IKHTISAR LHKPN a.n NGADINO (Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Awal Menjabat) 2018) NIK

(1)

Halaman 1 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 21/03/2019

2018

IKHTISAR LHKPN a.n NGADINO

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Awal Menjabat) – 2018)

NIK 3315130711630000

1. DATA PRIBADI Nama : NGADINO NIK : 3315130711630000 No KK : 3315131907072815 NPWP : 79.859.803.3-514.000 Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : SRAGEN/7 November 1963 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : LINGKUNGAN NGLEJOK RT 2 RW 14 KELURAHAN KURIPAN, PURWODADI, GROBOGAN, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 085727207080

Email : drs.ngadino.mm@gmail.com

NHK : -

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Jabatan : KEPALA DINAS PEMUDA, OLAH RAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA Tanggal Lapor : 6 November 2018

Tanggal Kirim : 21 Maret 2019 Status : Proses Verifikasi 2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 SITI SURHAYATI ISTRI GROBOGAN , 4 Februari 1968 / PEREMPUAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

lingkungan ngalejok RT 2 RW 14 Kelurahan Kuripan, Kelurahan KURIPAN, Kecamatan PURWODADI, Kabupaten/Kota GROBOGAN,

(2)

2018

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

Provinsi JAWA TENGAH 2 FAIZUR RAHMAN ANDI

KUSUMA

ANAK

TANGGUNGAN

GROBOGAN , 14 April 1994 / LAKI-LAKI

DOKTER lingkungan ngalejok RT 2 RW 14 Kelurahan Kuripan, Kelurahan KURIPAN, Kecamatan PURWODADI, Kabupaten/Kota GROBOGAN, Provinsi JAWA TENGAH

3 FATHUR RAHMAN ANDIYOGA ANAK TANGGUNGAN GROBOGAN , 26 September 1990 / LAKI-LAKI

DOKTER lingkungan ngalejok RT 2 RW 14 Kelurahan Kuripan, Kelurahan KURIPAN, Kecamatan PURWODADI, Kabupaten/Kota GROBOGAN, Provinsi JAWA TENGAH

4 FAQIHUR RAHMAN ANDIATMAJA ANAK TANGGUNGAN GROBOGAN , 3 November 1997 / LAKI-LAKI

MAHASISWA lingkungan ngalejok RT 2 RW 14 Kelurahan Kuripan, Kelurahan KURIPAN, Kecamatan PURWODADI, Kabupaten/Kota GROBOGAN, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA DINAS PEMUDA, OLAH RAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PEMUDA, OLAH RAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

DINAS PEMUDA, OLAH RAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA 4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No : KELURAHAN KURIPAN

Tanah: 290 m2 Bangunan: 84 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 1323

(3)

2018

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Kel. / Desa : KURIPAN Kecamatan : PURWODADI Kab. / Kota : GROBOGAN Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 1990

2 Jalan / No : KELURAHAN KURIPAN

Tanah: 875 m2 Bangunan: 140 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3728

Atas Nama: LAINNYA (SUBARI) Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 1999

Rp. 0 Rp. 1.000.000.000 -

3 Jalan / No : KELURAHAN KURIPAN PURWODADI Kel. / Desa : KURIPAN Kecamatan : PURWODADI Kab. / Kota : GROBOGAN Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 180 m2 Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 8117 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2012 Rp. 0 Rp. 200.000.000 - 4 Jalan / No : A YANI NO 271 RT 2 RW 14 KELURAHAN KURIPAN PURWODADI

Tanah: 590 m2 Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 4087 Atas Nama: LAINNYA (H. ABDULLAH ZUBAIDI)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2015

(4)

2018

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 2.500.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

1 Jenis : MOBIL Merk : HONDA

Model : AGYA 1.0 G M/T Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : K 9217 JF

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (SITI SURHAYATI)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2014

Rp. 0 Rp. 80.000.000 -

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA

Model : NF12A1CF M/T / SOLO Tahun Pembuatan : 2012 No. Pol. / Registrasi : K 2214 LZ

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (FAIZUR RAHMAN ANDI KUSUMA)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2012 Rp. 0 Rp. 11.000.000 - 3 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : NF11T11C01 M/T / SOLO Tahun Pembuatan : 2016

No. Pol. / Registrasi : K 2611 WJ

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (FAQIHUR RAHMAN ANDIATMAJA) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

(5)

2018

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA

Model : NC11B3C A/T / SOLO Tahun Pembuatan : 2011 No. Pol. / Registrasi : K 5097 Z

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (SITI SURHAYATI)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 0 Rp. 8.500.000 -

Sub Total Rp. 113.500.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nomor : 3017147357 Atas Nama : PN YANG

(6)

2018

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

Nama Bank / Lembaga : BANK PEMBANGUNAN DAERAH

BERSANGKUTAN, PASANGAN/ANAK (SITI SURHAYATI)

Nomor : 2017092441

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 473.664 -

Nomor : 3017086820

HASIL SENDIRI Rp. 15.172.887 -

Nomor : 2118170189

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (FAQIHUR RAHMAN ANDIATMAJA)

5 Jenis : UANG TUNAI Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : -

Nomor : -

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

(7)

2018

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 128.800.000 Rp. 72.000.000

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 128.800.000 Rp. 72.000.000

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

(8)

2018

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

1 Penerimaan Hutang Rp. 0 2 Penerimaan Warisan Rp. 0 3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0 4 Lainnya Rp. 0 Sub Total Rp. 0 6. PENGELUARAN

(9)

2018

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 120.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 10.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 3.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

6.2. PENGELUARAN HARTA

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(10)

2018

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : MOBIL DINAS

Keterangan : kendaraan dinas

pemkab grobogan kendaraan dinas

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 2.811.223.204 Rp. 0 Rp. 2.811.223.204

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

(11)

2018

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.