BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Konjungtiva
2.1.1. Anatomi Konjungtiva
Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersatu dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (di forniks superior dan inferior) dan membungkus episklera dan menjadi konjungtiva bulbaris. Konjugtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbita di forniks dan melipat berkali-kali. Lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik (Lang and Lang, 2000).
2.1.2. Histologi Konjungtiva
Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan epitel silinder bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel skuamosa. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresikan mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan airmata secara merata di seluruh prekornea (Sehu and Lee, 2005).
Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid dan satu lapisan fibrosa. Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Kelenjar air mata asesori (kelenjar Krause dan wolfring) yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal, terletak didalam stroma. Sebagian besar kelenjar Krause berada di forniks atas dan
sedikit ada di forniks bawah. Kelenjar wolfring terletak di tepi atas tarsus atas (Riordan-Eva, 2000).
Gambar 2.1. Anatomi Konjungtiva Sumber : Oftalmologi Umum
Arteri-arteri konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri palpebralis, kedua arteri ini beranastomosis dan bersama dengan banyak vena konjungtiva yang umumnya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskular konjungtiva yang banyak sekali. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan (oftalmik) pertama nervus V. Saraf ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri (Riordan- Eva, 2000).
Gambar 2.2. Vaskularisasi Konjungtiva Sumber : Oftalmologi Umum
2.2. Kornea
2.2.1. Anatomi Kornea
Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan di sklera, limbus, lekuk melingkar pada sambungan ini sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm ditengah, sekitar 0,65 mm ditepi dan diameternya sekitar 11,5 mm (Riordan-Eva, 2002).
2.2.2. Histologi Kornea
Dari anterior ke posterior kornea memiliki 5 lapisan yaitu: (Remington, 2005)
1. Lapisan epitel yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris. Lapisan epitel mempunyai 5 atau 6 lapis sel. Berupa stratified squamous epithelium
2. Membrane bowman, merupakan lapisan jernih aseluler, yang merupakan bagian stroma yang berubah
3. Stroma kornea mencakup 90% dari ketebalan kornea. Bagian ini tersusun dari lamellae fibril-fibril kolagen yang saling menjalin dan hampir mencakup seluruh diameter kornea. Lamellae ini berjalan
sejajar dengan permukaan kornea dan karena ukuran dan periodisitasnya secara optik menjadi jernih. Lamellae terletak didalam suatu zat dasar proteoglikan hidrat bersama dengan keratosit yang menghasilkan kolagen dan zat dasar.
4. Membrane descement adalah sebuah membran elastik yang jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron dan merupakan membrane basalin dari endotel kornea.
5. Lapisan endotel
2.3. Pterigium
2.3.1. Definisi Pterigium
Pterigium adalah pertumbuhan fibrovaskular non maligna dari konjungtiva yang biasanya mencapai kornea dan berbentuk segitiga dimana proses pertumbuhannya terdiri dari degenerasi fibroelastis dengan proliferasi fibrotik yang dominan (Lin, et al. 2006).
Gambar 2.3 Pterigium Sumber : www.lpeyecare.com 2.3.2. Epidemiologi
Prevalensi pterigium di dunia bervariasi mulai dari 1 hingga 25 % dimana pterigium paling sering terjadi di daerah tropis, meskipun mekanisme pastinya belum diketahui. Prevalensi pterigium berhubungan dengan paparan kronis sinar matahari terutama sinar UV yang dapat menjelaskan adanya variasi tempat pada prevalensi. Beberapa penelitian
menemukan bahwa pterigium memiliki hubungan dengan usia tua, jenis kelamin laki-laki, pendidikan, dan riwayat pekerjaan. Beberapa penelitian menunjukkan tingkat prevalensi pterigium lebih rendah pada masyarakat yang menggunakan kacamata hitam saat berada diluar rumah daripada yang tidak menggunakan kacamata (Jacobs, 2012).
Prevalensi pterigium di Indonesia pada kedua mata ditemui 3,2% sedangkan pterigium pada salah satu mata 1,9%. Prevalensi pterigium pada kedua mata tertinggi di Provinsi Sumatera Barat (9,4%), terendah di Provinsi DKI Jakarta (0,4%). Prevalensi pterigium pada salah satu mata tertinggi di Provinsi Nusa Tenggara Barat (4,1%), terendah di Provinsi DKI Jakarta (0,2%). Prevalensi pterigium mengalami peningkatan dengan bertambahnya umur. Prevalensi tertinggi ditemui pada kelompok umur ≥ 70 tahun. Dan tidak didapati perbedaan yang terlalu signifikan pada jenis kelamin laki-laki maupun perempuan (Erry, et al 2011).
