EVALUASI PADA MITRAL STENOSIS PERANAN ECHOCARDIOGRAPHY SCORE

(1)

EVALUASI PADA MITRAL STENOSIS

PERANAN ECHOCARDIOGRAPHY SCORE

DISUSUN OLEH: DR. ALI NAFIAH NST

SUPERVISOR: Dr. NIZAM, AKBAR, Sp.JP

DIVISI NON INVASIF DAN PENCITRAAN

ECHOCARDIOGRAPHY

DEPARTEMEN KARDIOLOGI & KEDOKTERAN

VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

2008

1 Ali Nafiah Nst : Evaluasi Pada Mitralstenosis Peranan Echocardiography Score, 2008

(2)

Refarat Div. Non Invasif Dr Ali Nafiah Nst

EVALUASI PADA MITRAL STENOSIS

PERANAN ECHOCARDIOGRAPHYCARDIOGRAPHY

SCORE

PENDAHULUAN

Penyebab utama MS (Mitral Stenosis) adalah RHD (Rheumatic Heart Disease). Mengingat menurunnya prevalensi demam rematik, MS menjadi problem yang berat pada negara barat, 12% penyakit jantung katup jantung disebabkan oleh karena imigrasi dari negara-negara berkembang1. Demam rematik (DR) masih sering didapati pada anak-anak di negara sedang berkembang dan sering mengenai anak-anak usia antara 5 – 15 tahun2. Data terakhir mengenai prevalensi demam rematik di Indonesia yaitu untuk tahun 1981 – 1990 didapati sebesar 0,3-0,8 diantara 1000 anak sekolah3_.

Gambaran klinis MS telah berubah, sekarang ini lebih sering terjadi pada pasien-pasien usia tua dengan kalsifikasi katup mitral. Pada negara-negara berkembang, RHD endemik dan MS merupakan masalah kesehatan yang utama.

Sebaliknya dari semua penyakit katup (kecuali stenosis aorta, dimana percutaneous valve replacement merupakan pilihan yang penting), pembedahan bukanlah merupakan satu-satunya terapi pada MS. Sejak diperkenalkan oleh Inoe, dkk pada 1984, PMC (Percutaneous Mitral Valve Commisurotomy) telah berhasil dilakukan dan aman pada banyak pasien di beberapa sentra4-8 dan telah dilakukan luas sebagai pilihan terapi pada pasien-pasien dengan MS dan perbaikan secara anatomis memungkinkan9,10. Saat ini, echocardiographycardiography memainkan peranan yang penting dalam penjajakan beratnya MS dan anatominya sehingga kateterisasi jarang digunakan. Evaluasi MS harus menjawab 2 pertanyaan: apakah MS-nya berat dan apakah katupnya cocok untuk dilakukan tindakan PMC?

EVALUASI KEPARAHAN MS

Penatalaksanaan pasien-pasien dengan MS berdasarkan akurasi penilaian keparahan MS. MVA (Mitral Valve Area) merupakan kriteria utama, yaitu secara klinis

(3)

bermakna didefinisikan sebagai MVA ≤ 1,5 cm2.10 Beberapa pasien menggunakan ukuran tubuh untuk diukur dapat berguna; ada kesepakatan bahwa MS signifikan jika MVA < 0,9 atau 1 cm2/m2 luas permukaan tubuh. Gradien transmitral rata-rata, dilihat dari kurva velocity transmitral kurang berguna karena tergantung kepada heart rate, irama dan cardiac output, namun masih dapat digunakan sebagai indikator dan faktor penentu prognostik. MVA merupakan pengukuran non invasif dengan echocardiography doppler, untuk penatalaksanaan klinis. Empat metode yang berbeda dapat digunakan: planimetri, PHT (Pressure Half Time), continuity equation dan PISA (Proximal Isovelocity Surface Area). Setiap metode mempunyai kelemahan yang spesifik.

