PENGUMUMAN PEMENANG PELELANGAN SEDERHANA PENGADAAN OBAT NON GENERIK DAN OBAT GENERIK NON E-KATALOGE KEBUTUHAN RUMAH SAKIT KUSTA DR.

(1)

PENGUMUMAN PEMENANG PELELANGAN SEDERHANA

PENGADAAN

PENGADAAN OBAT

OBAT

OBAT NON GENERIK DAN OBAT GENERIK NON E

NON GENERIK DAN OBAT GENERIK NON E

NON GENERIK DAN OBAT GENERIK NON E----KATALOG

KATALOG

KEBUTUHAN RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA

TA 2014

Nomor : BN.01.03/VII.1.2

Nomor : BN.01.03/VII.1.2/

/

/01795

/

01795

01795/

/

/2014

/

2014

Tanggal

Tanggal 2

2

2 25 APRIL

5 APRIL

5 APRIL 2014

2014

Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) nomor BN.01.03/VII.1.2

BN.01.03/VII.1.2

BN.01.03/VII.1.2/

BN.01.03/VII.1.2

/

/01780/

/

01780/

01780/2

2

2 2014

014

014 tanggal 25 April 2014 , Pokja Non Konstruksi Unit Layanan Pengadaan Rumah Sakit Kusta

Dr.Sitanala Tangerang menetapkan Pemenang Pelelangan Sederhana pekerjaan Pengadaan

Obat Non Generik dan Obat Generik Non e katalog Kebutuhan Rumah Sakit Kusta Dr.Sitanala

Tahun Anggaran 2014 dengan HPS sebesar R

R

RRp. 1.878.654.880

R

Rp. 1.878.654.880

Rp. 1.878.654.880,,,,---- (((( satu milyar delapan ratus

Rp. 1.878.654.880

satu milyar delapan ratus

tujuh puluh delapan juta enam ratus lima puluh empat ribu delapan ratus delapan puluh

rupiah)

rupiah). adalah sebagai berikut :

Hasil

Hasil Evaluasi seluruh peserta adalah Terlampir:

Evaluasi seluruh peserta adalah Terlampir:

Kepada peserta lelang yang berkeberatan terhadap pelaksanaan prosedur pelelangan diberikan

kesempatan untuk mengajukan sanggahan secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu

3 (tiga) hari kerja sejak tanggal dikeluarkannya pengumuman ini .

Surat Sanggahan diajukan melalui Surat dan dialamatkan kepada Pokja Non Konstruksi ULP RS

Kusta Dr. Sitanala TA 2014

Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja Non Konstruks

Pokja Non Konstruksiiii

Unit Layanan Pengadaan (ULP)

Rumah Sakit Kusta Dr.Sitanala Tahun Anggaran 2014

(2)

PT. Penta Valent

NON GENERIK NON GENERIKNON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Cendobery, box @ 30 Tablet 4500 Rp 3,291.75 Rp 14,812,875.00 2 Cendovital, box @ 30 Tablet 3000 Rp 2,525.00 Rp 7,575,000.00 3 Glaucon, box @ 20 tab Tablet 7000 Rp 2,647.33 Rp 18,531,310.00

Salep Salep Salep Salep

1 Desolex cr 10 gr Tube 50 Rp 19,083.21 Rp 954,160.50 2 Mediklin gel Tube 160 Rp 19,230.72 Rp 3,076,915.20 3 Melanox forte cr 4 % Tube 20 Rp 26,048.00 Rp 520,960.00 4 Mofacort 10 gr cr Tube 300 Rp 55,962.50 Rp 16,788,750.00 5 Refaquin 15 gr Tube 10 Rp 52,604.75 Rp 526,047.50 Obat Mata Obat Mata Obat Mata Obat Mata