Tabel 2.1. Prevalensi Pterigium Menurut Propinsi Riskesdas 2007
2.3.3. Morfologi Pterigium
Pterigium terdiri dari tiga bagian, yaitu: (Aminlari, et al. 2010). 1. Kapsul atau puncak yang merupakan zona mendatar pada kornea yang
terdiri dari fibroblast yang menginvasi membran bowman. 2. Kepala yang merupakan area vaskular dibawah kapsul.
3. Badan atau ekor yang merupakan bagian pterigium yang mobile di konjungtiva bulbar.
2.3.4. Faktor Risiko Pterigium
Beberapa faktor risiko yang diduga dapat menyebabkan timbulnya pterigium yaitu: (Lu and Chen 2009).
1. Lokasi geografis, berdasarkan hasil studi epidemiologi dijumpai adanya asosiasi antara paparan yang lama terhadap sinar matahari pada daerah-daerah geografis dengan kejadian pterigium. Paparan sinar matahari dan sinar UV, banyak dokter mata menyatakan bahwa pterigium merupakan akibat dari paparan sinar UV disertai adanya degenerasi elastoid pada jaringan ikat subepitel. Penelitian telah menunjukkan bahwa semakin lama berada di luar rumah memiliki risiko yang meningkat terjadinya pterigium. Selain itu paparan terhadap radiasi sinar UV juga memiliki peranan yang penting sehingga dapat di simpulkan pterigium berkaitan erat dengan paparan sinar matahari pada mata.
2. Usia, beberapa penelitian telah dilakukan untuk menentukan prevalensi pterigium, dimana terjadi peningkatan angka kejadian pterigium sesuai dengan meningkatnya usia dimana dijumpai adanya hubungan yang erat, risiko meningkat dan mencapai puncak pada usia 70-81 tahun. Beberapa teori mengatakan ada hubungan usia dengan kejadian pterigium. Tetapi mekanisme pastinya belum diketahui. Sampai saat ini mekanisme yang paling berhubungan adalah paparan sinar UV (Rezvan, et al. 2012).
3. Kekeringan pada mata, beberapa penelitian menemukan adanya hubungan yang positif antara mata kering dengan pterigium akan tetapi
masih belum diketahui apakah mata kering menyebabkan pterigium ataupun sebaliknya.
4. Pekerjaan, salah satu pekerjaan yang memiliki risiko terjadinya pterigium adalah orang-orang yang berkerja di luar ruangan seperti petani, nelayan ataupun pelaut. Awalnya diduga pterigium timbul akibat paparan sinar matahari beserta dengan paparan terhadap debu pasir dan angin (Detorakis and Spandidos, 2009).
2.3.5. Patogenesis Pterigium
Sampai saat ini, patogenesis dari pterigium belum mendapatkan suatu kejelasan yang pasti. Berbagai teori telah diajukan terhadap penyakit ini seperti pengaruh inflamasi, degenerasi jaringan ikat, instabilitas genetik, angiogenesis, radikal bebas, penyembuhan luka yang tidak sempurna, gangguan metabolisme lemak, infiltrasi sel mast, dan disfungsi stem sel (Tradjustino, 2009).
Terdapat banyak teori yang mencoba mengemukakan tahap patogenesis dari penyakit ini, dan teori-teori tersebut mencakup :
1. Paparan terhadap sinar UV
Paparan terhadap sinar UV terutama UV-B menyebabkan terjadinya perubahan sel di dekat limbus dan juga terjadi peningkatan produksi dari interleukin yang signifikan yaitu, IL-I, IL-6, IL-8 dan TNFα. Selain itu, terdapat peningkatan proliferasi dari jaringan akibat peningkatan pembentukan enzim metalloproteinase (MMP) dalam kadar yang lebih tinggi daripada tissue inhibitors (Feng, et al. 2010). Beberapa teori menyatakan bahwa radiasi sinar UV menyebabkan mutasi dari supresor gen tumor TP53 sehingga terjadi proliferasi abnormal pada epitel limbus (Aminlari, et al. 2010).
Dushku et al, 2001 juga menyatakan bahwa sinar UV menyebabkan mutasi pada gen tumor suppressor TP53 yang sensitif terhadap sinar UV di sel basal limbus dan gen elastin di epitel limbus. Dikarenakan adanya mutasi pada gen tersebut, maka otomatis akan tejadi gangguan pada kematian sel. Gangguan apoptosis ini menyebabkan terjadinya
mutasi gen-gen yang lain sehingga terbentuk pterigium dan sel tumor limbus yang melapisi pinguikula dari fibroblast dan menghasilkan berbagai matrix metalloproteinase (MMP).
