ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS KEBONG SINTANG
QUANTITATIVE ANALYSIS OF MEDICAL RECORDS
IN THE MEDICAL KEBONG SINTANG
Miftahul Ariffin1, Abil Rudi1
1
Program Studi Perekam dan Informasi Kesehatan, STIKes Kapuas Raya Sintang e-mail: miftahularuffin98@gmail.com, abilrudistg@gmail.com
ABSTRAK Dokumen rekam medis adalah berkas yang berisi catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriftif rancangan fenomenologi. pengumpulan data menggunakan teknik wawancara (interview), pengamatan (obsesvasi) dan studi dokumentasi. Sampel diperoleh dengan menggunakan teknik random sampling yaitu pengambilan sampel yang dilakukan secara acak (random). Penelitian ini dilakukan di unit Rekam Medis puskesmas Kebong kabupaten sintang dan dilaksnakan pada Tahun 2019. Hasil penelitian Ketidaklengkapan tertinggi pada item tidak adanya bagian yang kosong yaitu 166 DRM (56.08%) lengkap dan 130 DRM (43.92%) tidak lengkap. Sedangkan ketidaklengkapan terendah yaitu pada item nama dan no rekam medis yaitu 296 DRM (100%) lengkap. Berdasarkan hasil penelitian, di sarankan bagian Rekam Medis perlu membuat prosedur tetap mengenai pengisian dokumen rekam medis agar dapat digunakan sebagai pedoman pelaksanaan proses kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
Kata kunci : dokumen rekam medis, ketidaklengkapan, pasien rawat jalan
ABSTRACT Medical record document is a file that contains a record of the patient's identity, ination, treatment, actions and other services to the patient at a health service facility. The type of research used is qualitative research with a descriptive phenomenological design approach. data collection using interview techniques, observation and documentation studie. Samples are obtained by using random sampling technique, which is random sampling. This research was conducted in the Medical Record unit of the Kebong health center in Sintang district and was carried out in 2019. The results of the highest incompleteness of the items in the absence of empty parts were 166 DRM (56.08%) complete and 130 DRM (43.92%) incomplete. While the lowest incompleteness is in item names and medical record number, which is 296 DRM (100%) complete. Based on the results of the study, it was suggested that the Medical Record section need to make a fixed procedure regarding filling in the medical record documents so that it could be used as a guideline for the implementation of the process of completing the medical record file.
Pendahuluan
Rekam medis merupakan bagian penting dalam penanganan kesehatan pasien pada saat sekarang maupun di masa mendatang. Rekam medis dapat digunakan sebagai pemberi informasi mengenai status kesehatan dan pengobatan pasien, serta dapat juga sebagai acuan dalam perencanaan terapi terhadap pasien dan tindakan selanjutnya. Selain itu, rekam medis juga dapat digunakan oleh pihak manajemen untuk perencanaan sarana dan prasarana serta perencanaan pelayanan medis. Rekam medis juga dimanfaatkan untuk penelitian di bidang kesehatan dan pembuatan statistik kesehatan (WHO,2006).
Kelengkapan rekam medis akan sangat berpengaruh terhadap kegunaanya. Kegunaan rekam medis antara lain administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi (Depkes, 2006). Apabila rekam medis tidak lengkap maka rekam medis yang ada tidak dapat digunakan secara maksimal dan informasi yang ada dalam rekam medis menjadi tidak tepat, tidak akurat dan tidak sah atau legal. Selain itu secara hukum berkas rekam medis dapat menjadi suatu bukti dalam kasus tuntutan hukum kepada praktisi medis, ataupun juga pemberi pelayanan kesehatan. Kelengkapan rekam medis menjadi hal yang sangat penting untuk melindungi tindakan praktisi medis dan pemberi pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum, dengan catatan bahwa berkas rekam medis itu harus lengkap dan teliti (Awaliya, 2007).
Berdasarkan studi pendahuluan yang telah peneliti lakukan di Puskesmas Kebong pada bagian rekam medis dari 10 berkas rekam medis pasien rawat jalan yang diperiksa oleh peneliti, identifikasi berdasarkan nama sebanyak 20%, pada nomor rekam medis sebanyak 10%, pada tanggal lahir sebanyak 30%, pada jenis kelamin sebanyak 20% Ketidaklengkapan review autentifikasi berdasarkan nama pengisi rekam medis sebanyak 10%, berdasarkan tandatangan pengisi rekam medis sebanyak 40%. Ketidaklengkapan review pendokumentasian berdasarkan penulisan jelas dan terbaca sebanyak 30%, ketidaktepatan pembetulan kesalahan sebanyak 20%, dan belum ada pemberian garis tetap pada area kosong.
Metode
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan secara fenomenologis. Penelitian kualitatif adalah penelitian yang dimaksud untuk memahami fenomena tentang apa yang dialami oleh subjek penelitian secara holistik dengan cara deskriptif dalam bentuk kata-kata dan bahasa dalam suatu konteks, khusunya yang alamiah dengan memanfaatkan berbagai metode ilmiah (Moleong, 2007). Fenomenologis dilakukan dengan cara mempelajari bagaimana kehidupan sosial ini berlangsung dan melihat tingkah laku manusia, yaitu apa yang dikatakan dan dilakukan, sebagai hasil dari bagaimana manusia mendefinisikan dunianya (Rahardjo, 2005).
Data yang diperoleh melalui penelitian akurat artinya data valid, reliabel dan objektif (Abil Rudi, 2015). Subjek dalam penelitian ini adalah tiga orang yang terdiri dari dokter, perawat dan petugas rekam medis di Puskesmas Kebong kabupaten Sintang.
Hasil
Penelitian dilaksanakan di puskesmas Kebong Kabupaten sintang, dengan jumlah sampel 296 dokumen rekam medis.
1. Review identifikasi
Tabel 1. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat jalan berdasarkan review identifikasi pasien.
No Nama item L TL Persentase
L TL
1 Nama 296 0 100% 0%
2 No. RM 296 0 100% 0%
3 Tanggal Lahir 294 2 99.32% 0.68%
4 Jenis Kelamin 271 25 91.55% 8.45%
Dari tabel 1.diatas dapat diketahui bahwa kelengkapan pengisian identifikasi pasien untuk porsentase kelengkapan review identifikasi tertinggi terdapat pada item nama dan Nomor rekam medis yaitu sebanyak 296 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan porsentase kelengkapan review identifikasi terendah terdapat pada item jenis kelamin yaitu sebenyak 271 dokumen rekam medis (91,55%).
2. Review laporan yang penting
Tabel 2. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat jalan berdasarkan review laporan yang penting.
No Nama item L TL Persentase
L TL 1 Diagnosa 292 3 98.60% 1.40% 2 Pemeriksaan 295 1 99.70% 0.30% 3 Laboraturium 217 79 73.30% 26.70% 4 Tindakan 266 30 89.90% 10.10% 5 Obat 294 2 99.30% 0.70%
Dari Tabel 2. diatas dapat diketahui bahwa kelengkapan pengisian review laporan yang penting untuk porsentase kelengkapan review laporan yang penting tertinggi terdapat pada item pemeriksaan yaitu sebanyak 295 dokumen rekam medis (99,7%). Sedangkan porsentase kelengkapan review laporan yang penting terendah terdapat pada item laboraturium yaitu sebanyak 217 dokumen rekam medis (73,3%).
3. Review autentifikasi
Tabel 3.Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan berdasarkan review autentifikasi.
No Nama item L TL Persentase
L TL
1 Nama Dokter 236 60 80% 20%
2 TTD Dokter 286 10 97% 3%
3 Nama Perawat 227 69 76.69% 23.31%
4 TTD Perawat 247 49 83.45% 16.55%
Dari tabel 3diatas dapat diketahui bahwa kelengkapan pengisian review autentifikasi untuk porsentase kelengkapan review autentifikasi yang paling tertinggi terdapat pada item tanda tangan dokter yaitu sebanyak 286 dokumen rekam medis (97%). Sedangkan porsentase kelengkapan review autentifikasi yang terendah terdapat pada item Nama perawat yaitu sebanyak 227 dokumen rekam medis (76,69%).
4. Review pendokumentasian yang benar
Tabel 4.Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan berdasarkan review pendokumentasian yang benar
No Nama item L TL Persentase
L TL
1 Tidak ada coretan 296 0 100% 0%
2 Tidak ada tipe-x 296 0 100% 0%
3 Tidak ada bagian yang kosong 166 130 56.08% 43.92%
Dari tabel 4. diatas dapat diketahui bahwa pencatatan dan pendokumentasian yang benar rekam medis rawat jalan untuk porsentase kebenaran tertinggi terdapat pada item Tidak ada coretan dan tidak ada tipe x yaitu sebanyak 296 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan porsentase kebenaran terendah terdapat pada item tidak ada bagian yang kosong yaitu sebanyak 166 dokumen rekam medis (56,08%)
5. Nilai Delinquent Medical Record (DMR)
Dari tabel 5 Delinquent Medical Record(DMR) pada dokumen rekam pasien rawat jalan
No Nama item Frekuensi
1 DRM lengkap 166
2 DRM tidak lengkap 130
Adapun penghitungan Delinquent Medical Record (DMR) sebagai berikut:
DMR =݆ݑ݉ ݈ܽℎ ܦܴܯ ݕܽ݊݃ ݐ݅݀ܽ݇ ݈݁݊݃݇ܽ ≥ 14 ℎܽݎ݆݅ݑ݉ ݈ܽℎ ݐݐ݈ܽ݀݇ݑ݉ ݁݊ ݎ݁݇ܽ݉ ݉ ݁݀݅ݏ x 100 % DMR =130296 x 100 %
DMR = 43,92 %
Berdasarkan hasil di atas menunjukan bahwa nilai Delinquent Medical Record masih tinggi yaitu sebanyak 130 dokumen rekam medis dengan porsentase sebesar 43,92 %.