1 Cendo Augentonic 5 cc Botol 50 Rp 20,117.00 Rp 1,005,850.00 2 Cendo Asthenof 5 cc Botol 5 Rp 16,851.00 Rp 84,255.00 3 Cendo Carpine 1 % 5 cc Botol 50 Rp 16,197.50 Rp 809,875.00 4 Cendo Carpine 2 % 5 cc Botol 20 Rp 19,855.00 Rp 397,100.00 5 Cendo Glaopen 0,6 ml Strip 150 Rp 94,300.25 Rp 14,145,037.50 6 Cendo Lyteers 15 ml Botol 600 Rp 18,207.00 Rp 10,924,200.00 7 Cendo Mycos 5 ml Botol 10 Rp 20,769.00 Rp 207,690.00 8 Cendo Mycos Eye Oint 3,5 gram Tube 10 Rp 21,031.00 Rp 210,310.00 9 Cendo Mydriatyl 0,5 % 5 ml Botol 50 Rp 21,553.00 Rp 1,077,650.00 10 Cendo Mydriatyl 1 % 5 ml Botol 50 Rp 38,143.00 Rp 1,907,150.00 11 Cendo Posop MNDS Strip 200 Rp 54,862.50 Rp 10,972,500.00 12 Cendo Tropine 1 % Botol 60 Rp 13,062.50 Rp 783,750.00 13 Cendo Xytrol 3,5 gr Eye oint Tube 30 Rp 26,778.00 Rp 803,340.00 14 Cendo Xytrol ED 5 ml Botol 150 Rp 25,864.00 Rp 3,879,600.00 15 Conver 2 % MNDS Strip 30 Rp 16,850.63 Rp 505,518.90 16 Conver 4 % MNDS Strip 20 Rp 23,251.00 Rp 465,020.00 17 Eye Fresh Plus 0,6 ml MNDS Strip 500 Rp 36,444.38 Rp 18,222,190.00 18 Floxa MNDS Strip 200 Rp 21,423.00 Rp 4,284,600.00 19 Lentikular 0,6 ml MNDS Botol 150 Rp 31,481.00 Rp 4,722,150.00 20 Noncort MNDS Strip 250 Rp 33,963.00 Rp 8,490,750.00 21 Ophtalgon 3 ml Botol 20 Rp 11,495.00 Rp 229,900.00 22 Polydex TM 5 ml Botol 150 Rp 33,963.00 Rp 5,094,450.00 23 Vernacel MNDS Strip 15 Rp 13,589.00 Rp 203,835.00 24 Vitrolenta 5 ml Botol 10 Rp 34,223.75 Rp 342,237.50 GENERIK GENERIK GENERIK GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul 1 Mecobalamin 500 kapsul 30000 Rp 462.00 Rp 13,860,000.00 Obat Suntik Obat Suntik Obat Suntik Obat Suntik 1 Dobutamin 50 mg/ml Ampul 50 Rp 36,729.00 Rp 1,836,450.00 168,251,427.10 168,251,427.10168,251,427.10 168,251,427.10 Rp Rp Rp Rp PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK

KEBUTUHAN RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG KEBUTUHAN RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG KEBUTUHAN RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG KEBUTUHAN RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG

TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014

Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil

satuan terkecil Total HargaTotal HargaTotal HargaTotal Harga NO

NO NO

NO NAMA PRODUKNAMA PRODUKNAMA PRODUKNAMA PRODUK SatuanSatuanSatuanSatuan estimasi estimasi estimasi estimasi kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan

(3)

PT. Parazelsus Indonesia

NON GENERIK NON GENERIKNON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul

Tablet/Kaplet/KapsulTablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Cipralex 10 mg, box @ 28 tab Tablet 5600 Rp 17,237.00 Rp 96,527,200.00 2 Saphris 5 mg, box @ 20 tab Tablet 500 Rp 20,378.00 Rp 10,189,000.00

Anti Septik Anti SeptikAnti Septik Anti Septik 1 Cidezyme @ 5 ltr Botol 3 Rp 666,166.00 Rp 1,998,498.00 GENERIK GENERIK GENERIK GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/KapsulTablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul 1 Cefixime 200 mg kapsul 6000 Rp 3,227.00 Rp 19,362,000.00 Obat Suntik

Obat SuntikObat Suntik Obat Suntik

1 Bupivacain HCl Spinal Heavy 5 mg/ml inj, box 10 amp Ampul 100 Rp 18,700.00 Rp 1,870,000.00 2 Meropenem injeksi 0,5 g inj Ampul 30 105,600.00 Rp 3,168,000.00 3 Pantroprazole 40 mg/inj Ampul 20 Rp 55,000.00 Rp 1,100,000.00

