. Kembalikan Formulir Permohonan Laboratorium TB 05 kepada dokter atau
UPK yang mengirimkan
Lampiran 1.
INSTRUKSI KERJA PENGUMPULAN DAHAK
1. WAKTU PENGUMPULAN CONTOH UJI DAHAK
Untuk menegakkan diagnosis TB secara mikroskopis dibutuhkan tiga contoh uji dahak. Pengumpulan spesimen dahak dilakukan dalam waktu 2 hari yaitu Sewaktu – Pagi – Sewaktu (SPS)
x Dahak Sewaktu hari -1 (A)
Dahak pertama diambil SEWAKTU pada saat pasien berkunjung ke fasyankes
Beri pot dahak pada saat pasien pulang untuk keperluan pengumpulan dahak pagi hari berikutnya.
x Dahak Pagi (B)
Pasien mengeluarkan dahak kedua pada PAGI hari setelah bangun tidur dan membawa contoh uji dahak ke laboratorium.
x Dahak Sewaktu hari -2 (C)
Kumpulkan dahak ketiga (dahak SEWAKTU) di laboratorium pada saat pasien kembali ke laboratorium pada hari kedua saat membawa dahak pagi (B).
2. TEMPAT PENGUMPULAN DAHAK
Dahak adalah bahan yang infeksius, pada saat berdahak aerosol/percikan dapat menulari orang yang ada disekitarnya, karena itu tempat berdahak harus berada ditempat yang jauh dari kerumunan orang, misalnya didepan ruang pendaftaran,ruang pemeriksaan ,ruang obat dll. Harus diperhatikan pula arah angin pada saat berdahak, agar droplet/ percikan dahak tidak mengenai petugas.
3. CARA PENGUMPULAN DAHAK
Persiapan Pengumpulan contoh uji dahak
a. Persiapan pasien
x Pasien diberitahu bahwa contoh uji dahak sangat bernilai untuk menentukan status penyakitnya, karena itu anjuran pemeriksaan SPS untuk pasien baru dan SP untuk pasien dalam pemantauan pengobatan harus dipenuhi. x Dahak yang baik adalah yang berasal dari saluran nafas bagian bawah,
berupa lendir yang berwarna kuning kehijauan (mukopurulen). Pasien berdahak dalam keadaan perut kosong, sebelum makan/minum dan membersihkan rongga mulut terlebih dahulu dengan berkumur air bersih. x Bila ada kesulitan berdahak pasien harus diberi obat ekspektoran yang
dapat merangsang pengeluaran dahak dan diminum pada malam sebelum mengeluarkan dahak. Olahraga ringan sebelum berdahak juga dapat merangsang dahak keluar.
x Dahak adalah bahan infeksius sehingga pasien harus berhati-hati saat berdahak dan mencucu tangan.
x Pasien dianjurkan membaca prosedur tetap pengumpulan dahak yang tersedia di tempat/lokasi berdahak.
Pengumpulan dahak dilakukan di ruang terbuka dan mendapat sinar matahari langsung atau di ruangan dengan ventilasi yang baik, untuk mengurangi kemungkinan penularan akibat percikan dahak yang infeksius. Tempat pengumpulan dahak dilengkapi dengan prosedur mengeluarkan dahak, tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun.
Jangan mengeluarkan dahak di ruangan tertutup dengan ventilasi yang buruk, misalnya:
x Kamar kecil / toilet
x Ruang kerja (ruang pendaftaran, ruang pengumpulan sampel, laboratorium)
x Ruang tunggu, ruang umum lainnya.
6) Penyimpanan sediaan
Dilakukan pengecekan ulang apakah penyimpanan sediaan sudah sesuai dengan prosedur
c. Tahap Pasca Analisis
Menjamin bahwa pelaksanaan tahap pasca analisis sesuai protap yaitu pelaksanaan dekontaminasi alat dan bahan infeksius; pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius; dan pemeliharaan mikroskop.