PLANIMETRI

Planimetri dapat memberikan gambaran anatomis adanya kebocoran katup mitral, hal ini dipertimbangkan sebagai metode yang dianjurkan dan sangat berhubungan dengan temuan klinis11. Planimetri dilakukan pada gambaran parasternal short-axis, biasanya pada ujung daun katup mitral dengan pengambilan yang baik (gambar 1). Prosedur ini membutuhkan operator yang berpengalaman oleh karena perubahan kecil pada kedalaman atau sudut gelombang ultrasound dapat membuat estimasi yang berlebihan dari MVA12. Untuk mencegahnya, sangat penting untuk melakukannya dengan perlahan dari apex ke basal dan memilih kebocoran yang paling dalam. Planimetri tidak dapat dilakukan pada sekitar 5% pasien oleh karena poor echocardiography window atau kalsifikasi yang luas7. Oleh karena kelemahan ini, tekonologi lainnya telah dievaluasi, yaitu echocardiography 3-D, CT dan MRI.

(4)

Echocardiography 3-D merupakan tekonologi yang baru dimana memperlihatkan visualisasi 3 dimensi dari struktur jantung. Dengan kemajuan teknologi transduser (matrix array transducer), on-line 3-D acquisition, visualisasi dan analisis telah dapat mungkin dilakukan. Proses ini dapat membuat 3-D acquition pada semua katup mitral, dimana dapat dipotong di sepanjang tampilan yang diinginkan, sehingga dapat memperbaiki kelemahan dari 2-D echocardiography (gambar 2)13. Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa echocardiography 3-D memberikan realibilitas yang lebih baik dari echocardiography 2-D diantara operator-operator yang kurang bepengalaman (gambar 3), dilihat dari akurasinya yang baik dalam memperlihatkan kebocoran pada katup mitral.14 Hal ini dapat dilihat sebagai indikasi potensial dari echocardiography 3-D.

(5)

MSCT juga dapat memberikan 3-D acquisition pada seluruh jantung melalui siklus jantung dan multipel rekonstruksi tampilan seperti echocardiography, sehingga dapat memberikan gambaran parasternal short-axis dari lubang katup mitral pada ujung daun katup pada awal diastole (gambar 4). Baru-baru ini juga diperlihatkan bahwa akurasi dan reproduksi planimetri dari lubang katup mitral dapat dilihat menggunakan scanner 16-detector-row dengan software untuk rekonstruksi jantung dan kontrast15. Pengukuran MSCT berhubungan dan tidak berbeda dari echocardiography, perbedaannya adalah variabilitas kecil, intra dan interobserver yang rendah. Sebagai tambahan, gambaran CT bergantung penggunaan protokol, dimana dapat didaftar ulang pada sistem CT dan operasi manual secara bertahap untuk orientasi plane dan baru

(6)

dapat diproduksi, sehingga dapat mngurangi ketergantungan operator pengukuran MSCT. Setelah training, operator yang tidak berpengalaman diminta untuk melakukan pemeriksaan sendiri dan mendapatkan hasil yang tidak begitu berbeda dengan operator yang sudah berpengalaman.

Hasil preeliminasi memperlihatkan planimetri lubang katup mitral menggunakan MRI merupakan prosedur yang feasible dan realible, di samping adanya estimasi yang berlebihan dari MVA16.

Pressure Half Time (PHT)

PHT adalah interval waktu antara gradien maksimal awal diastole dan menunjukkan gradien yang merupakan setengah dari angka maksimal. Sejak penelitian original dari Hatle, dkk dari 32 pasien17, metode PHT memberikan ekspektasi yang besar, namun memiliki validasi klinis skala besar yang terbatas18. Keuntungan utama PHT adalah kesederhanaannya (MVA = 220/PHT), sehingga banyak digunakan pada praktek klinis daripada planimetri.

Metode PHT harus dilakukan dengan perhatian, terutama pada pasien dengan usia tua atau dengan atrial fibrilasi dimana PHT dapat menjadi meningkat dari detak ke detak berikutnya. Kelemahan ini sangat penting pada negara-negara barat dimana umur 6 Ali Nafiah Nst : Evaluasi Pada Mitralstenosis Peranan Echocardiography Score, 2008

(7)

rata-rata pasien dengan MS 2 x lebih banyak dari negara-negara berkembang dan dimana 1/3 sampai ½ pasien MS menderita atrial fibrilasi. Lebih jauh, oleh karena perubahan compliance atrioventrikular yang akut, metode PHT bereputasi invalid setelah PMC.19