TOTAL TOTAL TOTAL

TOTAL Rp Rp Rp Rp 134,214,698.00134,214,698.00134,214,698.00134,214,698.00 DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA

DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA

PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK

TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Harga jadi per

Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil NO NO NO

NO Nama ProdukNama ProdukNama ProdukNama Produk SatuanSatuanSatuanSatuan estimasi estimasi estimasi estimasi kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan

(4)

PT. Indofarma Global Medika NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Urispas 200 mg tab Tablet 500 Rp 4,620.00 Rp 2,310,000.00 Obat Suntik

Obat Suntik Obat Suntik Obat Suntik

1 Albuman 20% 100 ml Botol 20 Rp 1,582,020.00 Rp 31,640,400.00 2 Aquabidest 25 ml ( OTSUKA ) Botol 2000 Rp 3,110.25 Rp 6,220,500.00 3 PPD 2 UT inj Vial 10 Rp 684,684.00 Rp 6,846,840.00

Larutan Infus

1 Lar. Infus NaCl 3 % 500 ml ( OTSUKA ) Botol 60 Rp 11,385.00 Rp 683,100.00 GENERIK GENERIKGENERIK GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul 1 Acetylcysteine 200 mg Tablet 4000 Rp 1,045.00 Rp 4,180,000.00 2 Ampicillin 500 mg Capsul 500 Rp 380.62 Rp 190,310.00 4 Cyprofloxacin 500 mg Tablet 15000 Rp 283.72 Rp 4,255,800.00 5 Thiamphenicol 500 mg Capsul 2000 Rp 584.61 Rp 1,169,220.00 Obat Suntik Obat SuntikObat Suntik Obat Suntik 1 Acyclovir 5 gr SK. Tube 80 Rp 2,997.00 Rp 239,760.00 2 Citicoline 250 mg/ 2 ml Ampul 1000 Rp 11,440.00 Rp 11,440,000.00 Syrup/Suspensi Syrup/SuspensiSyrup/Suspensi Syrup/Suspensi

1 Paracetamol Drops 100 mg / ml botol 50 Rp 5,010.98 Rp 250,549.00 Total TotalTotal Total 69,426,479.00 Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK

PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK

Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil NO

NO NO

NO Nama ProdukNama ProdukNama ProdukNama Produk SatuanSatuanSatuanSatuan Estimasi Estimasi Estimasi Estimasi Kebutuhan Kebutuhan Kebutuhan Kebutuhan

(5)

PT. Kimia Farma TD GENERIK GENERIK GENERIK GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Ergotamine Caffeine Tablet 1000 Rp 123.00 Rp 123,000.00 2 Phenobarbital 30 mg Tablet 7000 Rp 37.00 Rp 259,000.00 3 Sulfas ferrosus Tablet 10000 Rp 22.00 Rp 220,000.00 4 Antihemorod Supp. Supp 600 Rp 2,000.00 Rp 1,200,000.00 5 Menadion ( Vitamin K3 ) inj Ampul 300 Rp 1,450.00 Rp 435,000.00 2,237,000.00 Rp Total harga Total harga Total harga Total harga NO NONO

NO Nama ProdukNama ProdukNama ProdukNama Produk

DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA

TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 Satuan Satuan Satuan

Satuan estimasi estimasi estimasi estimasi kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan

(6)

PT. Brataco

NON GENERIK NON GENERIKNON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Capsul kosong No. 0 Capsul 30000 Rp 32.00 Rp 960,000.00 2 Capsul kosong No. 00 Capsul 30000 Rp 67.00 Rp 2,010,000.00 3 Capsul kosong No. 1 Capsul 15000 Rp 30.00 Rp 450,000.00

Bahan Baku dan Cairan Bahan Baku dan Cairan Bahan Baku dan Cairan Bahan Baku dan Cairan

1 Alkohol 70 % Ltr 150 Rp 44,000.00 Rp 6,600,000.00 2 Aqua DM @ 20 ltr botol 150 Rp 65,000.00 Rp 9,750,000.00 19,770,000.00 19,770,000.00 19,770,000.00 19,770,000.00 Rp Rp Rp Rp Total Harga Total Harga Total Harga Total Harga NO NONO

NO Nama ProdukNama ProdukNama ProdukNama Produk

TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 Satuan Satuan Satuan

Satuan estimasi estimasi estimasi estimasi kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan

(7)

PT. Enseval Putera Megatrading NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Brainact 500 mg, box @ 30 Kapsul 450 Rp 10,165.00 Rp 4,574,250.00

2 Forres 50 mg, box@ 50 tab Tablet 1000 Rp 3,378.00 Rp 3,378,000.00

3 Glisodin tablet 300 Rp 5,022.00 Rp 1,506,600.00

4 Hepamax Kapsul 2100 Rp 6,864.00 Rp 14,414,400.00

5 Imudator tab Tablet 400 Rp 5,540.00 Rp 2,216,000.00

6 Kalmeco 500 ug Kapsul 1000 Rp 1,698.00 Rp 1,698,000.00

7 Kalnex 500 mg tablet 500 Rp 2,374.00 Rp 1,187,000.00

8 Kaltrofen EC 100 mg tablet 400 Rp 4,109.00 Rp 1,643,600.00

9 Nutrivision, box @ 30 Kapsul 1050 Rp 5,940.00 Rp 6,237,000.00

10 Profertil 50 mg, box @ 10 tab tablet 200 Rp 11,960.00 Rp 2,392,000.00

11 Rantin 150 mg Tablet 600 Rp 3,835.00 Rp 2,301,000.00

12 Reotal 400 mg, box @ 30 tab tablet 120 Rp 6,817.00 Rp 818,040.00

13 Biogaiarillus, box @ 30 Tablet 1050 Rp 5,630.00 Rp 5,911,500.00

14 Trolit, box @ 6 sachet sachet 3000 Rp 8,369.00 Rp 25,107,000.00

15 Urdahex tab, box @ 30 Tablet 1500 Rp 7,456.00 Rp 11,184,000.00

16 Vestein 300 mg, box @ 20 Tablet 900 Rp 3,424.00 Rp 3,081,600.00

17 Venosmil kapsul, box @ 20 Kapsul 400 Rp 6,619.00 Rp 2,647,600.00 Obat Suntik

1 Brainact 1000 mg/2ml Ampul 20 Rp 90,296.00 Rp 1,805,920.00

2 Broadced 1 g iv vial/1 vial 50 Rp 154,000.00 Rp 7,700,000.00

3 Kalmeco inj 500 mcg/ml, box @ 5 Ampul 60 Rp 16,069.00 Rp 964,140.00

4 Kalmoxillin inj Vial 20 Rp 21,505.00 Rp 430,100.00

5 Kalnex 50 mg/ml x 5 ml, box @ 10 amp Ampul 150 Rp 8,217.00 Rp 1,232,550.00

6 Kaltrofen 50 mg / ml , box @ 5 amp Ampul 30 Rp 22,825.00 Rp 684,750.00

7 Rantin inj 50 mg/ 2 ml, box @ 5 amp Ampul 600 Rp 17,347.00 Rp 10,408,200.00 Larutan Infus

Larutan Infus Larutan Infus Larutan Infus

2 Lar. Infus Fima HES 200 Botol 180 Rp 170,335.00 Rp 30,660,300.00 GENERIK GENERIK GENERIK GENERIK 1 Bisoprolol 5 mg Tablet 6000 Rp 599.00 Rp 3,594,000.00 147,777,550.00 Rp

TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014

NO NO NO

NO Nama ProdukNama ProdukNama ProdukNama Produk SatuanSatuanSatuanSatuan _kebutuhanestimasi estimasi estimasi estimasi kebutuhan kebutuhan

kebutuhan Total HargaTotal HargaTotal HargaTotal Harga

Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil

Total Harga Total Harga Total Harga Total Harga

(8)

PT. Anugerah Pharmindo Lestari NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Aspilet, box @ 100 tab Tablet 6000 Rp 437.25 Rp 2,623,500.00 2 Gabexal 100 mg Tablet 3000 Rp 2,948.00 Rp 8,844,000.00 3 Gabexal 300 mg Tablet 1800 Rp 6,784.00 Rp 12,211,200.00 4 Hytrin 2 mg, box @ 28 Tablet 630 Rp 12,413.00 Rp 7,820,190.00 5 Telfast OD Tablet 1500 Rp 6,752.00 Rp 10,128,000.00

