Lampiran 1
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
EFEK BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA TERHADAP
KONDISI GINGIVA PADA MAHASISWA FKG USU
No. Urut : Tanggal :
I. Data Responden
Kelompok : Perlakuan / Kontrol
Nama :
Umur : tahun Jenis Kelamin : L / P
Telp. / HP :
II. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya b. Tidak
DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi? a. 1x/hari b. 2x/hari c. ≥ 2x/ha i 3. Kapan saja Anda menyikat gigi?
a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari
b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebleum tidur
c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang dan malam sebelum tidur d. Lainnya, ...
4. Apakah Anda memiliki keluhan gusi berdarah sewaktu menyikat gigi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Anda pernah mengkonsumsi antibiotik dalam waktu 3 bulan sebelum pemeriksaan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Anda sedang memakai piranti ortodonti?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan cekat maupun lepasan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Anda sedang memakai obat kumur antiseptik?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah Anda seorang perokok?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengunyah sebelah sisi?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan periodontal dalam 6 bulan terakhir?
12. Apakah Anda memiliki penyakit atau kondisi sistemik tertentu? Sebutkan bila ada!
a. Ya,... b. Tidak
*Pertanyaan nomor 13, 14 dan 15 diisi oleh operator
13. Jumlah gigi minimal 20 (Ya/Tidak) 14. Terdapat karies servikal (Ya/Tidak)
DATA PEMERIKSAAN KLINIS RESPONDEN No. Urut : Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa : Pemeriksaan Hari ke : 0 / 10 1. Indeks Plak
(Berdasarkan indeks plak Löe dan Silness) V Mv Dv O Gigi 16 12 24 44 32 36 V Mv Dv O
ko lak Gigi Indek ∑ ko plak ma ing ma ing a ea ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a
ko lak Indi id al ∑ ko plak gigi indek ∑Gigi indek
Skor Kriteria Klinis
0 Tidak terdapat adanya plak.
1
Film plak yang melekat pada tepi gingiva bebas dan daerah yang berdekatan dengan gigi serta hanya terlihat setelah penggunaan disclosing
solution atau dengan menggoreskan prob pada permukaan gigi.
gigi dan margin gingiva, yang dapat terlihat dengan mata.
3 Akumulasi yang banyak dari deposit lunak di dalam poket gingiva, gigi serta margin gingiva.
Skor Indeks Plak:
Rentang Nilai Kriteria
0-0,9 Baik
1-1,9 Sedang
2-3 Buruk
2. Indeks Gingiva
(Berdasarkan indeks gingiva Löe dan Silness) V Mv Dv O Gigi 16 12 24 44 32 36 V Mv Dv O
Skor Kriteria Klinis
0 Gingiva normal.
1 Inflamasi ringan, ditandai dengan sedikit perubahan warna, edema ringan, tidak terjadi perdarahan setelah probing sulkus.
2 Inflamasi sedang, ditandai dengan gingiva berwarna merah, edema, tampilan yang berkilat dan hilangnya stipling, perdarahan setelah probing
sulkus.
3 Inflamasi berat, ditandai dengan gingiva berwarna merah yang jelas, edema yang jelas, ulserasi, cenderung terjadi perdarahan spontan.
ko Gingi a Gigi Indek ∑ ko gingi a ma ing ma ing a ea ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a
ko Gingi a Indi id al ∑ ko gingi a gigi indek ∑Gigi indek
Skor Indeks Gingiva:
Rentang Nilai Kriteria 0,1-1,0 Gingivitis Ringan 1,1-2,0 Gingivitis Sedang 2,1-3,0 Gingivitis Parah
DATA PEMERIKSAAN KLINIS RESPONDEN No. Urut : Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa : Pemeriksaan Hari ke : 0 / 10 1. Indeks Plak
(Berdasarkan indeks plak Löe dan Silness) V Mv Dv O Gigi 16 12 24 44 32 36 V Mv Dv O
ko lak Gigi Indek ∑ ko plak ma ing ma ing a ea ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a
ko lak Indi id al ∑ ko plak gigi indek ∑Gigi indek
Skor Kriteria Klinis
0 Tidak terdapat adanya plak.
1
Film plak yang melekat pada tepi gingiva bebas dan daerah yang berdekatan dengan gigi serta hanya terlihat setelah penggunaan disclosing
solution atau dengan menggoreskan prob pada permukaan gigi.
gigi dan margin gingiva, yang dapat terlihat dengan mata.