CONTINUITY EQUATION

Continuity equation/persamaan berkelanjutan berdasarkan konservasi aliran darah disepanjang LVOT dan katup mitral (gambar 5). MVA diukur dari rasio volume aortic stroke ke TVI mitral dengan menggunakan continuous-wave doppler. Persamaan berkelanjutan lebih sederhana dalam menghitung tapi tidak valid pada AI atau MI, dimana sering berhubungan dengan MS20. Sebagai tambahan, oleh karena volume mitral dan aortic stroke dihitung dari detak yang berbeda, continuity equation haruslah hati-hati dilakukan pada AF, hasil 5-10 kali detakan harus berhati-hati. Continuity equation memberikan pengukuran yang lebih kecil dibandingkan planimetri setelah PMC

PISA

Metode PISA berdasarkan prinsip berkelanjutan21 dan menganggap bahwa aliran darah menuju lubang yang datar membentuk lapisan isovelocity hemisperik. Metode PISA digunakan secara rutin pada banyak laboratorium echocardiography sebagai evaluasi kuantitatif dari regurgitasi katup20. Banyak penelitian telah membatasi metode PISA pada pengukuran MVA pada pasien dengan MS, pada beberapa kondisi klinis (termasuk perbedaan irama jantung dan keparahan lesi anatomis dan berhubungan dengan regurgitasi aortik atau mitral)22,23, tetapi masih digunakan sesekali pada praktek klinik.

(8)

Sebagai hasil doming daun katup pada MS, hanyalah fraksi hemisfer yang melewati lubang dan sebuah sudut koreksi (α) yang harus dipertimbangkan (gambar 6). Sudut ini tidak dapat dilihat menggunakan mesin dengan built-in software dan harus diukur secara manual menggunakan protractor. Hal ini dapat dijelaskan, setidaknya sedikit, mengapa penggunaan metode PISA terbatas pada MS. Namun, sudutnya berubah hanya sedikit diantara pasien-pasien dan penggunaan sudut yang sudah tetap 1000 dapat memperoleh nilai MVA yang akurat pada pasien-pasien MS.20 Kesederhanaan ini harus difasilitasi dan penggunaan PISA secara luas sebagai metode alternatif dalam menilai keparahan MS pada praktek klinis.

PISA colour M-mode memberikan pengukuran cepat MVA dari diastole (gambar 7) dan diperlihatkan juga bahwa walaupun aliran dan kecepatan yang ditandai berubah selama diastole, MVA tidak berubah, meskipun terdapat gangguan anatomi mitral yang parah atau regurgitasi mitral.24

(9)

INDIKASI PMC

MORFOLOGI KATUP MITRAL

Echocardiography 2-D memperlihatkan evaluasi yang detail dari morfologi katup, termasuk ketebalan dinding dan mobilitasnya, derajat dan lokalisasi kalsifikasi dan adanya keterlibatan subvalvular (gambar 1). Beberapa sistem skoring telah diajukan. Metode yang digunakan kebanyakan berkembang di massachusetts general hospital20,21,25: empat kriteria (pergerakan dinding, ketebalan dinding, ketebalan suvvalvular dan kalsifikasi) adalah skor pada skala 1-4 dan total skor didapatkan dari penjumlahan dari setiap komponen skor (tabel 1). Anatomi yang tidak memenuhi kriteria, didefinisikan dengan skor > 8 yang berhubungan dengan rendahnya angka keberhasilan PMC dan rendahnya survival rate. Namun, sistem skoring ini kompleks dan subjektif. Pada centre lain menggunakan metode cormier, dimana merupakan sistem skoring yang paling sederhana (tabel 2). Namun semua sistem skoring yang diajukan memiliki nilai prediksi yang rendah dan tidak ada perbandingan secara langsung diantara sistem skoring yang ada24.

(10)

Timbul dan luasnya kalsifikasi merupakan prognostik yang penting dalam outcome jangka panjang, walaupun sejumlah faktor lain (seperti umur, irama jantung, kelas NYHA dan area katup25) harus diambil untuk dipertimbangkan. Pasien tidak boleh

(11)

tidak dilakukan PMC semata-mata berdasarkan kerusakan anatomis, sebab hasil segera dan jangka menengah yang baik dapat diperoleh dari pasien dengan anatomis yang baik –walaupun mereka dengan kalsifikasi valvular25,26.