Periksa kembali pencatatan dan pelaporan sesuai dengan standar. Petugas tidak diperkenankan menuliskan laporan dengan tanda atau simbol yang tidak sesuai skala IUATLD. Contoh tidak ditemukan BTA dituliskan sebagai ”–”, seharusnya : ”neg”; ditemukan 1-9 BTA/ 100 LPB dituliskan ”BTA jarang” atau ”±” seharusnya ”dituliskan jumlah BTA yang ditemukan”. Apabila ditemukan BTA harus dilaporkan dengan simbol 1+, 2+ atau 3+ sesuai dengan skala IUATLD. Tidak diperbolehkan menuliskan hasil pemeriksaan diatas kaca sediaan. Penulisan hasil positif dituliskan dengan tinta merah.
Hasil pewarnaan apusan dengan hasil yang kurang baik
5) Pembacaan mikroskopis
Pembacaan dilakukan sesuai prosedur tetap. Bila di fasyankes terdapat 2 atau lebih petugas mikroskopis, maka dilakukan inter-observer blinded yaitu pembacaan sediaan dilakukan oleh 2 orang secara blinded dan dicatat.
Contoh sediaan apus dahak yang baik
Terlalu tebal Terlalu tipis
Kurang di tengah, terlalu tipis dan kurang dekolorisasi
Pewarnaan tidak merata, ukuran terlalu besar
b. Persiapan Alat
x Pot dahak bersih dan kering, diameter mulut pot 4-5 cm, transparan, bening, bertutup ulir. Pot tidak boleh bocor. Sebelum diserahkan kepada pasien, pot dahak harus sudah diberi identitas sesuai identitas/nomor register pada form TB 05.
x Formulir Permohonan Pemeriksaan Laboratorium (TB 05)
x Label, pensil, spidol
c. Cara Berdahak
Beri petunjuk pada pasien untuk:
x Kumur dengan air sebelum mengeluarkan dahak x Bila memakai gigi palsu, lepaskan sebelum berkumur
x Tarik nafas dalam 2 – 3 kali dan setiap kali hembuskan nafas dengan kuat x Buka tutup pot, dekatkan ke mulut, berdahak dengan kuat dan masukan ke
dalam pot dahak
x Tutup pot dengan rapat dengan cara memutar tutupnya
x Pasien harus mencuci tangan dengan air dan sabun
x Bila perlu hal di atas dapat diulang sampai mendapatkan dahak yang berkualitas baik dan volume yang cukup (3-5 ml)
x Bila dahak sulit dikeluarkan, dapat dilakukan hal sebagai berikut:
- Lakukan olah raga ringan kemudian menarik nafas dalam beberapa kali. Bila terasa akan batuk, nafas ditahan selama mungkin lalu disuruh batuk.
- Malam hari sebelum tidur, banyak minum air atau menelan 1 tablet gliseril guayakolat 200 mg.
x Pot berisi dahak diserahkan kepada petugas laboratorium, dengan menempatkan pot dahak di tempat yang telah disediakan
4. PENILAIAN KUALITAS CONTOH UJI DAHAK SECARA MAKROSKOPIS Petugas laboratorium harus melakukan penilaian terhadap dahak pasien. Tanpa membuka tutup pot, petugas laboratorium melihat dahak melalui dinding pot yang transparan
Hal-hal yang perlu diamati adalah :
- Vol 3,5 - 5 ml
- Kekentalan : mukoid
- Warna : Hijau kekuningan (purulen)
Bila ternyata contoh uji yang diserahkan adalah air liur, petugas harus meminta pasien berdahak kembali, sebaiknya dengan pendampingan.
Perhatian : pada saat mendampingi pasien berdahak, petugas harus berada di belakang pasien dan hindari arah angin menuju petugas.
Bila dahak yang diperoleh tetap tidak memenuhi syarat, petugas lab tetap harus melakukan pemeriksaan dengan memilih bagian yang paling kental dan beri catatan bahwa ”spesimen tidak memenuhi syarat / air liur”
Penilaian sediaan yang telah diwarnai
Evaluasi kualitas sediaan dahak dilakukan dengan penilaian terhadap 6 unsur dengan mempergunakan skala sarang laba-laba. Sediaan yang baik harus memperlihatkan sarang laba-laba yang penuh
Contoh sediaan yang benar, tulisan di koran masih terbaca secara samar
Contoh sediaan yang terlalu tebal, tulisan di koran tidak terbaca
Contoh sediaan yang terlalu tipis, tulisan di koran terbaca dengan mudah
Apabila sediaan terlalu tipis, sediaan dapat ditambahi dengan dahak, dengan catatan sediaan belum kering, sehingga tidak menimbulkan aerosol
Apabila sediaan trelalu tebal, sediaan harus dibuang dan diganti dengan membuat sediaan baru.