Mutasi pada gen TP53 juga menghasilkan TGF-B sehingga disebutkan bahwa pterigium merupakan tumor penghasil TGF-B dimana sekresi berlebihan dari TGF-B bahkan menimbulkan berbagai perubahan jaringan dan ekspresi dari MMP. Awalnya sel pterigium menghasilkan MMp-2, MMp-9, MT1-MMp, dan MT2-MMP yang akan menyebabkan kerusakan ikatan hemidesmosom dan terjadi penyebaran pterigium ke segala arah yang akibat produksi TGF-B, jaringan di sekitar pterigium memiliki lapisan sel yang lebih tipis (Dushku, et al, 2001).
Pada saat sel pterigium mencapai kornea, maka MMP akan menghancurkan membran bowman serta TGF-B yang akan menyebabkan peningkatan monosit dan kapiler dalam epitel. Kemudian, terdapat sel fibroblast yang terletak di ujung epitel limbus untuk menghasilkan MMP-1 dan MMP-3 yang membantu dalam penghancuran membran bowman. Fibrobalst ini akan diaktifasi oleh TGF-B dan sitokin-sitokin untuk bermigrasi ke membran basal kornea dan membentuk pulau-pulau fibroblast.
Tradjustino pada tahun 2009 juga menambahkan bahwa radiasi sinar UV tidak hanya berperan secara langsung tetapi juga secara tidak langsung melalui pembentukan radikal bebas (ROS). ROS merusak protein, lipid, dan DNA sel melalui proses stress oksidatif. ROS juga dapat menginduksi pembentukan cyclooxygenase2 (COX-2). Baik ROS maupun COX-2 memiliki peranan penting didalam pembentukan pterigium dan kanker kulit lainnya.
Gambar 2.4. Patogenesis Pterigium Akibat Sinar UV
Sumber: Dushku, et al 2001 in Arch Opthalmol volume 119
2. Teori Growth Factor dan Sitokin proinflamasi
Pterigium memiliki komponen vaskular yang dapat menginvasi ke jaringan mata. Komponen vaskular ini timbul melalui proses angiogenesis yang dirangsang oleh VEGF (Vascular Endothelial Growth factor). Inflamasi kronis pada pterigium merangsang keluarnya berbagai growth factor dan sitokin seperti, FGF, PDGF, TGF-β, dan
TNF-α serta VEGF yang akan mengakibatkan proliferasi sel,
remodeling matriks ektra sel dan angiogenesis. Selain meningkatnya growth factor ditemukan menurunnya faktor penghambat pertumbuhan seperti TSP-I ( Aspiotis, et al. 2006).
3. Teori stem cell
Faktor lingkungan (angin, debu) menyebabkan kerusakan sel basal limbus dan merangsang keluarnya sitokin proinflamasi. Sitokin ini akan memproduksi matriks metaloproteinase untuk merusak matriks ektrasel, sehingga pterigium dapat mencapai kornea. Sitokin ini juga dapat merangsang sumsum tulang untuk mengeluarkan stem sel, dimana stem sel ini juga akan memproduksi sitokin sambil juga menyembuhkan kornea. Sitokin dan berbagai growth faktor akan mempengaruhi stem sel di limbus sehingga terjadi perubahan sel fibroblast endotel dan epitel yang akhirnya akan menimbulkan pterigium (Ye, et al. 2004).
Beberapa penelitian juga memberikan hasil yang serupa dimana radiasi sinar UV akan menyebabkan mikro trauma yang menyebabkan timbulnya lesi inflamasi. Gen p53 diduga memegang peranan utama dalam patogenesis pterigium, sedangkan faktor lain seperti “debu, angin, panas, dan kekeringan” merupakan faktor yang sekunder. Keseluruhan faktor ini akan menyebabkan kerusakan lapisan lemak pada lapisan air mata yang akan menyebabkan meningkatnya penguapan dan kekeringan konjugtiva (dellen). Dellen akan merangsang timbulnya respon sikatriks disertai dengan proliferasi dari jaringan konjungtiva yang mengalami inflamasi (Tradjutrisno, 2009).
Proliferasi sel, inflamasi, modifikasi jaringan konjungtiva, dan angiogenesis dipengaruhi oleh adanya faktor-faktor pertumbuhan seperti FGF, PDGF, TGF, dan TNF-α. Peranan angiogenesis juga dijumpai pada patogenesis pterigium dimana dijumpai adanya peningkatan ketebalan pembuluh darah mikro dan dijumpai kadar VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) yang meningkat pada pterigium dibandingkan dengan konjugtiva normal (Tradjutrisno, 2009).
2.3.6. Gejala Klinis Pterigium
Pasien biasanya mengeluhkan adanya iritasi ringan dengan keluhan mata merah, kering, atau terasa ada benda pada mata. Keluhan ini dapat diperparah dengan adanya peradangan akut pada pterigium. Selain gejala ini, pasien juga mengeluhkan masalah kosmetik (Clinical Management Guideline, 2012).
Pada pemeriksaan dapat dijumpai benjolan atau tonjolan fibrovaskular berbentuk segitiga dengan pinggiran yang meninggi dengan apeks yang mencapai kornea dan badannya terletak pada konjugtiva inter palpebra. Bagian puncak dari jaringan pterigium ini biasanya menampakkan garis coklat-kemerahan yang merupakan tempat deposisi besi yang disebut garis Stocker. Pada umumnya jaringan ini memiliki vaskularisasi yang baik dan biasanya terletak di nasal (Zwerling).
Pada keadaan ringan pterigium dapat menyebabkan kekaburan pandang yang ringan yang dapat diobati menggunakan kaca mata. Pterigium yang lebih dari 3 mm dapat menimbulkan sedikit astigmat yang masih dapat dikoreksi. Pterigium yang lebih dari 3.5 mm berarti telah mencapai setengah bahkan menyinggung pupil pada kornea yang biasanya berukuran 11-12 mm. Biasanya dapat menyebabkan astigmat lebih dari 1 dioptri dan menyebabkan mata kabur dan tidak dapat di koreksi lagi, seiring dengan meluasnya pterigium maka astigmat akan semakin berat (Jacobs, 2009).
Derajat keparahan pterigium dinilai berdasarkan lokasinya dan keterlibatannya dengan kornea, yaitu: (Zhong, et al. 2012)
1. Grade 0, tidak ada pterigium
2. Grade 1, kepala pterigium mengenai limbus
3. Grade 2, kepala pterigium antara limbus dengan batas pupil 4. Grade 3, kepala pterigium mengenai batas pupil
2.3.7. Penatalaksanaan
Sampai saat ini belum ditemukan penanganan medis dan bedah yang optimal untuk pterigium. Tatalaksana awal yang digunakan biasanya konservatif, yaitu: (Aminlari, et al. 2010).
1. Mencegah mata kering dengan lubrikasi 2. Penggunakan obat pelindung mata.
Pengobatan dengan menggunakan dekongestan lokal, NSAID, ataupun steroid dapat mengurangi gejala akan tetapi sebaiknya dihindari karena pterigium merupakan penyakit kronis yang tidak dapat dicegah dengan obat-obatan ini dan efek samping yang dihasilkan cukup besar (Jacobs, 2009). Pembedahan pada pterigium di indikasikan pada: (Aminlari, et al. 2010) 1. Astigmatismat yang mempengaruhi penglihatan.
2. Ancaman mengenai axis visual. 3. Iritasi berat.
4. Kosmetik.
Pembedahan pterigium terbagi menjadi 4 kelompok, yaitu teknik bare sclera excision, excision with conjunctival closure/transposition, excision with antimitotic adjunctive therapies, danocular surface transplantation technique (Lee and Slomovic, 2004).
1. Teknik Bare Sclera Excision
Teknik ini dilakukan dengan cara eksisi kepala dan badan pterigium sampai ke region kantus nasal, dan sklera dibiarkan terpapar untuk mengalami re-epiteliasasi. Meskipun memiliki tingkat kesuksesan yang tinggi, teknik ini memiliki tingkat rekurensi yang tinggi sehingga tidak lagi disarankan untuk dipakai baik untuk pterigium primer ataupun rekuren (Lee and Slomovic, 2004).
2. Teknik Excision with conjunctival clusore/transposition
Teknik ini mirip dengan teknik sebelumnya, hanya saja pada teknik ini dilakukan penutupan bekas luka pada konjungtiva baik dengan aproksimasi sederhana ataupun dengan flap rotational. Teknik ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi (Lee and Slomovic, 2004).