RESTENOSIS SETELAH COMMISSUROTOMY SEBELUMNYA

Resetenosis dapat terjadi setelah commissurotomy akibat refusi kommisura atau rigiditas katup dengan pembukaan kommisura yang persisten (gambar 1). PMC tidak diperimbangkan pada kasus akhir, tapi dapat memberi hasil yang memuaskan pada pasien-pasien dengan refusi kommisura dan anatomi yang rusak – terutama pada pasien muda dengan atau tanpa kalsifikasi27,28_. _{Echocardiography 3-D dapat memberikan} penilaian yang lebih akurat dari derajat pembukaan kommisura (gambar 8) 14.

MITRAL REGURGITASI

(12)

Deteksi dan kuantifikasi derajat MR memiliki implikasi yang penting dalam pemilihan intervensi. Derajat MR ≥ 2 dipertimbangkan kontraindikasi PMC (tabel 3). Namun, pada pasien-pasien dengan MR yang borderline, PMC lebih sering dilakukan jika anatomi katup memungkinkan.

TROMBUS ATRIUM KIRI

Trombus atrium kiri biasanya terletak pada appendage atrium kiri29_{. Diagnosa} berdasarkan echocardiography transesofageal, dimana memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam mendeteksi trombus atrium kiri. Hal ini merupakan indikasi utama penggunaan echocardiography transesofageal, dimana hampir semua variabel dapat dinilai dengan echocardiography transesofageal. Echocardiography transesofageal hanya dapat dilakukan segera sebelum PMC (atau pembedahan). Walaupun faktor resiko tromboemboli penting, atrium kiri dense kontras (tidak seperti trombus atrium kiri) tidak kontraindikasi untuk PMC dan merupakan indikasi IIa pada pasien asimptomatik

KESIMPULAN

(13)

Evaluasi MS haruslah dilakukan jika MS severe dan apakah katup cocok untuk dilakukan PMC. Penilaian keparahan MS berdasarkan akurasi pengukuran echocardiography dari MVA. Planimetri merupakan metode yang direferensikan. Namun tergantung pada operatornya, pengunaan metode kombinasi atau yang lainnya (PHT, persamaan berkelanjutan dan PISA) direkomendasikan pada operator yang kurang berpengalaman atau pada keadaan yang sulit. Echocardiography 3-D dan CT nampaknya menjanjikan dan dapat menurunkan ketergantungan operator terhadap planimetri. Metode PISA jarang dilakukan pada praktek klinik, namun sering dilakukan karena merupakan satu-satunya metode yang ada dan dapat dilakukan dengan sudut 1000 diantara daun katup. Kerusakan anatomis katup berhubungan dengan rendahnya PMC yang sukses dan survival rate yang rendah. Namun, berdasarkan nilai prediktif yang rendah dari berbagai sistem skor anatomis untuk hasil PMC, keputusan untuk melakukan prosedur sebaiknya tidak hanya berdasarkan anatomi katup, tetapi juga karakteristik individu dari pasien, seperti umur, irama jantung, kelas NYHA dan luas area katup dan mortalitas operasi berdasarkan faktor-faktor penyerta dan tingkat mortalitas operatif berdasarkan komorbid yang menyertai.

(14)

1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003;24(13):1231—43.

2. Chakko S, Bisno AL. Acute Rheumatic Fever. In: Fuster V, Alexander RW, O’Rourke et al. Hurst The Heart; vol.II; 10th ed. Mc Graw-Hill: New York, 2001; p. 1657 – 65.

3. Madiyono B. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik pada Anak di Akhir Milenium Kedua. In Kaligis RWM, Kalim H, Yusak M et al. Penyakit Kardiovaskular dari Pediatrik Sampai Geriatrik. Balai Penerbit Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta 2001.p.3-16.

4. Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, et al. Predictors of long-term event-free survival and of freedom from restenosis after percutaneous balloon mitral commissurotomy. Am Heart J 2001;142(6):1072—9.

5. Fawzy ME, Hegazy H, Shoukri M, et al. Long-term clinical and echocardiographycardiographic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long-term outcome. Eur Heart J 2005;26(16):1647—52.

