Hipertensi - CDM 2015

HIPERTENSI dr. H. Bambang Djarwoto, Sp.PD-KGH Sub Bagian Ginjal-Hipertensi SMF/Bag Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/ FK UGM.

Poin-poin yg perlu disampaikan Pembicara 1. Penjabaran Kasus – Apa yang selanjutnya Anda lakukan? – Apa dugaan diagnosis Anda? – Bagaimana mekanisme dan apa faktor risiko serta komplikasi proses ini? – Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan? 2. Tujuan 3. Ringkasan kasus 4. Langkah selanjutnya – Algoritme kasus – Penjabaran alur pikir.

– Diagnosis banding/ pendekatan (LoC) – Diagnosis yang paling mendekati 5. Pengantar tentang masalah (definisi, epidemiologi, jenis-jenis, fakta-fakta) 6. Deskripsi diagnosis datu-satu (LoC) 7. Prinsip Penatalaksanaan Klinik (Clinical Pearls) 8. Prognosis (sesuai Kasus) 9. Referensi 10. Further reading.

Usila 165/100 sehabis 0lah raga....

1. Penjabaran Kasus – Apa yang selanjutnya Anda lakukan? – Apa dugaan diagnosis Anda? – Bagaimana mekanisme dan apa faktor risiko serta komplikasi proses ini? – Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan? 2. Tujuan 3. Ringkasan kasus 4. Langkah selanjutnya – Algoritme kasus – Penjabaran alur pikir.



Blood pressure measurement.

Pentingnya akurasi pengukuran TD • Ketidakakuratan pengukuran TD dapat menimbulkan masalah  perbedaan 5 mmHg membawa akibat yang besar • Overestimasi orang dengan prehipertensi  hipertensi • Underestimasi orang dengan hipertensi  normotensi/ klasifikasi HTN yang berbeda Perlu diketahui faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi pengukuran TD.

Critical issues Choice of the blood pressure measuring device. Standardizatio n of the measurement protocol. Posture of the subject and arm during the measurement. Selection of correct cuff size.

Persiapan 1.Consider patient factors: • No caffeine in the preceding hour. • No smoking or nicotine in the preceding 15-30 minutes. • No use of substances containing adrenergic stimulants such as phenylephrine or pseudoephedrine (may be present in nasal decongestants or ophthalmic drops). • Bowel and bladder comfortable. • Quiet, warm environment. • No tight fitting clothing on arm or forearm. • No acute anxiety, stress, or pain..

Patient Preparation. Cold Exposur e -11/8 mmHg. Full bladder/ bowel ↑27/22 mmHg. Physical activity ↓511/4-8 mmHg. Smoking - ↑10/8 mmHg. Stimulan ts - ↑810/7-8 mmHg (alcohol, smoking , caffeine). Talking↑17/13 mmHg.

Position of the Patient.



Equipment.

Measurement device. Aneroid sphygmomanometer. Simple mercury sphygmomanometer. Automated bp device.

Pilih yang mana ??. A. B. C.

Kalibrasi.

In order to measure the Blood Pressure (equipment). • Adult Cuff size – Cuff Width: 40% of limb's circumference – Cuff Length: Bladder at 80% of limb's circumference.

Cuff Position.

Measurement of the pulse rate • The manometer scale should be at eye level, and the column vertical. The patient should not be able to see the column of the manometer.

Technique of BP measurement.

Auscultation Gap.

Orthostatic Hypotention.

• First measuring BP when the patient is supine and then repeating them after they have stood for 2 minutes, which allows for equilibration..

• Systolic blood pressure does not vary by more then 20 points when a patient moves from lying to standing..

1. Penjabaran Kasus – Apa yang selanjutnya Anda lakukan? – Apa dugaan diagnosis Anda? – Bagaimana mekanisme dan apa faktor risiko serta komplikasi proses ini? – Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan? 2. Tujuan 3. Ringkasan kasus 4. Langkah selanjutnya – Algoritme kasus – Penjabaran alur pikir.

Pendahuluan • Hipertensi merupakan kondisi yg paling sering ditemui dipelayanan kesehatan. Hipertensi sendiri dapat menyebabkan infark miokard, stroke, gagal ginjal dan kematian jika tidak diterapi dengan benar dibutuhkan pedoman untuk penatalaksanaan hipertensi.

TARGET BPJS. 17.274.520. 139.424.348. 236.034.478. ASKES SOSIAL. JAMINAN KESEHATAN. JAMINAN KESEHATAN. 31 DES 2013. 1 JAN 2014. 31 DES 2018. www.ptaskes.com. 28 Divisi Regional VI.

