Guidance of Call for Paper National Competition Airlangga Youth Conference Indonesia Scientific Festival 2016

Guidance of Call for Paper National Competition

Airlangga Youth Conference “Indonesia Scientific Festival” 2016

KETENTUAN UMUM LOMBA

A. Tema dan Sub Tema Tema karya tulis :

“Transformasi Indonesia menuju Pencapaian SDGs” Sub Tema :

1. Kesehatan

 Penurunan angka kematian ibu dan anak di bawah 70 per 100.000 kelahiran hidup.

 Kesadaran terhadap kesehatan dan kesejahteraan mental.

 Penelitian, pengembangan, dan aksesibilitas vaksin dan obat penyakit menular maupun tidak menular.

2. SAINTEK :

 Pencapaian sistem produksi pangan berkelanjutan dengan implementasi praktik pertanian berketahanan dan produktif.

 Peningkatan kualitas air dengan mengurangi polusi, sampah, serta bahan kimia berbahaya.

 Efisiensi energi sebagai peningkatan perbaikan global. 3. SOSHUM :

 Penyelesaian pendidikan dasar, menengah, dan merata secara gratis serta berkualitas untuk seluruh anak perempuan dan laki-laki

 Penghapusan segala bentuk kekerasan terhadap perempuan termasuk perdagangan manusia, kekerasan seksual, dan berbagai jenis eksploitasi

 Peningkatan partisipasi masyarakat pada seluruh tingkat pengambilan keputusan dalam berbagai akses sebagai pengendalian akses.

4. EKONOMI

 Peningkatan kerjasama pembangunan untuk mengakhiri seluruh dimensi kemiskinan.

 Pelaksanaan kebijakan promosi pariwisata berkelanjutan sebagai upaya peningkatan budaya dan produk lokal.

 Rasionalisasi subsidi bahan bakar yang tidak efisien. 5. HUKUM :

 Perlindungan dan penjagaan secara hukum terhadap warisan budaya dan alam Indonesia.

 Pengembangan institusi yang efektif, akuntabel, dan transparan.

 Penghormatan terhadap kebijakan serta kepemimpinan masing-masing negara. 6. LINGKUNGAN :

 Peningkatan kesadaran dalam kapasitas perorangan serta institusi tentang adaptasi, pengurangan dampak, dan peringatan dini pada perubahan iklim.  Perlindungan terhadap ekosistem laut dan pantai untuk memperkuat ketahanan

sumber daya laut yang sehat dan produktif.

 Antisipasi degradasi habitat alami dengan perlindungan terhadap keanekaragaman hayati serta spesies yang terancam punah

B. Ketentuan Peserta

1. Peserta dari kompetisi ini terdaftar sebagai mahasiswa (D3/D4/SI) aktif di perguruan tinggi di Indonesia dibuktikan dengan scan Kartu Tanda Mahasiswa atau surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan.

2. Peserta berbentuk tim terdiri dari 3 orang dengan 1 orang sebagai ketua kelompok dan yang lain sebagai anggota kelompok.

3. Jumlah peserta dari setiap Perguruan Tinggi tidak dibatasi oleh kuota. 4. Setiap tim hanya diperkenankan mengirimkan 1 (satu) karya tulis; 5. Peserta berasal dari satu Universitas/Perguruan Tinggi yang sama.

6. Karya yang dikirimkan adalah karya asli yang belum pernah dipublikasikan dan belum pernah menjadi juara pada event sebelumnya serta tidak sedang diikut sertakan dalam event lomba lain.

7. Panitia memiliki hak publikasi penuh atas karya yang masuk untuk keperluan publikasi penelitian dan pelayanan kepada masyarakat. Hak cipta tetap dimiliki oleh peserta.

