Hannah CURRENT UPDATE MANAGEMENT TB IN CHILDREN

(1)

CURRENT UPDATE

MANAGEMENT TB IN

CHILDREN

(2)

PENDAHULUAN



Epidemiologi TB

 1/3 populasi dunia terinfeksi M. tuberkulosis

 Tiap tahun 9 juta orang terinfeksi TB

 2 juta meninggal.

 1 juta diantaranya mengenai usia < 15 tahun

 TB anak dunia : 3% - >25%

 Indonesia (WHO 2007):

 Jumlah penderita TB di posisi 3 dunia;

(3)

PENDAHULUAN



Masalah TB anak di Indonesia

 Kasus TB dewasa (jumlah banyak, diagnosis

terlambat, terapi tidak adekuat)  penularan ↑

 Peningkatan kasus HIV-AIDS

 Kesulitan penegakan diagnosis TB anak

(4)

PENULARAN TUBERKULOSIS

 M. tuberkulosis terbawa dalam partikel udara sebagai droplet

nukleus, berdiameter 1 – 5 µ

 Droplet nukleus terbentuk saat penderita TB paru/laring dewasa

batuk, bersin, berteriak atau bernyanyi.

 Droplet nukleus menetap di udara dalam beberapa jam

 Penularan: inhalasi droplet nukleus  mulut/hidung  tr. Respiratori atas  bronkus  alveoli.

(5)

Patogenesis TB



LTBI

(6)

Inhalasi M. tuberculosis

Fagositosis oleh makrofag alveolus paru Kuman mati

Kuman hidup

Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen, hematogen

Kompleks primer

terbentuk imunitas selular spesifik

Sakit TB

Berkembang biak

Infeksi TB

Komplikasi kompleks primer, hematogen, limfogen

Meninggal Sembuh Sakit TB Imunitas optimal Imunitas turun, reaktivasi/reinfeksi Masa inkubasi (2 – 12 minggu) T B p rim e r Imunitas turun

(7)

Komplikasi Kompleks Primer



Fokus primer:

 membesar & terjadi pneumonitis atau pleuritis fokal

 Bila nekrosis perkijuan berat  bagian tengah mencair & keluar melalui bronkus, terjadi kavitas



Kel limfe regional

 Membesar, menekan bronkus  parsial

(hiperinflasi segmen distal paru), total (atelektasis)

 Kelenjar yg inflamasi & nekrosis perkijuan  erosi bronkus (TB endobronkhial atau fistula)

 Massa kiju  obstruksi total bronkus 

pneumonitis & atelektasis (= lesi segmental kolaps konsolidasi)

(8)

Penyebaran TB



Limfogen: terjadi kompleks primer atau

berlanjut menjadi penyebaran

limfohematogen



Hematogen:

 Tersamar (occult hematogenic spread)

 Acute generalized hematogenic spread: tjd

karena sistem imun tidak adekuat (balita)  Tb milier, protracted hematogenic spread

(9)

Latent Tuberculosis Infection (LTBI)



Tidak sakit TB, tidak menular



Dideteksi dengan TST atau IGRA (2 – 8

(10)

Penyakit TB



Infeksius**



Onset setelah LTBI  Sakit TB bervariasi

(segera/tahunan)



Diagnosis: pemeriksaan BTA & kultur

(11)

DIAGNOSIS TB ANAK



Diagnosis pasti: M. Tb ditemukan pada

sputum, bilas lambung, cairan

serebrospinal, cairan pleura atau biopsi

jaringan  pada anak SULIT 

penyebab:

 Paucibacillary

 Sulit pengambilan spesimen

 DIAGNOSIS ATAS DASAR KLINIS, UJI

TUBERKULIN, FOTO

(12)

MANIFESTASI KLINIS



Bervariasi, bergantung pada

 Faktor kuman: jumlah, virulensi

 Faktor pejamu: usia, kompetensi imun



Manifestasi sistemik (umum/nonspesifik)

 Demam lama (≥ 2 minggu)

 Batuk lama (≥ 3 minggu)

 Berat badan turun tanpa sebab jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan gizi adekuat

 Anoreksia dengan gagal tumbuh

 Lesu atau malaise

 Diare persisten tidak sembuh dengan terapi adekuat

(13)



Manifestasi spesifik organ/lokal

 Limfadenopati superfisial (kolli anterior

/posterior, aksila, inguinal, submandibula, supr aklavikula). Ciri: multipel, NT (-), konfluens

 SSP: meningitis TB

 Sistem skeletal: spondilitis, koksitis, gonitis

TB, dll

 Kulit: tuberculous chancre, skrofuloderma

 Mata: konjungtivitis fliktenularis, tuberkel

koroid

(14)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mencari bukti infeksi TB



Ditemukan kuman patogen dalam spesimen:

BTA, Biakan, PCR



Pemeriksaan respon imun terhadap kuman:

 Humoral (ELISA)

 Selular (lebih berperan pada infeksi TB): uji tuberkulin, uji interferon (IGRA)

(15)

(16)

1. UJI TUBERKULIN

 Sensitivitas & spesifisitas > 90%

 Dasar: menilai reaksi inflamasi pada jaringan

subkutan, berupa akumulasi sel inflamasi yang dipicu oleh limfosit akibat penyuntikan Ag M. Tb

 Hasil diameter indurasi:

 0 – 4 mm : negatif

 5 – 9 mm : meragukan  10 – 15 mm : positif

 ≥ 15 mm : positif infeksi alamiah TB

(17)

Hasil Pembacaan Uji Tuberkulin

Pembacaan Indurasi Penafsiran

Negatif 0 – 4 mm Tidak ada infeksi

Sedang dalam infeksi Anergi Positif meragukan 5 – 9 mm Infeksi M. atipik BCG Infeksi TB alamiah Kesalahan teknis Positif 10 – 14 mm Infeksi TB alamiah

BCG

Infeksi M. atipik

(18)

2. UJI INTERFERON

 Spesimen dari darah

 Mengukur kadar interferon γ (IFN- γ) yang

dihasilkan limfosit darah secara in-vitro yang tersensitisasi M. Tb

 Belum bisa membedakan infeksi & sakit TB

 Spesifisitas lebih tinggi, tidak terpengaruh vaksin

BCG & infeksi M. atipik

 Sediaan di pasaran: Quantiferon TB gold dan

T-spot-TB

(19)

3. FOTO TORAK (AP & lateral)

 Sugestif TB:

 Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakheal dengan/tanpa infiltrat

 Konsolidasi segmental/lobar

 Milier

 Klasifikasi dengan infiltrat

 Atelektasis

 Kavitas

 Efusi pleura

 Tuberkuloma

 Bila radiologis berat & klinis ringan  harus

(20)

4. SEROLOGIS

 PAP TB, Mycodot, Immunochromatography (ICT)

 Belum ada yang bisa membedakan infeksi & sakit TB

5. MIKROBIOLOGIS

 Apusan langsung untuk pemeriksaan BTA  pada anak sebagian besar hasilnya negatif

 Biakan kuman TB  perlu waktu lama (6 – 8 mgg)

6. PATOLOGI ANATOMI

 Granuloma kecil dengan perkijuan/kaseosa di

tengahnya; sel epiteloid; limfosit; sel datia Langhans

 Spesimen: kelenjar superfisial

 Sulit dibedakan dengan infeksi M. atipik dan limfadenitis BCG

(21)

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Klinis 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas

- Laporan keluarga (BTA negatif atau

tidak jelas)

BTA (+)

Batuk kronik ≥ 3 minggu Demam tanpa sebab

jelas

≥ 2 minggu

Berat badan/ keadaan gizi

BB/TB < 90% atau BB/U < 80%

Klinis gizi buruk atau BB/TB< 70%

atau BB/U < 60% Pembesaran kelenjar

limfe kolli, aksila, inguinal

≥ 1cm, jumlah >1, tidak nyeri Pembengkakan tulang/

sendi

panggul, lutut, falang

Ada

pembengkakan

Mantoux test Negatif Positif( ≥ 10 mm atau ≥ 5 mm pada keadaan

imunosupresi) Rontgen toraks Normal/tidak

jelas

Gambaran sugestif TB

(22)



Catatan

:

 Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

 Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB

 Berat badan dinilai saat datang (moment opname)

 Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku

 Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

 Semua anak dengan reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak

 Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 13)

 Sistem skoring TB untuk diagnosis TB di sarana

kesehatan dengan fasilitas terbatas. Bila memadai, dipakai sebagai uji tapis, perlu dilengkapi

(23)

Klasifikasi Individu ~ Status TB

Kelas Kontak Infeksi Sakit

0 - -

-1 + -

-2 + +

(24)

TATA LAKSANA TB

1.

MEDIKAMENTOSA

 Lini pertama: R, H, Z, E, S

 Lini kedua : para-aminosalicylic acid (PAS),

ofloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikasin, dll  untuk MDR

 Evaluasi terapi:

 Setelah 2 bulan, klinis, foto torak pada kasus khusus

 Tidak ada perbaikan  misdiagnosis, mistreatment, resisten ?

 Evaluasi ES terapi: hepatotoksisitas (SGOT,

SGPT ≥ 5x N tanpa gejala atau ≥ 3x N dgn gejala, bil total > 1,5 mg/dL)

(25)

Panduan Obat TB

2 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan INH RIFAMPISIN PIRAZINAMID ETAMBUTOL STREPTOMISIN PREDNISON

(26)

2. NON MEDIKAMENTOSA

 DOTS: pengawasan, kombipak anak, FDC

 Lacak sumber penularan & case finding

 Sumber: TB dewasa aktif & kontak erat  lacak dengan radiologis & BTA sputum

 TB dewasa aktif (+)  lacak anak di sekitarnya dengan klinis dan uji tuberkulin

 Aspek edukasi & sosial ekonomi

(27)



Pencegahan

 Imunisasi BCG  efektif untuk TB berat

 Kemoprofilaksis  primer (mencegah

infeksi TB), sekunder (mencegah sakit TB)

 Kemoprofilaksis sekunder hanya untuk anak

risiko tinggi (imunokompromais: balita, sakit morbili, varisela, pertusis, terapi

(28)