Syrup Syrup Syrup Syrup

1 Comtusi syr 60 ml Botol 200 Rp 30,601.00 Rp 6,120,200.00 2 Depakene 250 mg / 5 ml Botol 100 Rp 134,233.00 Rp 13,423,300.00 3 Flagyl oral susp. 60 ml Botol 20 Rp 44,160.00 Rp 883,200.00

Obat Suntik Obat Suntik Obat Suntik Obat Suntik

1 Dobutamin Giulini inj Ampul 10 Rp 121,213.00 Rp 1,212,130.00 2 Lasix inj 10 mg, box @ 5 amp Ampul 100 Rp 11,804.00 Rp 1,180,400.00 3 Methergin inj Ampul 300 Rp 7,873.00 Rp 2,361,900.00 4 Neo K inj 2 mg/ml Ampul 150 Rp 12,874.00 Rp 1,931,100.00 5 Syntocynon inj Ampul 600 Rp 12,244.00 Rp 7,346,400.00

Salep Salep Salep Salep 1 Burnazin cr 35 gr Tube 20 Rp 33,826.00 Rp 676,520.00 2 Daryantulle Lembar 250 Rp 9,493.00 Rp 2,373,250.00 3 Flagystatin, box @ 10 ovules Ovules 80 Rp 14,381.00 Rp 1,150,480.00 4 Locoid Scalp Lotion Botol 10 Rp 97,139.00 Rp 971,390.00 5 Mederma gel Tube 5 Rp 143,688.00 Rp 718,440.00 81,975,600.00 81,975,600.00 81,975,600.00 81,975,600.00 Rp Rp Rp Rp PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK

TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 NO NO NO

NO Nama ProdukNama ProdukNama ProdukNama Produk SatuanSatuanSatuanSatuan Estimasi Estimasi Estimasi Estimasi Kebutuhan Kebutuhan Kebutuhan

Kebutuhan Total HargaTotal HargaTotal HargaTotal Harga Harga jadi per

Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil Total Harga Total Harga Total Harga Total Harga

(9)

PT. Antar Mitra Sembada PT. Antar Mitra Sembada PT. Antar Mitra Sembada PT. Antar Mitra Sembada