C. Ketentuan Lomba

1. Setiap peserta wajib mengirim formulir pendaftaran di website :

www.aycisf.com

2. Tahap pendaftaran dan pengumpulan abstrak dimulai tanggal 11 September 2016. Setiap peserta yang telah mendaftar wajib mengirim abstrak, scan KTM, dan scan formulir pendaftaran dalam bentuk softcopy ke alamat email paper.aycisf2016@gmail.com. Dengan subject ABSTRAK LKTI AYC 2016 dan nama file: ABSTRAK AYC LKTI_Nama Ketua Tim_Nama Perguruan Tinggi_Judul Abstrak.

3. Pengiriman abstrak tidak dipungut biaya/gratis.

4. Batas akhir pengumpulan abstrak hingga 16 Oktober 2016.

5. Pengumuman tim yang lolos seleksi abstrak 12 Oktober 2016 melalui sosial media AYC 2016.

6. Setiap tim yang lolos seleksi abstrak diwajibkan untuk melanjutkan ke tahap berikutnya, yakni pembuatan karya tulis ilmiah dan diwajibkan membayar biaya registrasi sebesar Rp.150.000,- per tim melalui Teller Bank ke no.rekening Mandiri : 900-00-3044143-1 atas nama AININ NAFILATUS SOUMIL

7. Semua peserta yang dinyatakan lolos seleksi abstrak dan sudah membayar biaya registrasi serta sudah mengirimkan karya tulisnya dalam bentuk softcopy akan mendapatkan Sertifikat LKTI AYC 2016 yang akan dikirim via email peserta

8. Tim yang lolos ke babak final wajib melakukan pendaftaran ulang dan membayar biaya daftar ulang sebesar Rp.800.000/orang, yang akan digunakan untuk akomodasi, transportasi, dan konsumsi anggota selama mengikuti rangkaian kegiatan AYC 2016 pada tanggal 1 Desember sampai 4 Desember 2016 ;

9. Setelah melakukan pembayaran, ketua tim diwajibkan untuk segera melakukan konfirmasi via sms dengan format AYC-LKTI_Nama Ketua Tim_Nama Perguruan Tinggi_3 Kata Pertama Judul karya tulis_Tanggal transaksi_Nama pengirim transaksi_Jam transaksi ke nomor 085755083846 atas nama AININ NAFILATUS SOUMIL .Pembayaran biaya registrasi dilakukan paling lambat tanggal 15 Oktober 2016 setelah peserta dinyatakan lolos seleksi abstrak.

10. Karya tulis dikirimkan dalam bentuk :

a. Softcopy dengan format Word dan menyertakan dokumen-dokumen antara lain :

 Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) setiap anggota dalam satu tim,sebanyak satu buah dalam bentuk jpg, atau jpeg.

 Scan fotocopy/bukti pembayarn, format jpg, atau jpeg.

 Foto formal 3 x 4 masing-masing anggota dalam satu tim memakai kemeja berkerah dengan ukuran perfoto <1MB dan dalam bentuk jpg atau jpeg.

 Scan Surat Pernyataan Keaslian Naskah bermaterai 6000 (Contoh Terlampir);

 Semua file dijadikan satu dalam bentuk .rar/zip dengan format penamaan sama seperti subyek email;

b. Hardcopy ( 4 rangkap ) disertai kelengkapan administrasi :  Formulir Pendaftaran (Contoh Terlampir);

 Surat Keterangan Mahasiswa Aktif/fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa setiap anggota dalam satu tim.

 Fotocopi bukti pembayaran biaya pendaftaran

 Foto formal ukuran 3×4 masing-masing anggota dalam satu tim memakai kemeja berkerah

 Surat Pernyataan Keaslian Naskah bermaterai 6000 (Contoh Terlampir);

yang semuanya dimasukkan dalam amplop berwarna coklat bertuliskan NASKAH LKTI AIRLANGGA YOUTH CONFERENCE 2016 di bagian sebelah kiri atas, kemudian diserahkan langsung atau melalui pos ke alamat Sekretariat BEM UNAIR Jalan Mulyorejo, Surabaya Kode Pos 60115 paling lambat 2 November 2016 (cap pos);

11. Batas akhir pengumpulan karya tulis beserta kelengkapan dokumen tanggal 2 November 2016 dan pengumuman tim yang lolos seleksi Karya Tulis Ilmiah akan diumumkan melalui sosial media AYC 2016.