a) Endapan metilen biru atau kristal carbol fuchsin maka reagen harus disaring langsung pada saat melakukan pewarnaan. b) Dekolorisasi yang tidak sempurna maka mengganti larutan
asam alkohol dengan larutan yang baik
Kumpulan sediaan dahak kontrol yang belum diwarnai harus disimpan dalam kotak khusus.
b. Tahap analisis
1) Memastikan prosedur tetap di laksanakan dengan baik pada setiap pemeriksaan. Prosedur tetap yang harus tersedia di laboratorium mikroskopis TB adalah :
a) Prosedur tetap pengumpulan dahak b) Prosedur tetap pembuatan sediaan c) Prosedur tetap fiksasi
d) Prosedur tetap pewarnaan.
e) Prosedur tetap pembacaan mikroskopis f) Prosedur tetap pencatatan & pelaporan g) Prosedur tetap pengolahan limbah
2) Menggunakan alat sesuai standar. Kelengkapan alat dapat dibuat dalam bentuk daftar tilik.
3) Pemberian identitas sesuai dengan standar dan dilakukan pengecekan ulang.
4) Pembuatan sediaan harus sesuai prosedur tetap.
Penilaian sediaan yang belum diwarnai
Sebelum melakukan pewarnaan , sediaan dapat dinilai ketebalannya dengan meletakkan sediaan yg kering 4-5 cm di atas kertas koran. Sediaan yang baik apabila kita masih dapat melihat tulisan secara samar.
Lampiran 2
INSTRUKSI KERJA PEMBERIAN IDENTITAS SEDIAAN
Pemberian identitas sediaan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
Pemberian kode huruf dengan ketentuan sebagai berikut:
x A,B,C : SPS dahak pasien pada pertama kali datang
x D,E: SP dahak pasien pada akhir minggu ke 5/masa intensif pengobatan x J,K : SP dahak pasien pada akhir pemberian obat sisipan
x F,G: SP dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan x H,I : SP dahak pasien pada akhir masa pengobatan
Identitas sediaan dituliskan pada:
1. Pot Dahak
2. Kaca Sediaan
Beri label yang jelas pada dinding pot dahak sesuai dengan nomor identitas sediaan dahak (TB 06) x Label ditempelkan pada dinding pot, jangan pada
tutupnya
x Pot dahak sekali pakai, bersih dan kering
x Sebaiknya gunakan frosted end slide (kaca sediaan dengan salah satu ujung buram)
x Tulis identitas sediaan dengan pensil 2B di atas bagian yang buram (frosted)
x Nomor identitas sesuai dengan TB.05
b) Spidol dan label untuk pemberian identitas sesuai dengan nomor identitas yang tertera pada form TB 04, TB 05 , TB 06 dan kaca sediaan. 4) Uji kualitas contoh uji dahak
Dahak yang diperiksa harus mukopurulen yaitu dahak yang mukoid berwarna kuning kehijauan. Petugas harus dapat memotivasi pasien agar dapat mengeluarkan dahak yang baik. Bila dahak yang diperoleh tetap tidak memenuhi syarat, petugas lab tetap harus melakukan pemeriksaan dengan memilih bagian yang paling kental dan beri catatan bahwa ”spesimen tidak memenuhi syarat / air liur”
Uji kualitas dahak dilakukan dengan cara melihat warna dan kekentalan dahak tanpa membuka tutup pot dahak, karena itu pot dahak harus terbuat dari bahan yang transparan dan bening.
5) Uji fungsi reagen Ziehl Neelsen
Uji ini diperlukan untuk memastikan reagen Ziehl Neelsen yang tersedia dapat mewarnai M.tuberculosis dengan baik.