3 Akumulasi yang banyak dari deposit lunak di dalam poket gingiva, gigi serta margin gingiva.
Skor Indeks Plak:
Rentang Nilai Kriteria
0-0,9 Baik
1-1,9 Sedang
2-3 Buruk
2. Indeks Gingiva
(Berdasarkan indeks gingiva Loё dan ilne ) V Mv Dv O Gigi 16 12 24 44 32 36 V Mv Dv O
Skor Kriteria Klinis
0 Gingiva normal.
1 Inflamasi ringan, ditandai dengan sedikit perubahan warna, edema ringan, tidak terjadi perdarahan setelah probing sulkus.
2 Inflamasi sedang, ditandai dengan gingiva berwarna merah, edema, tampilan yang berkilat dan hilangnya stipling, perdarahan setelah probing
sulkus.
3 Inflamasi berat, ditandai dengan gingiva berwarna merah yang jelas, edema yang jelas, ulserasi, cenderung terjadi perdarahan spontan.
ko Gingi a Gigi Indek ∑ ko gingi a ma ing ma ing a ea ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a
ko Gingi a Indi id al ∑ ko gingi a gigi indek ∑Gigi indek
Skor Indeks Gingiva:
Rentang Nilai Kriteria 0,1-1,0 Gingivitis Ringan 1,1-2,0 Gingivitis Sedang 2,1-3,0 Gingivitis Parah
LEMBAR KUESIONER PENDAPAT SAMPEL TENTANG PROSEDUR BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN
MINYAK KELAPA
1. Bagaimana pendapat Anda mengenai rasa minyak kelapa yang digunakan dalam prosedur ini? Berikan alasan Anda !
a. Enak b. Tidak enak
Alasan: ... ... ... 2. Apakah prosedur ini menyulitkan Anda dari segi waktu yang digunakan?
Berikan Alasan Anda ! a. Ya
b. Tidak
Alasan: ... ... ... 3. Apakah aAnda merasa nyaman selama melakukan prosedur pada penelitian
ini? a. Nyaman b. Kurang nyaman c. Tidak nyaman Alasan: ... ... ... 4. Jika prosedur ini nantinya digunakan sebagai prosedur oral higiene tambahan,
apakah Anda berencana untuk melanjutkan prosedur ini? Berikan alasan Anda! a. Ya b. Tidak Alasan: ... ... ...
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman, saya Dwi Rizki Rahmahwati mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas mate a Uta a. aat ini, aya edang mengadakan penelitian yang be j d l “Efek Berkumur dengan Metode Oil Pulling Menggunakan Minyak Kelapa Terhadap Kondisi Gingiva pada Mahasiswa FKG USU”.
Oil pulling merupakan metode berkumur menggunakan minyak makan
dengan cara dihisap, ditarik, dan didorong melalui gigi-gigi dari kiri ke kanan, dari depan ke belakang, dan sebaliknya sampai minyak tersebut menjadi cair dan memutih seperti susu. Berkumur dengan metode ini dilakukan sebelum menyikat gigi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana efek berkumur dengan metode oil pulling menggunakan minyak kelapa terhadap penurunan penumpukan sisa makanan yang mengandung kuman yang menempel pada gigi dan peradangan pada gingiva (gusi). Manfaat dari penelitian ini antara lain untuk menambah jenis bahan yang berasal dari alam, bersifat aman bagi tubuh untuk digunakan sehari-hari, dan mudah didapat dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan gigi masyarakat, sebagai data bagi penelitian selanjutnya untuk pengembangan metode
oil pulling agar dapat diaplikasikan secara nyata di masyarakat, dan sebagai bahan
penyuluhan kepada masyarakat bahwa berkumur dengan metode oil pulling menggunakan minyak kelapa dapat digunakan sebagai prosedur higiene oral tambahan dalam menjaga kesehatan rongga mulut. Manfaat bagi sampel penelitian yaitu untuk meningkatkan kesehatan rongga mulut dan mengurangi peradangan pada gusi.
Pada penelitian ini, saya akan melakukan pemilihan sampel penelitian yaitu penderita gingivitis (radang gusi) dengan cara meminta teman-teman untuk mengisi kuesioner dan saya akan melakukan pemeriksaan indeks plak dan gingiva. Pengisian kuesioner memakan waktu kurang lebih 2 menit dan
Nantinya, teman-teman akan dibagi ke dalam dua kelompok secara random. Teman-teman yang termasuk ke dalam kelompok perlakuan akan dibagikan minyak kelapa, sikat gigi, pasta gigi, dan gelas ukur. Sedangkan teman-teman yang termasuk ke dalam kelompok kontrol akan dibagikan sikat gigi dan pasta gigi. Selanjutnya, kelompok perlakuan diinstruksikan untuk berkumur dengan metode oil pulling diikuti dengan menyikat gigi setelah berkumur. Berkumur dengan metode oil pulling dilakukan 2 kali sehari yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur menggunakan 10-15ml minyak kelapa selama kurang lebih 5 menit atau sampai minyak menjadi cair dan memutih seperti susu. Kelompok kontrol diinstruksikan untuk menyikat gigi 2 kali sehari, yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Prosedur ini dilakukan selama 10 hari berturut-turut. Pemeriksaan ini akan dilakukan pada hari ke-0 dan 10. Alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan indeks plak dan gingiva yaitu kaca mulut, sonde/probe, alat tulis, lembar pemeriksaan, sarung tangan, dan masker.
Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Penelitian ini tidak memiliki efek samping terhadap kesehatan, namun jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti atau bisa hubungi saya di 085270265065.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu teman-teman, saya ucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya.
Peneliti,
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Alamat : ... No telepon/ HP: ...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“EFEK BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA TERHADAP KONDISI GINGIVA PADA MAHASISWA FKG USU”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,... Yang menyetujui,
Lampiran 4
ANGGARAN PENELITIAN
Jenis Banyak @ Harga
PEMBUATAN PROPOSAL
Kertas 1 rim Rp 28,000.00 Rp 28,000.00 Fotocopy perbanyak proposal 9 set Rp 12,000.00 Rp 108,000.00
ETHICAL CLEARANCE Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
PENGUMPULAN DATA
Informed consent, kuesioner, dan lembar pemeriksaan 40 set Rp 1,700.00 Rp 68,000.00
Sarung tangan 2 kotak Rp 40,000.00 Rp 80,000.00 Masker 1 kotak Rp 35,000.00 Rp 35,000.00 Sikat gigi 40 buah Rp 2,000.00 Rp 80,000.00 Pasta gigi 40 buah Rp 2,500.00 Rp 100,000.00 Gelas ukur 20 buah Rp 1,000.00 Rp 20,000.00 Botol plastik 40 buah Rp 1,000.00 Rp 40,000.00 Minyak kelapa 3 botol Rp 55,000.00 Rp 165,000.00 Souvenir Sonde 20 Rp 12,500.00 Rp 250,000.00 Souvenir Pulpen 20 Rp 5,000.00 Rp 100,000.00 ANALISIS DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN
Kertas 1 rim Rp 28,000.00 Rp 28,000.00 Fotocopy perbanyak laporan 3 set Rp 14,500.00 Rp 43,500.00
Lampiran 5
JADWAL KEGIATAN
No
. Kegiatan
Agustus Septembe
r Oktober November Desember Januari Februari Maret 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Pengajuan Judul - x x 2 Pembuatan Proposal x x x x x x x x x x x 3 Seminar Proposal x 4 Revisi Proposal x x x 5 Pengajuan Ethical Clearance x x x 6 Pengumpulan Data x x x x 7 Pengolahan dan Analisis Data x 8 Penulisan Laporan Penelitian x x 9 Seminar Skripsi x 10 Perbaikan dan Penyerahan Laporan x x x
Lampiran 6
PERSONALIA
1. Kepala Peneliti
a. Nama Lengkap : Aini Hariyani Nasution, drg., Sp.Perio b. NIP : 19780130 200212 2 002
c. Pangkat : Dosen Pembimbing
d. Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara / Periodonsia
e. Tempat Penelitian : Instalasi Periodonsia FKG USU f. Waktu Penelitian : Agustus 2014 – Februari 2015
2. Peneliti
a. Nama Lengkap : Dwi Rizki Rahmahwati b. NIM : 110600005
c. Pangkat : Mahasiswa
d. Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara / Periodonsia
e. Tempat Penelitian : Instalasi Periodonsia FKG USU f. Waktu Penelitian : Agustus 2014 – Februari 2015
Lampiran 8
Hasil Analisis Data
1. Deskripsi Karaktersitik Responden Kelompok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Perlakuan 20 50.0 50.0 50.0 Kontrol 20 50.0 50.0 100.0 Total 40 100.0 100.0 Umur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 17 1 2.5 2.5 2.5 18 6 15.0 15.0 17.5 19 4 10.0 10.0 27.5 20 5 12.5 12.5 40.0 21 15 37.5 37.5 77.5 22 6 15.0 15.0 92.5 23 2 5.0 5.0 97.5 25 1 2.5 2.5 100.0 Total 40 100.0 100.0 Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Laki-laki 6 15.0 15.0 15.0
2. Uji Normalitas Data Untuk Skor Indeks Plak Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent Skor Plak H-0 40 100.0% 0 .0% 40 100.0% Skor Plak
H-10 40 100.0% 0 .0% 40 100.0%
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Skor Plak H-0 .104 40 .200* .968 40 .318 Skor Plak
H-10
.167
40 .006 .816 40 .000 a. Lilliefors Significance Correction