6. Hernandez R, Banuelos C, Alfonso F, et al. Long-term clinical and echocardiographycardiographic follow-up after percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon. Circulation 1999;99(12):1580—6.

7. Iung B, Garbarz E, Michaud P, et al. Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients. Analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings, and predictive factors. Circulation 1999;99(25):3272—8.

8. Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, et al.Which patients benefit from percutaneous mitral balloon valvuloplasty? Prevalvuloplasty and postvalvuloplasty variables that predict long-term outcome. Circulation 2002;105(12):1465—71. 9. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the

management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006;48(3):e1—148.

10. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(2):230—68.

(15)

11. Faletra F, Pezzano Jr A, Fusco R, et al. Measurement of mitral valve area in mitral stenosis: four echocardiographycardiographic methods compared with direct measurement of anatomic orifices. J Am Coll Cardiol 1996;28(5):1190—7.

12. Binder TM, Rosenhek R, Porenta G, et al. Improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time three-dimensional echocardiographycardiography. J Am Coll Cardiol 2000;36(4):1355—61.

13. Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, et al. Real-time three-dimensional echocardiographycardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and novel approach. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):2091—6.

14. Messika-Zeitoun D, Brochet E, Holmin C, et al. Three-dimensional evaluation of the mitral valve area and commissural opening before and after percutaneous mitral commissurotomy in patients with mitral stenosis. Eur Heart J 2007;28(1):72—9. 15. Messika-Zeitoun D, Serfaty JM, Laissy JP, et al. Assessment of the mitral valve

area in patients with mitral stenosis by multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol 2006;48(2):411—3.

16. Djavidani B, Debl K, Lenhart M, et al. Planimetry of mitral valve stenosis by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45(12):2048—53.

17. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation 1979;60(5):1096—104. 18. Nakatani S, Masuyama T, Kodama K, et al. Value and limitations of Doppler

echocardiographycardiography in the quantification of stenotic mitral valve area: comparison of the pressure half-time and the continuity equation methods. Circulation 1988;77(1): 78—85.

19. Thomas JD, Wilkins GT, Choong CY, et al. Inaccuracy of mitral pressure half-time immediately after percutaneous mitral valvotomy. Dependence on transmitral gradien and left atrial and ventricular compliance. Circulation 1988;78(4):980—93. 20. Ostfeld RJ. Mitral Stenosis. In: Solomon SD. Essential

Echocardiographycardiography. Humana Press: Toowa, New Jersey, 2007; p. 249 – 84.

21. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Echocardiography Manual. Second Edition. Lippincott-Raven: Philadelphia-New York, 1999; p. 113 – 19.

22. Rodriguez L, Thomas JD, Monterroso V, et al. Validation of the proximal flow convergence method. Calculation of orifice area in patients with mitral stenosis. Circulation 1993;88(3):1157—65.

23. Messika-Zeitoun D, Fung Yiu S, Cormier B, et al. Sequential assessment of mitral

valve area during diastole using colour M-mode flow convergence analysis: new insights into mitral stenosis physiology. Eur Heart J 2003;24(13):1244—53.

24. Vahanian A. VALVE DISEASE: Balloon valvuloplasty. Heart 2001;85;223-228.

25. Iung B, Garbarz E, Doutrelant L, et al. Late results of percutaneous mitral commissurotomy for calcific mitral stenosis. Am J Cardiol 2000;85(11):1308—14.

(16)

26. Shaw TR, Sutaria N, Prendergast B. Clinical and haemodynamic profiles of young, middle aged, and elderly patients with mitral stenosis undergoing mitral balloon valvotomy. Heart 2003;89(12):1430—6.

27. Fawzy ME, HassanW, Shoukri M, et al. Immediate and long-term results of mitral balloon valvotomy for restenosis following previous surgical or balloon mitral commissurotomy. Am J Cardiol 2005;96(7):971—5.

28. Iung B, Garbarz E, Michaud P, et al. Immediate and midterm results of repeat percutaneous mitral commissurotomy for restenosis following earlier percutaneous mitral commissurotomy. Eur Heart J 2000;21(20):1683—9.

29. Messika-Zeitoun D, Nicoud A, Vahanian A. Images in cardiology: multiple