NON GENERIK NON GENERIKNON GENERIK NON GENERIK

Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Epsonal

Tablet

3000

Rp

3,267.00

Rp 9,801,000.00

2 Lacto B

Sachet

2000

Rp

3,273.00

Rp 6,546,000.00

3 Noprostol

Tablet

300 Rp

8,228.00

Rp 2,468,400.00

4 Proris tab, box @ 50

Kaplet

300 Rp

920.00

Rp 276,000.00

5 Zitanid tab, box @ 100

Tablet

3500

Rp

5,143.00

Rp 18,000,500.00

Obat Suntik

1 Blistra 10 mg / 10 ml

Ampul

70 Rp

2 Isorbid 10mg/10ml

Ampul

360 Rp

3 Notrixum 25 mg inj 5 ml

Ampul

30 Rp

4 Omevell DI

Vial

20 Rp

5 Pyrex 1 g/100 ml infuse

Botol

150 Rp

6 Regivell inj 4 ml 20 mg

Ampul

200 Rp

7 Safol inj

Ampul

100 Rp

6 Trilac 10 mg/ml

Vial

50 Rp Salep Salep Salep Salep

1 Benzolac CL

Tube

30 Rp

2 Carmed cr 20 %

Tube

50 Rp

3 Carmed Lot. 120 ml

Tube

75 Rp

4 Faktu supp,box @ 5 supp

Supp

30 Rp

5 Kloderma oint 10 gr

Tube

600 Rp

6 Medicort cr 10 g

Tube

20 Rp

7 Melanox ES

Tube

50 Rp

8 Microlax 5 ml

Tube

50 Rp

8 Mofacort 5 gr cr

Tube

100 Rp

9 Parasol lot 30

Botol

50 Rp

10 Pirotop 10 gr

Tube

300 Rp

11 Proris supp , box @ 10 supp

Supp

100 Rp

12 Tramal supp

Supp

150 Rp

13 Vitacid cr 0,05 %

Tube

10 Rp 154,103,290.00 154,103,290.00154,103,290.00 154,103,290.00 Rp Rp Rp Rp

Nama Produk

182,325.00

Rp 12,762,750.00

62,700.00

Rp 22,572,000.00

37,400.00

Rp 1,122,000.00

98,175.00

Rp 1,963,500.00

46,750.00

Rp 7,012,500.00

51,425.00

Rp 10,285,000.00

79,475.00

Rp 7,947,500.00

79,475.00

Rp 3,973,750.00

23,760.00

Rp 712,800.00

31,288.00

Rp 1,564,400.00

23,320.00

Rp 1,749,000.00

7,838.00

Rp 235,140.00

25,438.00

Rp 15,262,800.00

46,449.00

Rp 928,980.00

50,366.00

Rp 2,518,300.00

15,153.00

Rp 757,650.00

29,253.00

Rp 2,925,300.00

68,432.00

Rp 3,421,600.00

53,902.00

Rp 16,170,600.00

4,912.00

Rp 491,200.00

15,675.00

Rp 2,351,250.00

28,337.00

Rp 283,370.00

Nama Produk

Satuan

Estimasi

Kebutuhan

Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per Harga jadi per satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil satuan terkecil Total Harga Total Harga Total Harga Total Harga TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA

DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA

NO

(10)

PT. Merapi Utama Pharma PT. Merapi Utama PharmaPT. Merapi Utama Pharma PT. Merapi Utama Pharma

NON GENERIK NON GENERIKNON GENERIK NON GENERIK Obat Suntik

1 Dopamin Giulini inj 200 mg 10 ml Ampul 20 Rp 68,834.00 Rp 1,376,680.00 2 Meylon 8,4 % inj ( Bic Nat ) Vial 20 Rp 10,617.75 Rp 212,355.00 3 Otsu KCl 7,46 Vial 500 Rp 3,861.00 Rp 1,930,500.00

Larutan Infus Larutan Infus Larutan Infus Larutan Infus

1 Lar. Infus Asering 500 cc Botol 700 Rp 15,642.00 Rp 10,949,400.00 2 Lar. Infus Otsu D 40 25 ml Botol 50 Rp 3,861.00 Rp 193,050.00 3 Madecassol oint 10 gr Tube 10 Rp 89,100.00 Rp 891,000.00 4 Obucort Swinghaler Box 100 Rp 142,310.52 Rp 14,231,052.00 29,784,037.00 29,784,037.00 29,784,037.00 29,784,037.00 Rp Rp Rp Rp PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK

PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK PENGADAAN OBAT GENERIK NON E-CATALOG DAN OBAT NON GENERIK

TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 TAHUN ANGGARAN 2014 NO NO NO

Total Harga Total HargaTotal Harga Total Harga

Harga jadi per satuan Harga jadi per satuan Harga jadi per satuan Harga jadi per satuan

terkecil terkecil terkecil

(11)

NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Dopamet tab, box @ 100 Tablet 700 Rp 1,063.00 Rp 744,100.00 2 Histrine, box @ 30 tab Tablet 700 Rp 3,725.00 Rp 2,607,500.00 3 KSR 600 Tablet 6000 Rp 2,675.00 Rp 16,050,000.00 4 Vometa Drop Botol 12 Rp 33,000.00 Rp 396,000.00 5 Vometa Syrup 60 ml Botol 12 Rp 37,950.00 Rp 455,400.00

Obat Suntik Obat Suntik Obat Suntik Obat Suntik

1 ATS 20.000 UI / Ampul / 4 ml Ampul 6 Rp 176,200.00 Rp 1,057,200.00 2 Decain 4 ml inj , box @ 5 amp Ampul 150 Rp 51,425.00 Rp 7,713,750.00 3 Gastrofer inj 40 mg Vial 12 Rp 94,600.00 Rp 1,135,200.00 4 Isoflurane 250 ml Botol 7 Rp 1,608,750.00 Rp 11,261,250.00 5 Stesolid 10 mg/ 2 ml Ampul 200 Rp 4,001.00 Rp 800,200.00 Salep Salep Salep Salep