12. Segala bentuk kecurangan pada perlombaan ini akan mendapat sanksi berupa diskualifikasi.

13. Finalis yang terpilih ketika grand final merupakan peserta yang memiliki nilai tertinggi hasil kumulatif dari semua aspek yang dikategorikan dalam penilaian karya tulis

14. Keputusan dewan juri tidak dapat diganggu gugat.

15. Ketentuan yang belum tercantum di atas akan diatur dikemudian hari .

D. Tahap Seleksi a. Seleksi Abstrak

1. Abstrak karya tulis ilmiah yang diajukan oleh peserta dalam bentuk softcopy akan diseleksi oleh tim penilai yang telah ditentukan.

2. Pengumuman lolos peserta abstrak akan diumumkan pada tanggal 12 Oktober 2016 melalui sosial media AYC 2016

b. Seleksi Karya Tulis Ilmiah

1. Hasil Karya Tulis ilmiah yang diajukan dalam bentuk softcopy maupun hardcopy akan diseleksi oleh tim penilai beserta tim juri yang telah ditentukan. Dalam tahap ini akan dipilih 30 finalis yang terdiri dari 5 tim pada setiap tema khusus.

2. Pengumuman lolos peserta KTI akan diumumkan pada tanggal 12 November 2016 melalui sosial media AYC 2016.

c. Grand Final

1. Tahap presentasi akan dilaksanakan dalam serangakaian acara Airlangga Youth Conference 2016 di lingkungan kampus Universitas Airlangga.

2. Setiap peserta wajib membuat prototype (berupa 2 atau 3 dimensi) dan poster karya untuk ditampilkan di scientific expo.

3. Peserta yang lolos menuju tahap presentasi diwajibkan untuk melakukan daftar ulang dengan menunjukkan bukti slip pembayaran, KTM, mengumpulkan slide presentasi, serta softcopy dan hardcopy poster ketika Technical Meeting. 4. Peserta berpakaian rapi, sopan, bersepatu, dan memakai jas almamater sesuai

dengan Perguruan Tinggi masing-masing ketika acara berlangsung.

5. Pada hari pertama peserta akan mempresentasikan karya tulis dan prototype dihadapan 3 dewan juri di lingkungan kampus Universitas Airlangga. Peserta wajib mengikuti student conference sesuai waktu yang telah ditentukan.

6. Pada hari kedua, peserta akan mempresentasikan hasil student conference dan penilaian prototype.

7. Peserta akan tampil mempresentasikan karya tulisnya dihadapan dewan juri dengan alokasi waktu presentasi masing-masing peserta :

a. Presentasi karya tulis 10-15 menit

b. Tanya jawab dengan masing-masing dewan juri maksimal 5 menit c. Setiap tim mengirimkan satu orang presenter dan satu orang operator. E. TIMELINE

PELAKSANAAN KEGIATAN

11 September – 02 Oktober 2016 Pendaftaran dan pengumpulan abstrak 03 Oktober – 9 Oktober 2016 Perpanjangan Tahap 1

10 Oktober – 16 Oktober 2016 Perpanjangan Tahap 2 17 Oktober – 24 Oktober 2016 Perpanjangan Tahap Akhir 25 Oktober 2016 Pengumuman lolos abstrak

26 November – 15 November 2016 Pendaftaran peserta lolos abstrak dan pengumpulan KTI

16 November – 19 November 2016 Seleksi Karya Tulis Ilmiah

21 November 2016 Pengumuman lolos KTI

22 November – 25 November 2016 Registrasi ulang dan batas konfirmasi peserta KTI

1 Desember 2016 Technical Meeting

2 Desember – 4 Desember 2016 Grand Final

F. HADIAH

Setiap Finalis akan mendapatkan Piagam Penghargaan. Finalis yang ditetapkan sebagai juara dari tema khusus tertentu akan diberikan penghargaan berupa Piagam,sertifikat, Piala Juara, dan uang tunai dengan rincian sebagai berikut:

Juara umum tema Kesehatan : Rp5.000.000 + Piagam + Piala Juara I Juara umum tema Saintek : Rp5.000.000 + Piagam + Piala Juara I Juara umum tema Soshum : Rp5.000.000 + Piagam + Piala Juara I Juara umum tema Ekonomi : Rp5.000.000 + Piagam + Piala Juara I Juara umum tema Hukum : Rp5.000.000 + Piagam + Piala Juara I Juara umum tema Lingkungan : Rp5.000.000 + Piagam + Piala Juara I Runner Up tema Kesehatan : Rp2.000.000 + Piagam + Piala Juara II Runner Up tema Saintek : Rp2.000.000 + Piagam + Piala Juara II Runner Up tema Soshum : Rp2.000.000 + Piagam + Piala Juara II Runner Up tema Ekonomi : Rp2.000.000 + Piagam + Piala Juara II Runner Up tema Hukum : Rp2.000.000 + Piagam + Piala Juara II Runner Up tema Lingkungan : Rp2.000.000 + Piagam + Piala Juara II

G. KETENTUAN PENULISAN ABSTRAK a. Sistematika Penulisan Abstrak

1. Diketik dalam kertas berukuran A4, single spacing, font times new roman, ukuran font 12. Batas pengetikan: Kiri : 4 cm Kanan : 3 cm Atas : 3 cm Bawah : 3cm

2. Ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar, sesuai EYD, kata-kata asing diketik dengan huruf miring dalam bahasa aslinya. Jumlah kata 250-500 kata.

3. Judul karya tulis dicetak tebal (bold) berukuran font 12 dengan alligment tengah (center) dan space after 12 pt.

4. Sebagai identitas, nama perguruan tinggi asal dibawah judul. Disertai nama penulis dibawahnya, dengan nama ketua ditulis paling atas, dan di bawah nama ketua ditulis nama anggota.

5. Disamping nama penulis, cantumkan Nomor Induk Mahasiswa (NIM) masing-masing ditulis dengan tanda kurung “(…)”. Antara isi abstrak dengan identitas penulis diberi space after 12 pt. Bagian identitas penulis ditulis rata kiri.

6. Abstrak diketik dengan alignment rata kiri-kanan (justified), tidak menjorok, dan diberi space after 12pt. Awal abstrak dimulai dengan kata “Abstrak:” yang dicetak tebal (bold) disertai titik dua

7. Abstrak berisi mengenai latar belakang, tujuan, metode, hasil, dan kesimpulan yang ditulis dalam satu paragraf.

8. Kata kunci diketik di bawah abstrak (minimal 3-5 kata kunci) dari karya tulis yang diangkat. Kata kunci diketik miring (italic) dan diawali dengan kata “Kata Kunci:” yang dicetak tebal (bold) dan miring (italic) serta diberi tanda

titik dua ( : ) setelahnya. Antara abstrak dan kata kunci diberi jarak space after 12pt

9. Semua huruf yang digunakan untuk nama penulis dan instansi, abstrak, serta kata kunci menggunakan font Times New Roman 12 line spacing 1.0, sedangkan untuk judul menggunakan font Times New Roman 12 line spacing 1.0

10. Untuk template abstrak dapat dilihat sebagaimana yang terdapat dalam lampiran 1.

11. Abstrak dikirimkan dalam bentuk PDF dengan format AYC-LKTI_Nama ketua tim_Nama perguruan tinggi_Judul Abstrak melalui email : ayc.unair@gmail.com yang dilengkapi dengan scan formulir pendaftaran dan scan KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang dijadikan satu dalam bentuk .rar 12. Pengumpulan naskah abstrak dimulai tanggal 11 September – 2 Oktober 2016 13. Pengiriman file abstrak diluar tanggal tersebut dianggap tidak mengikuti

kompetisi ini

b. Sistematika Penulisan Karya Tulis Ilmiah

Sistematika penulisan LKTI hendaknya berisi rancangan yang teratur sebagai berikut:

