ANTARA
BPJS KESEHATANKANTOR CABANG UTAMA MEDAN DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM SUNDARI MEDAN TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBATPENYAKIT KRONIS
BAGI PESERTAPROGRAM JAMINANKESEHATAN
Nomor: /I.01/1215
Nomor: /PKS/XII/RSU.S/2015
PerjanjianKerja sama iniyang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Medan, pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas, oleh dan antara :
I. dr. Mariamah, M.Kes. selaku KepalaBPJS Kesehatan CabangUtama Medan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Karya nomor 135, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor: 0012/Peg-04/0114 tanggal 01 Januari 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA” II. dr. Zulkarnain Hutasuhut, selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Sundari Medan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan TB. Simatupang (Pinang Baris) medan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Ketua Yayasan
Rumah Sakit Umum Sundari Medan Nomor :
01/XXIX/XI/SK/RSU.S/2012 tanggal 10 Oktober 2012, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Sundari Medan selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatanyang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Penyakitkronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30hari setiap bulan sesuai indikasi medis,diluar yang sudah diatur dalam Surat Edaran Menkes Nomor HK/Menkes/32/I/2014. Pasien yangtidak memerlukan pengobatan rutin selama 30hari setiap bulan tidak termasuk dalam ketentuan ini dan keseluruhan obat sudah termasuk dalam paket INA CBG’s;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Apotekadalah tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian yang meliputi peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, dan penyerahan obat atau bahan obat serta pekerjaan penyaluran obat kepada masyarakat;
7. Formularium Nasionalyang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional; 8. Pelayanan ObatPenyakit Kronis adalah pemberian obat-obatan
penyakit kronis di Faskes tingkat lanjutan sebagai bagian dari program pelayanan Penyakit kronis;
9. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan Pelayanan Obatkepada Peserta;
10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan dan pelayanan obat penyakit kronisbagi pesertaPIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronis dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan ObatPenyakit Kronisbagi PesertaPIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronissebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAKsepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. HakPIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala atas pelayanan obatPenyakit Kronisyang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas ketersediaan obat Penyakit KronisolehPIHAK KEDUA;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup persediaan obat Penyakit Kronis, pencatatan atas resep-resep obat yang masuk, nama dan jenis obat Penyakit Kronisyang diberikanserta bukti penerimaan obat oleh Peserta;
d. Melihat dan menyimpan resep asli Peserta;
e. Melakukan penerapan program Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013 kepada PIHAK KEDUA dalam rangka tata laksana administrasi;
2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Membayar tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronisyang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini; b. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta
untuk memperoleh hak pelayanan obat;
c. Memberikan informasi dan bantuan instalasi program Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013yang berlakudan user manualnyapada komputer PIHAK KEDUA;
d. Memberikan daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin kerjasamadenganPIHAK PERTAMA.
a. Memperoleh pembayaran biaya atas penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronisyang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan pelayanan obatPenyakit Kronisdari PIHAK PERTAMA;
c. Mendapat informasi yang memadai dari PIHAK PERTAMA tentang penggunaan Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013yang berlaku dan user manualnya;
d. Menerima daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
4. KewajibanPIHAK KEDUA:
a. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obatPenyakit Kronissecara lengkap, kecuali obat dalam keadaan kosong yang dinyatakan secara tertulis oleh Distributor obat yang bersangkutan, Instalasi Farmasi wajib mencarikan obat sejenis tanpa mengenakan biaya tambahan kepada peserta;
b. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat yang diterima dengan tetap berpedoman kepada Formularium Nasional;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup persediaan obatPenyakit Kronis, pencatatan atas resep-resep obat yang masuk dan bukti penerimaan obat Peserta;
d. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara berkala oleh PIHAK PERTAMA;
e. Bersedia menyediakan komputer yang sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA untuk kebutuhan penggunaan program Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013;
f. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Obat Penyakit Kronisbagi PesertaPIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronissebagaimana diatur Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II Perjanjian ini.
