ASAS JAMINAN SOSIAL BIDANG KESEHATAN KENDALI MUTU

ASAS JAMINAN SOSIAL

BIDANG KESEHATAN – KENDALI MUTU

Dr.dr.Ina Rosalina SpAK.Mkes.Hkes

Ka Sub Dit RS Pendidikan

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUJUKAN

Kementerian Kesehatan RI

Dr.dr.Ina Rosalina .,SpA(K).,Mkes.,MHKes

Bina Upaya

PENDIDIKAN

1979-1986 : Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.

1993 -1997 : Pendidikan Dokter Spesialis Anak, FKUP/RSHS Bandung 2003 : Magister Kesehatan, UNPAD

2004 : Spesialis Anak Konsultan Gastrohepatologi FKUP/RSHS Bandung 2008 : Magister Hukum Kesehatan UNIKA Semarang

2013 : Doktor Fakultas Kedokteran

JABATAN

Th 1997- 2013 : Staff Divisi Gastrohepatologi IKA FKUP/RSHS Bandung Th 2009 – 2011 : Ketua Komite Mutu dan K3 RS Hasan Sadikin Bandung Th 2011- 2014 : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS Hasan sadikin

Bandung

Th 2014 -2017 : Ketua komite Pengendalian dan Pencegahan Infeksi RS Hasan sadikin Bandung

Thn 2014 : Ka Sub Dit RS Pendidikan BUKR KemKes RI

Email : inaspa@yahoo.com

Kasubdit RS pendidikan

OUTLINE

•

PENDAHULUAN: Visi dan Fokus Prioritas

•

PELAYANAN KESEHATAN - POLA MANAGED

CARE

•

KENDALI : MUTU, BIAYA, DAN RUJUKAN

PELAYANAN KESEHATAN

•

CLINICAL PATHWAY

ARAH KEBIJAKAN KEMENKES

2015-2019

1. Penguatan pelayanan kesehatan

primer (primary health care)

2. Penerapan pendekatan

keberkelanjutan pelayanan mengikuti

siklus hidup manusia (continuum of

care)

3. Intervensi berbasis resiko kesehatan

(health risk)

ISU STRATEGI

1. Akses pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas belum merata

2. Akses pelayanan kesehatan rujukan yang berkualitas belum merata

3. Mutu pelayanan Fasyankes dasar & lanjutan belum merata

PENINGKATAN AKSES Regionalisasi Sistem Rujukan Telemedicine, Flying Hc Spgdt, Rs Pratama Peningkatan Sarpras Sesuai Standar PENINGKATAN MUTU

• Peningkatan Sarpras, Alkes 

sesuai Standar

• Pemenuhan SDM kompeten • Pemenuhan Persyaratan

Akreditasi  sesuai Ketentuan

1. Penguatan Sistem Rujukan 2. Pengembangan Yan Inovasidaerah terpencil 3. Penguatan RSUD 4. Penguatan RS Rujukan Nasional, Provinsi dan

Regional

1. Peningkatan kompetensi SDM Kesehatan di FKTP dan FKTL : Dokter Layanan Primer, Akreditasi, Manajemen Puskesmas, Pelayanan

intensif dan kegawatdaruratan

2. Penerapan Integrasi Data Rekam Medik antara RS Rujukan Nasional dengan RS Rujukan Regional

Tujuan Kemenkes (1)

Meningkatnya status kesehatan masyarakat

2015

2019

1. Menurunnya angka kematian ibu per

100.000 kelahiran

359

306

2. Menurunnya angka kematian bayi per

1.000 kelahiran hidup

32

24

3. Menurunnya BBLR

10,2

8

4. Meningkatnya persentase rumah tangga

Meningkatnya Responsiveness dan Perlindungan

Masyarakat Terhadap Risiko Sosial dan Finansial di

Bidang Kesehatan

2015

2019

1. Menurunnya beban rumah tangga untuk

membiayai pelayanan kesehatan setelah

memiliki jaminan kesehatan

37 %

10 %

2. Meningkatnya indeks responsiveness

terhadap pelayanan kesehatan

6,80

8,00

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN

Penguatan pelayanan

kesehatan ditujukan untuk :