1. Bagian Awal

1. Halaman Judul (lampiran 2)

a. Judul diketik dengan huruf besar (kapital), hendaknya ekpresif, sesuai dan tepat dengan masalah yang ditulis dan tidak membuka peluang untuk penafsiran ganda

b. Logo perguruan tinggi

c. Nama penulis dan Nomor Induk Mahasiswa (NIM), diurutkan dari ketua lalu anggota

d. Nama perguruan tinggi ditulis dengan jelas (disertakan logo perguruan tinggi)

e. Kota asal

f. Tahun penulisan

g. Halaman judul ditulis pada kertas A4 berwarna putih 2. Lembar Pengesahan*

a. Lembar pengesahan memuat judul, nama penulis, dan Nomor Induk Mahasiswa(NIM),jurusan/fakultas,asal perguruan tinggi,alamat,no.telp/ hp, email, jumlah anggota serta nama, NIP, dan no.telp/HP, email Dosen Pembimbing

b. Lembar pengesahan ditandatangani oleh ketua tim , dosen serta ketua jurusan dengan stempel perguruan tinggi/ jurusan

c. Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal pengesahan d. Lembar Pernyataan Orisinalitas*

Lembar pernyataan keaslian dan belum pernah dikompetisikan dan atau dipublikasikan serta melampirkan materai Rp. 6.000,00 yang ditandatangani oleh Ketua Tim,

d. Kata Pengantar dari penulis

e. Daftar Isi dan daftar lain yang diperlukan seperti daftar gambar, daftar tabel, dan daftar lampiran jika diperlukan

f. Abstrak (sesuai dengan ketentuan)

A. BAB I : Pendahuluan

1. Latar belakang berisi gambaran umum mengenai topik yang diangkat serta alasan memilih pokok permasalahan menjadi karya tulis.

2. Perumusan masalah berisi uraian tentang inti permasalahan yang akan ditelaah.

3. Tujuan dan manfaat yang ingin dicapai melalui penulisan. B. BAB II : Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka berisi:

1. Uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan dengan masalah yang dikaji.

2. Uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan.

3. Kutipan akan lebih baik bila diambil dari sumber pustaka primer seperti jurnal penelitian, buletin, buku, prosiding seminar maupun internet. Namun tidak diperbolehkan mengutip dari blog.

C. BAB III : Metode Penulisan (non research) / Metode Penelitian (research)

1. Metode penulisan menyajikan teknik pengumpulan data atau informasi, pengolahan data, analisis data dan kerangka berpikir.

2. Metode penelitian berisi bagaimana observasi dilakukan termasuk waktu, lama dan tempat dilakukan observasi, bahan dan alat yang digunakan, cara pembuatan, rincian biaya pembuatan, dan metode memperoleh data/informasi, serta cara pengolahan data dan analisis yang dilakukan.

D. BAB IV : Pembahasan (non research) / Hasil dan Pembahasan(research) 1. Non Research: Uraian hasil kajian, temuan, ide pengembangan yang

sesuai dengan rumusan masalah dan tujuan didasarkan pada data atau informasi serta tinjauan pustaka.

2. Research : Hasil berisi informasi/data/hasil pengujian data dari observasi atau penelitian yang dilakukan. Pembahasan berisi tentang uraian, interpretasi data dan analisis berkaitan dengan produk yang dihasilkan dari observasi atau penelitian atau eksperimen yang dilakukan. Termasuk juga manfaat, kelebihan dan dampak produk yang dihasilkan.

E. BAB V : Penutup

Berisi kesimpulan dan saran yang direkomendasikan :  Simpulan

Simpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab tujuan.

 Saran

Saran disampaikan secara spesifik sejalan dengan implikasi kebijakan.

4. Bagian Akhir A. Daftar Pustaka

1. Daftar pustaka ditulis untuk memberi informasi sehingga pembaca dapat dengan mudah menemukan sumber yang disebutkan.

2. Penulisan daftar pustaka untuk buku dimulai dengan menulis nama pengarang, tahun terbit, judul buku, nama penerbit, dan tempat terbit.

3. Penulisan daftar pustaka untuk jurnal dimulai dengan nama penulis, tahun, judul tulisan, nama jurnal, volume dan nomor halaman.

4. Penulisan daftar pustaka yang diperoleh dari internet ditulis alamat website-nya dan waktu pengambilan.

5. Penulisan yang diperoleh dari media cetak ditulis nama sumbernya, tanggal, dan halaman.

B. Daftar Riwayat Hidup

1. Daftar riwayat hidup (biodata) peserta dan dosen pembimbing mencakup nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, karya ilmiah yang pernah dibuat, dan penghargaan ilmiah yang pernah diraih 2. Lampiran lain (jika diperlukan)

c. Persyaratan Penulisan Karya Tulis Ilmiah

1. Naskah karya tulis peserta AYC – LKTI 2016 harus memenuhi persyaratan: a. Naskah karya tulis maksimal 20 halaman (tidak termasuk halaman

judul, lembar pengesahan, lembar pernyataan orisinalitas, kata pengantar, daftar isi, daftar tabel, daftar gambar/grafik, daftar lampiran, daftar pustaka, daftar riwayat hidup (biodata) dan lampiran). Jumlah halaman yang tidak sesuai dengan ketentuan tersebut dapat mengurangi penilaian b. Naskah diketik dalam bahasa Indonesia yang baik, benar, dan

menggunakan bahasa baku sesuai EYD; sederhana; jelas; satu kesatuan; mengutamakan istilah yang mudah dimengerti; dan tidak menggunakan singkatan seperti tdk, tsb, yg, dg, dll, sbb. Kata-kata asing ditulis dengan huruf miring dalam bahasa aslinya

c. Karya tulis merupakan hasil karya asli dari peserta dan bukan merupakan plagiarisme. Plagiarisme akan diberi sanksi tegas berupa diskualifikasi d. Naskah diketik pada Microsoft Word dengan ukuran kertas A4, jenis huruf

Times New Roman ukuran 12, dan spasi 1,15 dengan margin kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm, dan bawah 3 cm

e. Penomoran bagian awal (halaman judul hingga abstrak) menggunakan huruf: i,ii,iii,…dst yang diletakkan pada sudut kanan bawah, sedangkan bagian inti hingga bagian akhir (pendahuluan hingga lampiran) menggunakan angka: 1,2,3,…dst yang diletakkan di sudut kanan atas f. Naskah ditulis sesuai format sistematika yang telah dipaparkan pada

bagian Sistematika Penulisan Karya Tulis Ilmiah

g. Softcopy karya tulis dikumpulkan dalam bentuk file .doc dan .pdf. Halaman pengesahan dan lembar pernyataan yang telah ditandatangani di-scan

2. Berkas pengumpulan karya tulis dijadikan compressed file dengan ekstensi file .rar yang memuat berkas sebagai berikut:

a. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) setiap anggota dalam satu tim, sebanyak satu buah dengan format jpg, atau jpeg

b. Scan/fotocopy bukti pembayaran, format jpg atau jpeg

c. Foto 3x4 masing-masing anggota tim dalam satu tim dengan ukuran per foto <1MB dan dalam bentuk jpg atau jpeg

e. Pengumpulan naskah karya tulis ilmiah dimulai tanggal 13 Oktober s/d 2 November. Pengiriman diluar tanggal tersebut dianggap tidak mengikuti kompetisi ini

d. Ketentuan Poster

1. Penilaian poster merupakan akumulasi dari penilaian tim juri dan berdasarkan voting (50% tim juri + 50% voting)

2. Poster harus memuat judul karya tulis, latar belakang, manfaat, cara kerja, gambar produk atau prototype, logo universitas, logo kegiatan/lomba, nama peserta beserta CP (Contact Person) salah satu peserta yang bisa dihubungi 3. Poster diprint oleh peserta di kertas A3 sebanyak 3 lembar

4. Softcopy dan hardcopy poster diserahkan kepada panitia pada saat Technical Meeting

Lampiran 1 Template Abstrak

Judul Karya Tulis Nama Perguruan Tinggi

1. Nama Ketua (NIM)

2. Nama Anggota (NIM) 3. Nama Anggota (NIM)

Abstrak:……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Kata kunci: ……….

Lampiran 2

Format halaman sampul dengan identitas Perguruan Tinggi

JUDUL KARYA TULIS

LAMBANG PERGURUAN TINGGI (WARNA)

Lomba Karya Tulis Ilmiah Airlangga Youth Conference 2016

NAMA KELOMPOK

Disusun oleh :

NAMA KETUA (NIM. ...) NAMA ANGGOTA (NIM. ...)

NAMA ANGGOTA (NIM. ...)

NAMA PERGURUAN TINGGI KOTA

Lampiran 3

Halaman Pengesahan Karya Tulis

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul Karya Tulis : ……….

2. Peserta :

a. Ketua Kelompok

Nama : ……….

NIM : ……….

Jurusan : ……….

b. Jumlah anggota kelompok : ………orang 3. Dosen Pembimbing

a. Nama : ……….

………., ……… 2016 Menyetujui,

Dosen Pembimbing

(Nama Dosen pembimbing) NIP ...

Ketua Kelompok

(Nama Ketua Kelompok) NIM ...

Mengetahui

Dekan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan (Nama) NIP ... Lampiran IV Formulir Pendaftaran FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH AIRLANGGA YOUTH CONFERENCE 2016 i. DATA KELOMPOK

a. Nama Kelompok : ……….

b. Perguruan Tinggi : ……….

c. Alamat Perguruan Tinggi : ………. d. Sub-tema yang diambil : ………. e. Judul Karya Tulis Ilmiah : ……….

ii. DATA KETUA

a. Nama Lengkap : b. Tempat/tanggal lahir : c. Jurusan/Fakultas : d. Semester : e. No. telp/HP : f. E-mail : g. Alamat :

iii. DATA ANGGOTA I

a. Nama Lengkap : b. Tempat/tanggal lahir : c. Jurusan/Fakultas : d. Semester : e. No. telp/HP : Foto 3x4 Foto 3x4

f. E-mail :

g. Alamat :

iv. DATA ANGGOTA II

a. Nama Lengkap : b. Tempat/tanggal lahir : c. Jurusan/Fakultas : d. Semester : e. No. telp/HP : f. E-mail : g. Alamat : ………., ……… 2016

(Nama Ketua Tim) NIM ……….. Foto

Lampiran V

Surat Pernyataan Keaslian Naskah

LEMBAR KEASLIAN NASKAH Dengan ini saya :

1. (Ketua Kelompok) NIM ……

2. (Anggota 1) NIM ……

3. (Anggota 2) NIM ……

Judul Karya Tulis Ilmiah :

………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan ini hasil pemikiran dan analisis kami yang tertulis diatas pribadi (penulis). Sebagaimana dipergunakan untuk keperluan karya tulis ilmiah Lomba Karya Tulis Ilmiah Airlangga Youth Conference 2016 yang diselenggarakan oleh Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini penulis buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat plagiarisme, penyimpangan dan ketidakbenaran dalam tulisan ini, kami siap menerima sanksi yang diberikan.

………., ……… 2016 Tertanda,

Penulis I

(Nama Ketua Kelompok) NIM ……….

Penulis II

(Nama Anggota I) NIM ……….

Penulis III

(Nama Anggota II) NIM ………. Materai