1 Evalen gel 10 gr Tube 20 Rp 35,200.00 Rp 704,000.00 2 Stesolid rectal 10 mg Tube 150 Rp 21,091.00 Rp 3,163,650.00 3 Stesolid rectal 5 mg Tube 300 Rp 14,016.00 Rp 4,204,800.00 4 Cravit 5 ml TM Botol 10 Rp 90,640.00 Rp 906,400.00 5 Flumetholon Botol 200 Rp 64,680.00 Rp 12,936,000.00 6 Hialid 5 ml TM Botol 30 Rp 58,080.00 Rp 1,742,400.00 7 Kary Uni 0,05 mg/ml 5 ml TM Botol 30 Rp 28,600.00 Rp 858,000.00

DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA DAFTRA KUANTITAS DAN HARGA

NO NO NO

terkecil terkecil terkecil

terkecil Total HargaTotal HargaTotal HargaTotal Harga

7 Kary Uni 0,05 mg/ml 5 ml TM 30 Rp 28,600.00 Rp 858,000.00 GENERIK GENERIKGENERIK GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul 1 Acarbose 100 mg Tablet 13000 Rp 1,580.00 Rp 20,540,000.00 1 Betahistine 6 mg Tablet 5000 Rp 923.00 Rp 4,615,000.00 2 Captopril 25 mg Tablet 100000 Rp 80.00 Rp 8,000,000.00 3 Citicoline 500 mg Tablet 5000 Rp 5,280.00 Rp 26,400,000.00 4 Doxycyciline 100 mg Capsul 1000 Rp 240.00 Rp 240,000.00 5 Meloxicam 15 mg Tablet 15000 Rp 348.00 Rp 5,220,000.00 6 Metformin 850 Tablet 1000 Rp 314.00 Rp 314,000.00 7 Propylthiouracil 100 mg Tablet 20000 Rp 261.00 Rp 5,220,000.00 OBAT SUNTIK OBAT SUNTIK OBAT SUNTIK OBAT SUNTIK

1 Methyl Prednisolon 125 mg inj Ampul 1000 Rp 26,600.00 Rp 26,600,000.00 163,884,850.00 163,884,850.00 163,884,850.00 163,884,850.00 Rp Rp Rp Rp Total Harga Total Harga Total Harga Total Harga

(12)