1.Mengoptimalkan kesiapan

fasilitas pelayanan (readiness

of service) di fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat

pertama maupun rujukan

1. Kesiapan 6.000 Puskesmas

2. Terbentuknya 14 RS Rujukan

Nasional

3. Terbentuknya

184

RS Rujukan

regional

4. Penguatan 481

RSUD Kab/Kota

memenuhi standar sesuai PMK 12

thn 2012

2. Meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan melalui

akreditasi di fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat

pertama maupun rujukan

OUTPUT 2015 -2019

1. Sebanyak 481

RSUD Kab/kota

terakreditasi Nasional

2. Sebanyak 12 RS Rujukan Nasional

yang terakreditasi Internasional

(JCI)

3. Sebanyak 5600 Puskesmas

KEBIJAKAN PENGEMBANGAN

RUMAH SAKIT RUJUKAN

Pusat Rujukan Provinsi Rujukan Regiona l 4 Rujukan Regional 1 Rujukan Regional 2 Rujukan Regional 3 Primer (GK) Rujukan Sekunder

Rujukan Tersier (tidak berlaku pada daerah dengan kondisi tertentu)

Keterangan:

RS Kabupaten/kota Puskesmas Klinik

Dokter Praktek Mandiri

RS RUJUKAN

NASIONAL

14 RS

Ditetapkan

1. RS Rujukan Nasional,

2. RS Rujukan Provinsi, dan

3. RS Rujukan Regional

Dilakukan Penguatan pada :

1. Penguatan 14 RS Rujukan Nasional

2. Penguatan 20 RS Rujukan Provinsi

3. Penguatan 110 RS Rujukan Regional

4. Pemenuhan Sarana dan Alat Kesehatan untuk 110 RS Rujukan Regional

20 RS

110 RS

₆₈₆

PELAYANAN KESEHATAN

POLA MANAGED CARE

MANAGED CARE:



SISTEM PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN YANG

MENGINTEGRASIKAN:

SISTEM FINANSIAL DAN SISTEM

PELAYANAN KESEHATAN DENGAN UNSUR :

SELEKSI dan STANDARISASI PROVIDER,

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

UTILIZATION REVIEW

YANG BERKESINAMBUNGANN SERTA PENEKANAN PADA UPAYA

PROMOTIF DAN PREVENTIF.

PELAYANAN KESEHATAN

POLA MANAGED CARE

MANAGED CARE 

Menyeimbangkan Aspek Mutu Pelayanan & Pengendalian

Biaya  diperlukan:

1. Seleksi thd Provider/ PPK

2. Penetapan SPM/ Stdr Terapi dan Stdr Obat

3. Melakukan Utilization Review

PENJAMIN (ASURANSI) PROVIDER / PPK

PESERTA

Payment Premi Medical Claim Pel.Adm (Copayment) Pelayanan Kesehatan

UR

13

Dalam rangka menjamin

kendali mutu dan kendali

biaya, Menteri melakukan :

a.penilaian teknologi kesehatan (HTA)

b.pertimbangan klinis (clinical advisory) dan

manfaat jaminan kesehatan;

c.perhitungan standar tarif;

d.Mon Ev penyelenggaraan pelayanan jamkes

e.Dalam melaksanakan Mon Ev penyelenggaraan

pelayanan jamkes sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf d, Menteri berkordinasi dengan DJSN

Mutu Dan Efisiensi

PERHATIKAN :



Mutu Pelayanan



Keselamatan pasien



outcome pelayanan

KENDALIKAN :



EFEKTIFITAS TINDAKAN



EFISIENSI BIAYA

•

Ketersediaan (Available)

•

Kelayakan (appropriate)

•

Kesinambungan (continue)

•

Penerimaan (acceptable)

•

Ketercapaian (achievable)

•

Keterjangkauan (affordable)

•

Efisien (efficiency)

•

Efektif (effectivity)

PELAYANAN KESEHATAN YANG

INGIN DICAPAI PADA FASILITAS

KESEHATAN ADALAH:

PENINGKATAN MUTU

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

INPUT

PROSES

OUTPUT

 Admin dan manajemen Peralatan kesehatan  Sar pras

SDM

Standar Pelayanan

Good corporate gov. Good clinical gov.

 Kendali mutu & biaya Patient Safety Bin Was Audit Medik Kinerja klinik/ PKM NDR/ GDR RS BOR/LOS/TOI

 Angka Infeksi Nosokomial Kinerja keuangan

Tingkat kepuasan

REGULASI PERUMAH SAKITAN

PERSYARATAN

PERIZINAN

PELAYANAN KES DANPEMBINAAN MUTU MONITORING DAN PENGAWASAN

VISI, MISI DAN STRATEGI

Upaya-Upaya

dalam Peningkatan Mutu Fasyankes

•

Rumah Sakit  Akreditasi oleh KARS

•

Puskesmas  Akreditasi Puskesmas

(dalam proses penyusunan instrumen)

•

Perlu Penetapan Pedoman

Klinik Pratama/ Utama

Gate Keeper

Pengendalian Mutu Pelayanan melalui Sistim

Rujukan

Sistem penyelenggaraan yankes 

dimana terjadi pelimpahan tanggung

jawab timbal balik atas kasus atau

masalah kesehatan yang timbul baik

secara vertikal maupun horizontal

.

Pembenahan Sistem Rujukan

Self Care Primary Care Secondary Tertiary Tertiary Care

RESTRUKTURISASI PELAYANAN

KESEHATAN

Sistem Kesehatan di Provinsi

Rujukan -Kewenangan Dokter Pelayanan Kesehatan Primer

Kondisi Ideal :

Pelayanan Kesehatan Primer

21

PMK 1438/2010

SPK

PNPK

SPO

Disusun oleh organisasi profesi disahkan oleh Menkes

Disusun oleh staf medis dalam bentuk

PPK

, dikoordinasi oleh komite medis dan disahkan oleh pimpinan fasyankes

1. Pengertian 2. Anamnesa 3. Pemeriksaan fisik 4. Kriteria diagnosa 5. Diagnosa bangding 6. Pemeriksaan penunjang 7. Terapi 8. Edukasi 9. Prognosa 10. Kepustakaan

PPK

o

Alur klinis

_(Clinical

Pathway)

o

Algoritme

o

Protokol

o

Prosedur

o

Standing

order

Nasional

Fasyankes

Isi PPK

Dilengkapi

UU PK 29 / 2004

Fasyankes

Clinical Pathway Dalam Konsep PNPK

(Permenkes No 1438 Th 2010)

Evidence Based Medicine Health Technology Assessment GUIDELINE SPM PROFESI SPM RUMAH SAKIT CLINICAL

PATHWAYS PATIENT SAFETY

PNPK

 SPO  PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DILENGKAPI ALUR KLINIS (CP)

ALGORITME

PROTOKOL

PROSEDUR

STANDING ORDER

Clinical Pathway Sebagai Upaya

Kendali Mutu Dan Biaya

CP dan Resume Medis dalam Pencegahan

Fraud

Peran dalam Sistem Casemix membuat CP

bersama Profesi lain

Di Rumah Sakit : Bersama Komite Medik

menetapkan case mix dan Tarif Jasa Pelayanan

STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN MENGGUNAKAN

PENDEKATAN SISTEM

CLINICAL GOVERNANCE

- Professionalism

- Outcome performance

- Risk management

- Evidence based

- Managing poor performance

-

Medical audit

- Health technology assessment

- Cost-effectiveness analysis

Standard Medical Conduct

Guidelines

Sistem pembiayaan

PROSES

Kurikulum

Buku Panduan

MANAJEMEN

• INA CBGs

Pelayanan Medik

• diagnosis

• pengobatan

• prognosis

ORGANISASI

INPUT

_TRANSFORMASI

OUTPUT

_OUT

COME

PACT

IM

1. Tenaga

- Medik

- Paramedik

- Nonmedik

2. Fasilitas

- Teknologi

3. Dana

- Asuransi

4. Informasi

- SIM

Standard Competency

• Rekam medik)

Sembuh secara efisien

“Center of Excellent”

Kesimpulan



Organisasi Profesi membuat PNPK dengan target

penyakit high risk, high cost dan high volume



Kendali mutu dan kendali biaya hanya dapat di

wujudkan apabila RS melaksanakan efisiensi

pelayanan sesuai Formularium Nasional dan

Clinical Pathway



Dalam era JKN, sebagai pemberi pelayanan

kesehatan, dokter tetap menjalani profesinya

mengikuti standar pelayanan kedokteran dan

norma etik kedokteran.