Evaluasi Pelayanan Primer Tahun 2015 10 Diagnosa Tertinggi (1 Jan sd 23 Maret 2015). No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Diagnosa. Jumlah. J069-Acute upper respiratory infection, unspecified 1.048.039 J00-Acute nasopharyngitis [common cold] 932.214 I10-Essential (primary) hypertension 497.328 M791-Myalgia 448.266 K297-Gastritis, unspecified 329.984 K30-Dyspepsia 281.503 R51-Headache 261.395 J029-Acute pharyngitis, unspecified 241.374 R509-Fever, unspecified 235.992 I100-Hypertension, stage I 200.215. Sumber: luaran aplikasi UR 29.

20 Diagnosa Kasus Non Spesialistik Terbanyak MARET. No. Nama Diagnosa. APRIL Kasus. Biaya. Nama Diagnosa. Kasus. Biaya. 1. Essential (primary) hypertension. 576. 495.483.500 Essential (primary) hypertension. 623. 748.175.700. 2. Dengue fever [classical dengue]. 422. 753.785.000 Asthma, unspecified. 539. 285.976.600. 3. Dengue haemorrhagic fever. 360 1.061.992.800 Dengue fever [classical dengue]. 460. 843.159.300. 4. Urinary tract infection, site not specified. 358. 381.395.500 Dengue haemorrhagic fever. 370 1.032.051.200. 5. Asthma, unspecified. 347. 217.316.100 Urinary tract infection, site not specified. 367. 340.162.900. 6. Myopia. 317. 351. 58.193.300. 7. Typhoid fever. 267. 308. 770.859.100. 8. Impacted cerumen. 239. 36.991.700 Impacted cerumen. 263. 41.433.400. 9. Presbyopia. 237. 43.025.100 Presbyopia. 249. 42.785.300. 10. Acute nasopharyngitis [common cold]. 152. 80.983.300 Acute nasopharyngitis [common cold]. 180. 97.953.700. 11. Astigmatism. 152. 25.001.900 Astigmatism. 179. 31.860.800. 12. Bronchitis, not specified as acute or chronic. 125. 111.414.400 Anaemia, unspecified. 162. 271.301.200. 13. Anaemia, unspecified. 119. 228.113.300 Bronchitis, not specified as acute or chronic. 141. 151.671.600. 14. Otitis media, unspecified. 73. 11.686.400 Otitis media, unspecified. 100. 41.529.700. 15. Hypermetropia. 62. 80. 14.521.200. 16. Febrile convulsions. 48. 10.208.100 Hypermetropia Noninfective gastroenteritis and colitis, 68.917.100 unspecified. 51. 128.510.400. 17. Tension-type headache. 43. 8.988.700 Febrile convulsions. 47. 46.366.500. 18. Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified. 40. 41.529.300 Other acute gastritis. 46. 86.693.100. 19. Other acute gastritis. 38. 90.948.000 Tension-type headache. 46. 9.230.200. 20. Subjective visual disturbances. 37. 39. 8.667.500. Sumber Data : Luaran raw data yang di olah. 59.463.100 Myopia 621.174.700 Typhoid fever. 6.226.100 Subjective visual disturbances.

CAKUPAN PMK No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik (PPK) Dokter Pelayanan Primer. Tingkat Kemampuan 4A: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara. mandiri dan tuntas Tingkat Kemampuan 4A, 3b, 3a Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter. 155 Jenis Penyakit www.bpjs-kesehatan.go.id.

Tata Cara Pembayaran RJTP dengan Norma Kapitasi Berbasis Kinerja KAPITASI BERDASAR KOMITMEN LAYANAN. KAPITASI KESEPAKATAN AWAL Bulan ke-1. START. FKTP entri PCare. Besaran kapitasi sesuai Norma Kapitasi Hasil Kredensialing/ Rekredensialing. Bulan ke-2. Bulan ke-3. FKTP entri PCare. Evaluasi kinerja Bulan-1. Bulan ke-4 FKTP entri PCare. FKTP entri PCare. Evaluasi kinerja Bulan-2. Evaluasi kinerja Bulan-3. Bulan ke5 dst. DST. Evaluasi kinerja Bulan sebelumnya (n-1). Pencapaian Kinerja Bulan ke 3 Menjadi dasar penyesuaian pembayaran Kapitasi bulan ke 4 sd 6.

PENGUATAN PELAYANAN PRIMER.

HYPERTENSION SYNDROME IS MORE THAN JUST BLOOD PRESSURE. Obesity. Decrease Arterial compliance. Endothelial Dysfunction Abnormal Glucose Metabolism. Abnormal lipid Metabolism. Neurohormonal Dysfunction. Accelerated Atherogenesis. Renal-function Changes. LV Hypertrophy And Dysfunction Abnormal Insulin Metabolism. Blood-clotting Mechanism Change. Kannel WB. JAMA 1996, 275: 1571-1576; Weber MA et al. J Hum Hypertens 1991, 5: 417-423; Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol 1993, 21 (Suppl 1): S1-S5.

Table. Classification and management of blood pressure for adults Initial drug therapy BP Classification. SBP mmHg. DBP mmHg. Lifestyle Modification Without compelling indications. Normal. <120. and <80. Encourage. Prehypertension. 120-139. or 80-89. Yes. Stage 1 Hypertension. 140-159. or 90-99. Stage 2. ≥160. or ≥100. Hypertension. With compelling indications. No antihypertensive drug indicated. Drug(s) for compelling indication. Yes. Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, βB, CCB, or combination. Yes. Two-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI or ARB or βB or CCB). Drug(s) for the compelling indication. Other hypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, βB, CCB) as needed.

Tabel. Faktor yang menentukan prognosis terhadap risiko kardiovaskular I. Menentukan stratifikasi. II. Faktor lain yang mempengaruhi prognosis. Tinggi tekanan diastolik/sistolik Laki >55 th, wanita >65 th Kolesterol total >250 mg% Diabetes melitus Riwayat keluarga CVGD dini. HDL yang menurun LDL meningkat Mikroalbuminuria pada DM IGT Obesitas Hidup malas Fibrinogen meningkat. III. Kerusakan organ sasaran. IV. Kondisi klinik terkait. LVH (EKG, ekokardiografi, foto) Proteinuria, kreatinin (1,2-2 mg%) Plak aterosklerosis (foto/USG) Penyempitan a.retina umum/lokal. CVD (strok, iskemia, perdarahan, TIA) Penyakit jantung (IM, AP, GJK, revaskular) Penyakit ginjal (ND, kreatinin >2 mg%) Penyakit vaskular (diseksi, PPP) Retinopati lanjut (perdarahan, papil edema).

Pemeriksaan penunjang Darah rutin GDP. EKG. Kolesterol Total; LDL; HDL; TG. Urinalisis. Hb, Hmt. Asam urat K.

Tambahan. EKG. USG karotis – femoral. CRP. Mikroalbu minuria atau Alb/kreat.u rin. Esbach urin. Fundoskopi pada HT Stage II.

Lifestyle Modification Modification. Weight reduction. Approximate SBP reduction (range) 5–20 mmHg/10 kg weight loss. Adopt DASH eating plan. 8–14 mmHg. Dietary sodium reduction. 2–8 mmHg. Physical activity. 4–9 mmHg. Moderation of alcohol consumption. 2–4 mmHg.

DASH.

Impact of sodium restriction on systolic versus diastolic blood pressure.

Tujuan Pengobatan Hipertensi Menurunkan morbiditas & mortalitas akibat komplikasi pada jantung dan ginjal.

Pengobatan……. Pengobatan untuk menurunkan TD akan menurunkan insiden stroke 3540%, infark miokard 20-25%, gagal jantung 50%. Penelitian epidemiologis UKPDS melaporkan setiap penurunan 10 mmHg rerata TDS berhubungan dengan penurunan risiko : •- 12% untuk segala komplikasi dengan DM, •- 15% untuk kematian dengan DM, •- 11% untuk infark miokard & •- 13% untuk komplikasi mikrovaskular.

Inisiasi terapi hipertensi : 1.Mulai dosis rendah yang tersedia, naikkan bila respon belum optimal. 2.Kombinasi dua obat, dosis rendah lebih baik daripada satu obat dosis tinggi. 3.Bila tidak ada respon satu obat respon minim, atau ada efek samping, ganti OAH yang lain. 4.Pilih yang kerja 24 jam, sehingga hanya sehari sekali yang akan meningkatkaan kepatuhan. 5.Pasien dengan DM dan insufisiensi ginjal terapi mulai lebih dini, yaitu pada tekanan darah normal tinggi..

Gambar 2: Skema Inisiasi Terapi : TDS 140-180 mmHg atau TDD 90-110 mmHg (Derajat 1 atau 2) Cari faktor risiko lain, KOS atau KTT Mulai modifikasi gaya hidup. Stratifikasi hipertensi Risiko sangat tinggi. Risiko tinggi. Mulai OAH. Mulai OAH. Risiko sedang. Monitor tekanan darah & risiko lain. 3 - 6 bulan TDS =  140 /TDD =  90. Risiko ringan. TDS < 140 \TDD < 90. Mulai OAH Teruskan monitor. 6 - 12 bulan TDS =  150 /TDD =  90. TDS < 150 \TDD < 90. Mulai OAH Teruskan monitor.



Kepatuhan pengobatan Empati dokter akan meningkatkan kepercayaan, motivasi dan kepatuhan. Mempertimbangkan latar belakang, budaya, kepercayaan serta sikap pasien terhadap pengobatan. Pasien diberitahu hasil TD, target & rencana pengobatan..

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,.

17.3 ANTIHIPERTENSI (38) Catatan : •Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. 1.amlodipin* tab 5 mg, tab 10 mg 2.atenolol* tab 50 mg, tab 100 mg 3.beraprost sodium, Untuk hipertensi pulmonal. tab 20 mcg 4.bisoprolol*, Hanya untuk kasus hipertensi. tab 5 mg.

5. diltiazem* tab 30 mg, kaps SR 100 mg, kaps SR 200 mg, serb inj 10 mg/10 mL, Untuk hipertensi berat. inj 25 mg/5 mL, Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap. serb inj 50 mg/vial, Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap..

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.. doksazosin* tab 1 mg, tab 2 mg hidroklorotiazid* tab 25 mg imidapril* tab 5 mg, tab 10 mg irbesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. tab 150 mg, tab 300 mg kandesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. tab 8 mg, tab 16 mg kaptopril* tab 12,5 mg, tab 25 mg, tab 50 mg klonidin* Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap. tab 0,15 mg, inj 150 mcg/mL klortalidon* tab 50 mg lisinopril* tab 5 mg, tab 10 mg, tab 20 mg.

15. Metildopa, Selektif untuk wanita hamil., tab sal 250 mg 16. nifedipin* kaps 10 mg, Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik., tab SR 20 mg, tab SR 30 mg 17. Nikardipin, inj 10 mg/vial 18. perindoprilarginin* tab 5 mg 19. propranolol* tab 10 mg 20. ramipril* tab 2,5 mg, tab 5 mg, tab 10 mg 21. telmisartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor., tab 40 mg, tab 80 mg 22. valsartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor., tab 80 mg, tab 160 mg 23. verapamil* tab 80 mg, tab 240 mg.

Edukasi Ingatkan hal-hal penting. Beri pujian. Management by planning/concept.

Kapan dirujuk? Setelah 3 bulan terapi tak tercapai target. Kondisi lain: DM; Penyakit Ginjal LFG Ginjal< 60 ml/menit. Kesulitan mengatasi HT atau hiper Kalemia..

Dietary Recommendation.

Apa Agen Antihipertensi Awal yg dapat digunakan? JNC-8: What Initial Agent Should be Started? • General Non-black population (including diabetes) – Thiazide-type diuretic, CCB, ACE or ARB. • General black population (including diabetes) – Thiazide-type diuretic or CCB. • Age ≥ 18 years with CKD – ACE or ARB. • Main objective is to reach and maintain goal BP.





Pelayanan yang hanya didasarkan pada niat baik saja tidak cukup, karena mungkin justru membahayakan orang banyak. Dokter itu harus PINTER, BAIK dan BENAR.



Referensi 1.. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.. 11. 12. 13. 14. 15.. British Hypertenson Society. Guidelines for management of hypertension: Report ol' the Fourth Working Party lor the British Hypertension Society. J Hum Hypertension. 2004:18:139-85. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52. Dent., J.A. and Harden, R.M. A Praktical Guide For Medical Teachers. Elsevier. Toronto 2005. European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2003:21:101 1-53. Evidence – Based Recommendation Task Force of the Canadian Hypertension Education Program 2004. Canadian Hypertension Education Program Recommendation. January 2004. Hanley & Belfus, Inc. Hypetension: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Edition: Sobel, Barry J., and Bakris, George L. Medical Publishers. Phildelphia 1999. InaSH (Indonesian Society of Hypertension) 2010. Izzo, Joseph L. and Black, Henry R. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. Respect Copyricnt. American Heart Association 1999. Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2002. p. 56-135. Lerma, Edgar V. And Nissenson, Allen R. Nephrology Secrets Third Edition. Elsevier Mosby. Phildelphia 1999:XI:62:437442. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antuhypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004:43 (suppl 1):S I-5290. Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology: hypertension. Am J Kidney Dis. 2004:44:369-75. Word Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization – International Society of Hypertension Statement of Management of Hypertension. J Hypertens. 2003: 21:1983-92. World Health Organization and International Society of Hypertension Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization--International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999:17:151-83. Yogiantoro, M. Hipertensi Esensial. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Aru W. Sudoyo., Bambang Setiyohadi., Idrus Alwi., Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati. Interna Publishing. Jilid II Edisi V. 2010:169-183..

Sehat, Bahagia, Sejahtera, Produktif & Mandiri, Mati (Insy Allah) masuk surga.