Petugas harus membuat sediaan dahak kontrol yaitu beberapa sediaan dahak dari dahak BTA negatif dan dahak BTA 1 + yang telah difiksasi. Ketika akan menggunakan reagen Ziehl Neelsen kemasan baru maka dilakukan pewarnaan terhadap satu sediaan dahak BTA negatif dan satu sediaan dahak BTA 1+. Pewarnaan yang baik BTA tampak berwarna merah cerah dengan latar belakang biru yang terang, inti lekosit tampak jelas dan tidak ada endapan merah atau biru.
Hasil uji fungsi harus dicatat dalam buku khusus yang menuliskan tanggal pelaksanaan uji fungsi, nomor batch botol reagen dan hasil pewarnaan (lihat formulir hasil PMI)
Bila hasil pewarnaan dinilai baik maka reagen dapat dipakai sebaliknya bila memberikan hasil pewarnaan yang tidak baik :
Lampiran 5
INSTRUKSI KERJA PEMANTAPAN MUTU INTERNAL Pemantapan Mutu Internal laboratorium mikroskopis TB terdiri dari:
a. Tahap Pra analisis
1) Prosedur tetap cara pengumpulan dahak. 2) Persiapan pasien
Memberikan bimbingan kepada pasien tentang cara pengumpulan dahak, waktu pengumpulan dahak dan lokasi pengumpulan dahak.
3) Persiapan alat dan bahan. a) Pot dahak sesuai standar :
x bersih dan kering, bermulut lebar (diameter 4-5 cm) x transparan, x bening,
x bahan kuat, tidak mudah bocor,
x bertutup ulir minimal 3 dan dapat menutup rapat
Reagen ZN dengan label botol warna berlainan, tutup botol dari plastik, kotak reagen dari karton corrugated Lampiran 3
INSTRUKSI KERJA PEMBUATAN SEDIAAN ALAT-ALAT DAN REAGEN YANG DIBUTUHKAN
Kaca sediaan yang baru, bersih, jangan memakai kaca sediaan bekas - Lidi/batang bambu dengan ujung berserabut (raugh-end) - Lidi/batang bamboo dengan ujung runcing
Lampu spiritus/ bunsen Wadah pem-buangan berisi disinfek-tan (misalnya lisol 5%) Wadah pem-buangan untuk aplikator. Wadah pembuangan harus tahan bocor
Jas lab bagian depan tertutup berlengan panjang dengan tangan diberi manset elastic, panjang melewati lutut.
Apuskan dahak di atas kaca sediaan pada permukaan yang sama dengan nomor identitas.
Apusan bentuk oval 2x3 cm kemudian ratakan dengan gerakan spiral kecil-kecil. Jangan membuat gerakan spiral bila sediaan dahak sudah kering karena akan menyebabkan aerosol.
Keringkan di dalam suhu kamar
CARA MEMBUAT SEDIAAN DAHAK
1. Periksa data pasien di pot dahak dan cocokkan dengan yang ada di formulir permohonan laboratorium TB (Formulir TB 05)
2. Pindahkan data pasien dari formulir permohonan laboratorium TB (TB 05) ke register laboratorium TB (Formulir TB 04)
3. Tulis nomor identitas sediaan pada kaca sediaan 4. Tulis nomor register laboratorium pada formulir TB 04.
5. Tulis nomor register laboratorium pada formulir permohonan laboratorium TB (TB 05) 6. Berilah tanda pada kolom yang sesuai di TB 04 mengenai alasan pemeriksaan dahak
sesuai formulir permohonan laboratorium TB.
Spesimen dahak dengan bagian yang purulen (A) di dalam air liur (B) Ambil contoh uji dahak pada bagian yang purulen dengan lidi
A
BC
lidi langsung dibuang ke dalam botol berisi disinfektan.
D
Lakukan pembacaan sediaan apus sepanjang garis tengah dari ujung kiri ke kanan atau sebaliknya.
Laporkan hasil pemeriksaan mikroskopis dengan mengacu kepada skala International Union Against To Lung Disease (IUATLD)
Apa yang terlihat Hasil dituliskan Apa yang
tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang Negatif Neg
ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang(tuliskan jml BTA yang ditemukan)
Scanty Tulis jumlah
BTA
ditemukan 10 – 99 BTA dlm 100 lapang pandang 1+ 1+
ditemukan 1 – 10 BTA setiap 1 lapang
pandang(periksa minimal 50 lapang pandang)
2+ 2+
ditemukan 10 BTA dalam 1 lapang pandang(periksa minimal 20 lapang pandang)
3+ 3+
Setelah selesai pembacaan, bersihkan minyak dari sediaan apus dengan meletakkan bagian yang berminyak di atas tissue atau kertas penyerap.