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2016
(2) Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan; b. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan obat Penyakit Kronisyang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap Penyediaan dan Pelayanan obat Penyakit Kronisyang dilakukanoleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila dalam penyelenggaraan Penyediaan dan Pelayanan obat Penyakit Kronisbagi peserta ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembaliPerjanjian ini.
PASAL 9 SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
.a Memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
.b Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
MakaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis. (2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronisbagi Peserta dan memberikan obattersebutkepada non Peserta yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis.
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan; c. Ijin operasional/ ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. (2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini. (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Pengadilan NegeriMedan.
PEMBERITAHUAN
Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat pemberitahuansebagai berikut:
PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan Jln. Karya No 135 Medan 20117
Telepon : (061) 6613317 Faksimili : (061) 6612108
E-mail : kcu-medan@bpjs-kesehatan.go.id PIHAK KEDUA: Rumah Sakit Umum Sundari Medan
Jl. TB. Simatupang (Pinang Baris) No.31 Medan Telepon : (061) 8452536
Faksimili : (061) 8452536
E-mail : rsu.sundari@yahoo.co.id PASAL 14
LAIN-LAIN (1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MEDAN
dr. Mariamah, M.Kes SENIOR MANAGER PIHAK KEDUA RUMAH SAKITUMUM SUNDARI MEDAN dr. Zulkarnain Hutasuhut DIREKTUR
Nomor : /I.01/1215
Nomor : /PKS/XII/RSU.S/2015
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANANOBAT PENYAKIT KRONIS I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan Obat Penyakit Kronis kepada Peserta PIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronis berdasarkan resep yang diberikan oleh Dokter di RSU Sundari Medan yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Centersesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pemberian Obat Penyakit Kronisdisertai edukasi kepada Peserta meliputi indikasi, kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat.
3. Sesuai Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan, Contoh jenis penyakit kronis yang belum stabil yang dapat diberikan tambahan resep Antara lain adalah :
a. Hepatitis B Kronis
b. Penyakit pasca cangkok organ c. Parkinson
d. Benign Prostate Hyperplasia e. Rhemathoid Arthritis
f. Jenis Penyakit yang termasuk dalam cakupan PRB (Sesuai dengan SE Menkes Nomor HK/Menkes/32/I/2014 poin 3) namun kondisi pasien belum stabil.
g. Dan jenis penyakit lainnya yang membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi medis.
4. Obat kronis diberikan untuk kebutuhan 30 hari (minimal 7 hari dari komponen peket INA-CBGs dan maksimal 23 hari dapat ditagihkan secara fee for service kepada BPJS Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku).
II. PROSEDUR PELAYANAN
1. Peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis datang ke RS membawa kelengkapan berkas sesuai ketentuan yang belaku untuk pelayanan Rawat Jalan.
2. Kelengkapan berkas pelayanan obat kronis di instalasi farmasi / apotek / depo farmsi RS:
a. Kopi SEP (Surat Egilibilitas Peserta)
b. Membawa resep obat kronis yang sudah diketahui oleh petugas BPJS Kesehatan
3. Dokter spesialis di RS memberikan 2 (dua) resep obat kronis: a. Resep Pertama
Merupakan resep yang masuk dalam tarif INA CBG menggunakan blanko resep RS
Diberikan sekurang-kurangnya untuk kebutuhan 7 (tujuh) hari
Terdiri dari obat kronis utama, apabila diresepkan obat simptom dan suplemen (roborantia/vitamin) RS wajib menyediakan sesuai kebutuhan pasien
Resep tidak perlu dilegalisasi oleh Petugas BPJS Center
Dilampirkan pada saat melakukan legalisasi Resep Kedua (diluar tarif INA CBG) di BPJS Center untuk kebutuhan crosscheck
Diambil pada instalasi farmasi / apotek / depo farmasi RS b. Resep kedua
Merupakan resep di luar tarif INA CBG yang dapat ditagihkan ke BPJS Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku menggunakan blanko resep RS
Diberikan maksimal untuk kebutuhan 23 hari
Hanya untuk obat kronis utama, sedangkan obat simptom dan suplemen (roborantia / vitamin) tidak termasuk di dalamnyakarena sudah diakomodir dalam tarif INA CBG dan disediakan oleh RS.
Resep harus dilegalisasi oleh petugas BPJS Center
Obat kronis utama mengikuti nama obat yang ada dalam resep pertama
Dientri secara real time ke Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013
Diambil pada instalasi farmasi / apotek / depo farmasi RS yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
4. Pasien yang mendapatkan pelayanan obat kronis maksimal 23 (dua puluh tiga) hari tidak diperbolehkan berasal dari peserta Program Obat Rujuk Balik, apabila peserta Program Obat Rujuk Balik datang ke RS untuk kontrol maka pelayanan obat yang diberikan adalah sejumlah obat kronis yang masuk dalam tarif INA CBG (sekurang-kurangnya untuk 7 hari), sisa kebutuhan 1 bulannya diambil melalui mekanisme Program Obat Rujuk Balik melalui Faskes Tingkat Pertama.
5. Petugas Instalasi Farmasi / Apotek / Depo Farmasi RS memberikan obat Penyakit Kronis disertai dengan informasi penggunaan obat. 6. Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat Penyakit
penerimaan obat Penyakit Kronis yang telah ditandatangani Peserta sebagai salah satukelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MEDAN
dr. Mariamah, M.Kes SENIOR MANAGER PIHAK KEDUA RUMAH SAKITUMUM SUNDARI MEDAN dr. Zulkarnain Hutasuhut DIREKTUR
Lampiran II Perjanjian Nomor : /I.01/1215
Nomor : /PKS/XII/RSU.S/2015
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS
I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Penyediaan dan Pelayanan ObatPenyakit Kronisbagi PesertaPIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronis mengacu kepada harga e-catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
2. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obatsesuai E-Catalogue.
3. PIHAK KEDUA diberikan faktor
pelayanankefarmasian sesuai PERMENKES Nomor 59 Tahun 2014, yang besarannya adalah sebagai berikut:
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan Kefarmasian < Rp50.000,00 0,28 Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26 Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00 0,21 Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16 Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 0,11 Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 0,09 ≥ Rp10.000.000,00 0,07
4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang Penyediaan dan Pelayanan ObatPenyakit Kronisbagi PesertaPenyandang Penyakit Kronisyang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi prosedur penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
II. TATA CARA PEMBAYARAN
A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas Biaya
Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronisbagi PesertaPIHAK PERTAMA PenyandangPenyakitKronis olehPIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan dengan melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
(1) FPK, rangkap 3 (tiga).
(2) Print out dari rekapitulasi obat yang diberikan kepada Peserta.
(3) Lembar Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
(4) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013 dari BPJS Kesehatan.
(5) Lembar resep asli.
(6) Bukti Penerimaan obat yang ditandatangani oleh Peserta (format terlampir).
B. Waktu Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh)bulan berikutnya.
2. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerjaterhitung sejak berkas tersebut dikembalikan.
3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh PARA PIHAK, maka tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib diajukan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.
4. PIHAK PERTAMA berhak melakukan
verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.
C. Mekanisme Pembayaran
1. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan Obat Penyakit KronisPIHAK KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor Cabang PIHAK PERTAMA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada kesepakatan Para Pihak untuk memperpanjang Perjanjian ini), berhak untuk ditolak/diproses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena dalam Penyediaan dan Pelayanan Penyakit Kronisbagi Peserta,PIHAK KEDUA tidak berpedoman kepada Formularium Nasional.
4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening Bank sebagai berikut :
BANK : BRI
Cabang : Cabang Utama Medan Nomor Rekening : 0336 01 000849300
Atas Nama : Rumah Sakit Umum Sundari
PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MEDAN
dr. Mariamah, M.Kes SENIOR MANAGER
PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT UMUM
SUNDARI MEDAN
dr. Zulkarnain Hutasuhut DIREKTUR