PT. Bina San Prima PT. Bina San PrimaPT. Bina San Prima PT. Bina San Prima

NON GENERIK

Tablet/Kaplet/Kapsul

1

Amoxsan 500 mg

Kapsul

1000

Rp

3,003.00

Rp 3,003,000.00

2 Analsik

Tablet

5000

Rp

1,055.00

Rp 5,275,000.00

3 Becom C

Kaplet

2500

Rp

1,191.00

Rp 2,977,500.00

4 Biothicol 250 mg

Kapsul

500 Rp

1,630.00

Rp 815,000.00

5 Elkana

Tablet

1000

Rp

658.00

Rp 658,000.00

6 Epexol 30 mg

Tablet

1000

Rp

742.00

Rp 742,000.00

7 Sanexon

Tablet

500 Rp

1,965.00

Rp 982,500.00

8 Sanmol

Tablet

2000

Rp

251.00

Rp 502,000.00

9 Sporetik 50 mg

Kapsul

100 Rp

8,485.00

Rp 848,500.00

10 Tuzalos tab

Tablet

2000

Rp

653.00

Rp 1,306,000.00

11 Valisanbe 5 mg

Tablet

1000

Rp

214.00

Rp 214,000.00

SYRUP

1 Amoxsan dry syrup

Botol

24 Rp

20,597.00

Rp 494,328.00

2 Biothicol Dry Syrup

Botol

96 Rp

18,340.00

Rp 1,760,640.00

3 Cefat dry syrup

Botol

12 Rp

39,501.00

Rp 474,012.00

4 Claneksi Dry Syrup

Botol

5 Rp

47,344.00

Rp 236,720.00

5 Claneksi Forte Dry Syrup

Botol

5 Rp

60,431.00

Rp 302,155.00

6 Elkana syrup

Botol

150 Rp

18,758.00

Rp 2,813,700.00

7 Episan Susp 100 ml

Botol

300 Rp

39,317.00

Rp 11,795,100.00

8 San - B Plex Drop

Drop

24 Rp

15,518.00

Rp 372,432.00

9 Sanmol drops

Botol

24 Rp

14,008.00

Rp 336,192.00

10 Sanvita - B Syrup

Botol

50 Rp

10,962.00

Rp 548,100.00

11 Tremenza syrup

Botol

24 Rp

13,036.00

Rp 312,864.00

12 Neurosanbe Inj

Ampul

700 Rp

4,546.00

Rp 3,182,200.00

13 Pumpisel 40 mg inj

Vial

50 Rp

87,656.00

Rp 4,382,800.00

14 Sanmol Infus

Botol

50 Rp

54,894.00

Rp 2,744,700.00

15 Sanpicillin inj

Vial

40 Rp

14,390.00

Rp 575,600.00

16 Sansulin N

Ampul

100 Rp

115,122.00

Rp 11,512,200.00

17 Sansulin R

Ampul

1500

Rp

115,122.00

Rp 172,683,000.00

19 Tradosik inj

Ampul

100 Rp

14,128.00

Rp 1,412,800.00

Larutan Infus

1 Frutolit

Botol

500 Rp

44,819.00

Rp 22,409,500.00

2 Sanbehes

Botol

50 Rp

161,007.00

Rp 8,050,350.00 263,722,893.00 263,722,893.00 263,722,893.00 263,722,893.00 Rp Rp Rp Rp

Nama Produk

Satuan

estimasi

kebutuhan

terkecil terkecil terkecil terkecil

Total Harga Total Harga Total Harga Total Harga

TOTAL HARGA TOTAL HARGATOTAL HARGA TOTAL HARGA

NO

(13)

PT. Distriversa Buanamas PT. Distriversa Buanamas PT. Distriversa Buanamas PT. Distriversa Buanamas NO NONO

NO Nama ProdukNama ProdukNama ProdukNama Produk SatuanSatuanSatuanSatuan Estimasi Estimasi Estimasi Estimasi Kebutuhan Kebutuhan Kebutuhan Kebutuhan

satuan terkecil TOTAL HARGATOTAL HARGATOTAL HARGATOTAL HARGA NON GENERIK

NON GENERIKNON GENERIK NON GENERIK Tablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/KapsulTablet/Kaplet/Kapsul Tablet/Kaplet/Kapsul

1 Ikalep 250 mg, box @ 30 Tablet 6000 Rp 3,919.00 Rp 23,514,000.00 2 Ikaneuron 5000 tab Tablet 35000 Rp 2,138.00 Rp 74,830,000.00

3 Ikaneuron tab Tablet 10000 Rp 836.00 Rp 8,360,000.00

4 Metifer 500 mg Tablet 10000 Rp 1,724.00 Rp 17,240,000.00

5 Nomika 100 mg tab tablet 400 Rp 8,360.00 Rp 3,344,000.00 6 Zac 20 mg , box @ 30 Tablet 3000 Rp 5,225.00 Rp 15,675,000.00

Syrup SyrupSyrup Syrup

1 Kamulvit B12 syr 120 ml Botol 150 Rp 15,048.00 Rp 2,257,200.00

2 Lactulax 60 ml Botol 100 Rp 36,300.00 Rp 3,630,000.00

3 OB-IVY syr 100 ml Botol 60 Rp 51,205.00 Rp 3,072,300.00

4 Ulsicral 100 ml Botol 250 Rp 40,755.00 Rp 10,188,750.00

OBAT SUNTIK

5 Ikaneuron 5000 inj Ampul 600 Rp 5,173.00 Rp 3,103,800.00

6 Ivanes 1000 mg/10 ml Vial 10 Rp 198,550.00 Rp 1,985,500.00

Salep SalepSalep Salep

1 Bactoderm oint 10 g Tube 100 Rp 54,430.00 Rp 5,443,000.00

2 Bactoderm oint 5 g Tube 150 Rp 39,188.00 Rp 5,878,200.00

3 Zoloral SS 80 ml Botol 50 Rp 48,593.00 Rp 2,429,650.00 4 Ikamicetin 1 % EO Tube 50 Rp 3,658.00 Rp 182,900.00 GENERIK GENERIK GENERIK GENERIK

1 Laktulosa syr 60 ml botol 300 27,730.00 Rp 8,319,000.00

2 OBH Syrup 100 ml botol 500 Rp 1,292.00 Rp 646,000.00

190,099,300.00 190,099,300.00 190,099,300.00 190,099,300.00 Rp Rp Rp Rp DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA