Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……….
Jabatan :
Memberi kuasa kepada :
Nama : ……….
Jabatan :
Alamat : ………
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
..., ...20....
Catatan :
1. Penerima kuasa harus membawa Katu Identitas Diri.
2.
SURAT KUASA
Nomor :...
Pimpinan Perusahaan/Direktur Utama/Direktur PT/CV ... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris ... di ... No... tanggal ...beserta perubahannya yang berkedudukan di... (alamat perusahaan) yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
………
K H U S U S
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, maka Penerima Kuasa mewakili dalam hal memberikan jawaban dan atau alasan terhadap hal-hal yang di klarifikasi dalam dokumen Kualifikasi kami untuk paket pekerjaan Pengawasan Pembangunan Gedung UPT Pelabuhan Tanjung Batu pada Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Belitung, Tahun Anggaran 2012. Dalam hal ini saya menyatakan bahwa jawaban dan alasan yang diberikan oleh Penerima Kuasa adalah bersifat mengikat terhadap kualifikasi tersebut.
Jika isi surat kuasa tidak sesuai dengan format ini, maka panitia mempunyai hak untuk menolak Penerima Kuasa tersebut.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(………..) (………..)
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