Pembahasan
1. Analisis review identifikasi pasien didapatkan bahwa( 0) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian nama dengan persentase (0%), (0) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian nomor rekam medis dengan persentase (0%),(2) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian tanggal lahir dengan persentase (0,68%), (25) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian jenis kelamin dengan persentase (8,45%). Dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat mengakibatkan kurang baiknya penulisan yang terdapat pada dokumen rekam medis. Ketidaklengkapan pada identitas pasien dikarenakan ketidakdisiplinan petugas rekam medis dan perawat yang bertanggungjawab dalam pengisian formulir.
2. Laporan yang penting adalah bukti rekaman pelayanan terhadap pasien yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap.Laporan penting yang dilihat adalah pada lembaran rekam medis yang memuat item pengisian diagnosa , pemeriksaan, Laboraturium, tindakan dan Obat. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada review laporan yang penting didapatkan (4) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian diagnosa dengan persentase (1,4%), (1) dokumen rekam medis tidak lengkap pada item pemeriksaan dengan persentase (0,3%), (79) dokumen rekam medis tidak lengkap pada item Laboraturium dengan persentase (26,7%), (30) dokumen rekam medis tidak lengkap pada item Tindakan dengan persentase (10,1%) dan (2) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian item obat dengan persentase (0,7%). Ke tidaklengkapan laporan yang penting disebabkan karena dokter dan perawat kurang disiplin dan teliti dalam mengisi lembar dokumen rekam medis.
3. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis Pasal 5 ayat (4) “Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung, Sedangkan Pada penelitian ini autentifikasi yang dilihat adalah berupa nama terang dokter/perawat dan tandatangan. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada review autentifikasi didapatkan (60) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian nama dokter dengan persentase (20%) dan 10 dokumen rekam medis
tidak lengkap pada pengisian tandatangan dokter dengan persentase (3%).(69) dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian nama perawat dengan persentase (23,31%) dan 49 dokumen rekam medis tidak lengkap pada pengisian tandatangan perawat dengan persentase (16.55%) Hasil ini menunjukan bahwa angka ketidaklengkapan pada pengisian autentifikasi masih tinggi, adapun ketidaklengkapan tertinggi adalah pada pengisian nama terang dokter/perawat.
4. Menurut Depkes RI (1997), dokter yang merawat dan memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf dan penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada review pencatatan dan pendokumentasian yang benar didapatkan bahwa dari( 296) dokumen rekam medis terdapat (0) dokumen rekam medis pada item tidak ada coretan dengan persentase (0%) , (0) dokumen rekam medis pada item tidak ada tipe-x dengan persentase (0%) dan (130) dokumen rekam medis pada item tidak ada bagian kosong dengan persentase (43,92%) kesalahan diantaranya adalah adanya masih banyak bagian yang kosong karena kurang telitinya atau keterbatsan waktu dokter maupun perawat dalam pengisian lembaran dokumen rekam medis.
5. Penelitian menunjukkan bahwa nilai Delinquent Medical Record masih sangat tinggi. Berdasarkan hasil rekapitulasi ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Puskesmas Kebong Kabupaten Sintang tahun 2018 dari jumlah sampel sebanyak (296) dokumen rekam medis terdapat (130) dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya setelah batas waktu perlengkapan dengan persentase (43,92%). Berdasarkan Depkes RI (1997), salah satu kegunaan rekam medis adalah terdapat pada aspek medis karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Berdasarkan hal tersebut, maka ketika suatu dokumen rekam medis tidak lengkap bisa berpengaruh pada mutu pelayanan kesehatan dan dokter akan kesulitan mengetahui riwayat penyakit pasien.
Kesimpulan
Nilai Delinquent Medical Record (DMR) pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Puskesmas Kebong Kabupaten Sintang triwulan II tahun 2018 sebesar 43,92%. angka tersebut masih tinggi. Disarankan bagian Rekam Medis beserta kepala puskesmas, dokter dan perawat perlu mengadakan rapat rutin untuk mengkoordinasikan dan meningkatkan kerjasama unit satu dengan yang lainnya guna mengevaluasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
Daftar Pustaka
Budi. S C (2011). Manajemen unit kerja rekam medis. Yogyakarta : Quantum Sinergi media. Departemen Kesehatan Republik Indoensia. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 269/MENKES/PER/III tahun 2008 tentang rekam medis. Jakarta : Depkes RI Departemen Kesehatan RI. (1997). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
Revisi I. Jakarta: Dirjen Yanmed
Hatta, G. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
Huffman E.K (1994). Health Information Manajemen : Jennifer Cofer, RRA
Moleong, L.J. (2007). Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung: Remaja Rosada Karya. Notoatmodjo, S. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
Rahardjo.(2005). Fenomenologi. Bandung : Widya padjajaran
Rudi, A. (2015). Buku Ajar Analisis Data Penelitian Kesehatan Dengan SPSS. Sintang : Cv. Wiyata Bhakti
World Healt Organization. (2006). Medical Record Manual: A Guide For Develoving Countries Geneva: WHO