Sebelum menguji sediaan apus selanjutnya, bersihkan lensa objektif dengan menggunakan kertas lensa.
Setelah menyelesaikan pembacaan semua sediaan bersihkan lensa objektif dengan kertas lensa yang dibasahi eter alcohol (3:7)
Sediaan harus disimpan dalam kotak sediaan dengan urutan sesuai TB 04 untuk uji silang.
Letakkan sediaan di atas meja mikroskop, permukaan sediaan menghadap ke atas. Gunakan lensa objektif 10 x untuk menetapkan fokus dan menemukan lapang pandang. Periksa sediaan untuk menentukan kualitas sediaan. Pada sediaan dahak umumnya ditemukan lebih banyak sel lekosit atau sel radang
Teteskan satu tetes minyak emersi, aplikator minyak emersi tidak boleh menyentuh kaca objek. Tetesan harus jatuh bebas ke permukaan sediaan apus agar aplikator minyak emersi tidak terkontaminasi dengan sediaan.
Putarlah lensa objektif 100x dengan hati-hati ke atas sediaan apus.
Jangan sekali-kali lensa menyentuh kaca
sediaan. Sesuaikan fokus dengan hati-hati sampai sel terlihat jelas
Lampiran 4
INSTRUKSI KERJA PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
Sediaan apus harus diperiksa secara sistematis untuk memastikan bahwa hasil yang dilaporkan telah mewakili seluruh bagian sediaan. Jangan memeriksa sediaan sebelum kering.
Cara penanganan dahak yang bercampur darah 1. Dahak dengan darah sedikit:
Pilih bagian dahak yang tidak mengandung darah, dan buat sediaan seperti biasa 2. Dahak dengan darah sedang
Buat sediaan, kemudian fiksasi, genangi dengan air bersih/aquades lalu digoyang-goyang sampai warna merah darah hilang. Lalu air dibuang dan bilas lagi dengan air kemudian warnai dengan Ziehl-Neelsen.
.Lakukan fiksasi. Gunakan pinset atau penjepit kayu untuk memegang kaca .
Pastikan apusan menghadap ke atas Lewatkan 3 x melalui api dari lampu spiritus. Pemanasan yang berlebihan akan merusak hasil.
E
Untuk fasyankes yang hanya melakukan fiksasi (tidak melakukan pewarnaan dan pembacaan mikroskopis) maka kirimkan sediaan yang telah difiksasi ke laboratorium rujukan dengan cara :
Bungkus sediaan dengan kertas tissue kemudian digulung beberapa kali agar tidak pecah atau kirimkan dalam kotak sediaan bersama Form TB 05.
PEWARNAAN METODE ZIEHL NEELSEN
Letakkan sediaan dengan bagian apusan menghadap ke atas pada rak yang ditempatkan di atas bak cuci atau baskom, antara satu sediaan dengan sediaan lainnya
masing-masingberjarak kurang lebih 1 jari.
Genangi seluruh permukaan sediaan dengan carbol fuchsin. Saring zat warna setiap kali akan melakukan pewarnaan sediaan.
Panasi dari bawah dengan menggunakan sulut api setiap sediaan sampai keluar uap, jangan sampai mendidih
Dinginkan selama minimal 5 menit.
Bilas sediaan dengan air mengalir secara hati-hati dari ujung kaca sediaan
Jangan ada percikan ke sediaan lain
1 2
5
3 4
Miringkan sediaan menggunakan penjepit kayu atau pinset untuk membuang air
Genangi dengan asam alcohol sampai tidak tampak warna merah carbol fuchsin. Jangan sampai ada percikan ke sediaan lain
Genangi permukaan sediaan dengan
methylene blue selama 20-30 detik Bilas sediaan dengan air mengalir. Jangan ada percikan ke sediaan lain
Miringkan sediaan untuk mengalirkan sisa methylene blue
Keringkan sediaan pada rak pengering. Jangan keringkan dengan kertas tissue
6
10 11
9 8