3. Teknik Excision with adjunctive medical theraphy
Teknik ini menggunakan terapi tambahan setelah dilakukan eksisi pterigium, yaitu dengan radiasi Beta dan Mitomycin C (MMC). Penggunaan radiasi akan menghambat pembelahan sel, akan tetapi dapat menimbulkan komplikasi yang cukup serius seperti sel-sel mata yang dapat menjadi nekrosis. MMC merupakan antibiotik dan agen anti kanker yang menghambat sintesis DNA, RNA, dan protein. Dosis yang biasa dipakai adalah MMC topical 0.02% setelah eksisi pterigium 2x sehari selama 5 hari. Untuk mengurangi komplikasi dan toksisitas pada penggunaan MMC maka beberapa penelitian menyarankan untuk memakai MMC 1x intraoperatif (Lee and Slomovic, 2004).
4. Teknik Ocular Surface Transplantation
Konsep dasar teknik ini adalah konsep bahwa pterigium merupakan penyakit permukaan mata yang bersifat lokal sehingga dapat dilakukan transplantasi dari jaringan permukaan mata lain (Lee and Slomovic, 2004). Autograft dari konjungtiva merupakan prosedur pilihan untuk pterigium primer dan dilakukan bersamaan dengan pemberian MMC pada kasus yang rekuren. Teknik ini merupakan teknik yang aman dan efektif, serta merupakan gold standard terhadap seluruh operasi pterigium serta memberikan hasil kosmetik yang baik. Autograft dari konjungtiva lumbal didasari dengan adanya teori defisiensi stem sel limbus yang menyebabkan pterigium sehingga teknik ini disarankan menjadi modalitas dalam penatalaksanaan. Prosedurnya mirip dengan autograft konjungtiva hanya saja transplantasi mencakup epitel limbus sehingga stem sel limbus dari epitel tersebut dapat merangsang epitelisasi (Lee and Slomovic, 2004).
Transplantasi dari membrane amnion dapat digunakan sebagai membran dasar pada pencangkokan, dimana penelitian menunjukkan terjadinya penurunan kekambuhan dan penurunan fibrosis pada jaringan mata setelah operasi. Teknik ini memberikan hasil dan kosmetik yang baik (Lee and Slomovic, 2004).
2.3.8. Komplikasi dan Prognosis
Komplikasi dari pterigium antara lain : (Fisher, 2013). 1. Distorsi dan/atau penurunan penglihatan
2. Kemerahan 3. Iritasi
4. Parut pada konjungtiva dan kornea
5. Diplopia akibat keterlibatan otot ekstraokular yang akan menghambat pergerakan bola mata. Pada pasien yang belum menjalani operasi, parut pada rektus media merupakan penyebab tersering.
Komplikasi pasca operatif: (Fisher, 2013). 1. Infeksi
2. Reaksi alergi terhadap bahan jahit 3. Diplopia
4. Tidak bersatunya graft konjungtiva 5. Parut konrea
6. Komplikasi yang jarang antara lain : perforasi bola mata, perdarahan vitreus, atau retinal detachment
Komplikasi jangka panjang post operasi dengan radiasi beta adalah penipisan kornea dan/atau sklera atau disebut juga ektasia yang dapat timbul tahunan setelah operasi. Komplikasi tersering operasi pterigium adalah kekambuhan post operasi, dimana eksisi sederhana memilki tingkat kekambuhan 50-80%. Akan tetapi tingkat kekambuhan telah menurun hingga 5-15% dengan teknik autograft konjungtiva/limbal atau dengan transplantasi membrane amnion (Fisher, 2013).
Prognosis visual dan kosmetik setelah eksisi pterigium termasuk baik. Prosedur dapat ditoleransi oleh pasien dan selain rasa tidak nyaman beberapa hari post operasi, sebagian besar pasien dapat menjalankan aktivitas semula dalam 48 jam post operasi. Pasien yang
mengalami kekambuhan dapat diterapi dengan berbagai teknik operasi (Fisher, 2013).
2.3.9. Pencegahan
Berdasarkan patogenesis yang menyatakan bahwa penyebab utama pterigium adalah paparan sinar UV, maka pencegahan pterigium yang utama adalah dengan meminimalisir paparan terhadap sinar UV. Edukasi pasien merupakan pencegahan utama untuk pterigium. Pasien di edukasi mengenai pemakaian topi dan kacamata dengan lensa yang dilapisi untuk mencegah masuknya sinar UV ke mata. Edukasi ini sangat penting terutama pada individu yang tinggal atau beraktivitas di daerah tropis dan subtropis dan pekerjaan yang berisiko tinggi seperti nelayan, petani, pekerja bangunan, dan lain-lain (Fisher, et al., 2013).
