LAPORAN KASUS
DERMATITIS NUMULARIS
Oleh : Kezia Kartika
Pembimbing : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK
PENDAHULUAN
Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang atau agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulvesikel, biasanya mudah pecah sehingga basah. Etiologi dari dermatitis numularis belum diketahui, diduga adalah Staphylococcus sp. dan Micrococcus sp. selain itu juga didahului trauma fisis dan kimiawi, stress, minuman yang mengandung alkohol, lingkungan dengan kelembapan rendah.
Dermatitis numularis memiliki gambaran klinis yaitu rasa yang sangat gatal, Lesi akut berupa papulavesikel dan vesikel (0,3-1cm) yang membesar dengan cara berkonfluens(meluas kesamping) dan membentuk lesi karakteristik seperti uang logam, eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Ukuran garis tengah dapat mencapai 5 cm, jarang sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama.1
Di RSU Kardinah Tegal pada tahun 2013, jumlah pasien rawat jalan poli kulit dan kelamin dari bulan Januari-September 2013 yang menderita dermatitis sebanyak 112 pasien, dengan dermatitis nipple sebanyak 3 pasien, akrodermatitis 49 pasien, dermatitis statis 10 pasien, dermatitis infkesi 5 orang, dermatitis numularis sebanyak 228 orang, dermatitis kontak iritan kosmetik 39 pasien, dermatitis kontak iritan 136 pasien, dermatitis kontak alergi 196 pasien, dermatitis kontak alergi cat rambut 20 pasien, dermatiti kontak alergi kosmetik 37 pasien, dermatitis venerata 44 pasien, dermatitis atopi sebanyak 361 pasien. Total semua pasien dermatitis adalah 1240 pasien.
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 9 tahun
Alamat : Dinuk RT 01 RW 04 Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal.
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Belum menikah Suku Bangsa : Jawa
II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dengan pasien sendiri dan ayah pasien dilakukan pada hari Selasa, tanggal 21 Oktober 2013 pukul 09.00 WIB di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah Tegal.
Keluhan Utama
Seorang anak perempuan berusia 9 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 21 Oktober 2013 pukul 09.00 WIB dibawa ayahnya dengan keluhan beruntus-beruntus merah yang terasa gatal dan semakin membesar serta berair pada tungkai kiri sisi luar yang tidak juga sembuh kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu.
Seorang anak perempuan berusia 9 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 21 Oktober 2013 pukul 09.00 WIB dibawa ayahnya dengan keluhan beruntus-beruntus merah yang terasa gatal dan semakin membesar serta berair pada tungkai kiri sisi luar kurang sejak 1 bulan.
Satu bulan yang lalu setelah pasien pulang bermain dari sawah, pasien merasakan gatal di tungkai bawah kiri sisi luar. Selain gatal pasien juga merasakan beruntus-beruntus yang berukuran lebih kecil dari ujung jarum pentul. Awalnya beruntus-beruntus padat, tetapi lama-kelaman saat di garuk karena gatal mengeluarkan air. Awalnya beruntus-beruntus di tungkai kiri ukurannya hanya kecil, tetapi semakin lama semakin banyak dan meluas dan menyatu menjadi sebuah bentuk bulat agak lonjong. Luka ini tidak sembuh juga, malahan menjadi basah dan berair. Ayah pasien sudah pernah memberikan obat salep untuk di oleskan di atas luka tetapi tidak sembuh juga.
Selain itu sejak 1 bulan yang lalu juga terdapat keluhan yang sama di tungkai bawah kanan sisi luar, yaitu terasa gatal, terdapat beruntus-beruntus yang berukuran lebih kecil dari ujung jarum pentul. Awalnya beruntus-beruntus padat, tetapi lama-kelaman saat di garuk karena gatal mengeluarkan air. Karena gatal pasien sering menggaruk dan berdarah. Beruntus-beruntus juga meluas menjadi sebuah bentuk bulat, tetapi lebih kering pada bagian tengah dibandingkan pinggirnya.
Sejak 2 minggu yang lalu, rasa gatal juga dirasakan di kedua lengan pasien. Pada kedua lengan juga timbul beruntus-beruntus, tidak memerah dan kulit sekitarnya teraba kasar. Ketika di perhatikan, tempat yang gatal tersebut menjadi berwarna lebih putih dan membentuk bulatan yang lebih kecil dari uang logam seratus rupiah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut ayah pasien hal iini baru pertama kali di alami oleh pasien. Selama ini pasien belum pernah mengalami sakit pada kulit.
Menurut ayah pasien, dirumah tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien. Baik ayah pasien, maupun ibu pasien tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan alergi lainnya baik makanan maupun obat-obatan.
Riwaya Kebiasaan
Pasien mandi 2 kali sehari, memakai handuk sendiri, di lap sampai kering, dan air di rumah menggunakan air sumur. Pasien saat ini sedang menjalankan minggu ujian di sekolahnya dan tidak mengalami kesulitan.
Riwayat Lingkungan Rumah
Pasien tinggal di rumah dengan ayah, ibu, dan adiknya. Di dalam rumah cahaya matahari dapat masuk, dan ventilasi udara baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda vital :
• Tekanan darah :
-• Nadi : 112 x/menit, regular
• Suhu : afebris
• Pernafasan : 20x/menit Berat badan : 21 kg Kesan gizi : Gizi baik
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, alis mata hitam.
Telinga : Normotia, tidak ada kelainan kulit
Hidung : Normal, deviasi (-), sekret (-), tidak ada kelainan kulit Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada kelainan kulit
Thorax
• Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris, tidak terdapat kelainan kulit
• Palpasi : Tidak dilakukan
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi
o Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi , wheezing
-/-o Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen
• Inspeksi : Datar, tidak terdapat kelainan kulit
• Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : Tidak dilakukan Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis, tidak terdapat kelainan kulit (sesuai status dermatologis) Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis,
terdapat kelainan kulit (sesuai status dermatologikus)
I. Status Dermatologikus Distribusi : Regional
Ad regio : Tungkai bawah kiri (kruris sinistra)
Lesi : Multipel konfluens, berbentuk bulat,ukuran diameter ±3cm, berbatas tegas,
Efloresensi : Papul-eritema, erosi-eksoriasi, basah, krusta Gambar 1. Kedua tungkai pasien
II. Status Dermatologikus Distribusi : Regional
Ad regio : Tungkai bawah kanan (kruris dextra)
Lesi :Multipel,konfluens, bentuk bulat berbatas tegas,berukuran diameter ±1,5 cm ,terdapat central healing (+)
Efloresensi : Makula eritema, papul, eksoriasi, krusta Gambar 4. Tungkai bawah kanan sisi luar
Gambar 5. Lesi kulit pada tungkai bawah kanan sisi luar.
III. Status Dermatologikus Distribusi : Regional
Ad Regio : Kedua lengan
Lesi : multipel, diskret, bentuk bulat sampai lonjong, ukuran bervariasi dengan ukuran milier sampai numular.
Efloresensi : Makula,papul, hipopigmentasi, skuama halus, kering
Gambar 6. Kedua Lengan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
V. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 9 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 21 Oktober 2013 pukul 09.00 WIB dibawa ayahnya dengan keluhan beruntus-beruntus merah yang terasa gatal dan semakin membesar serta berair pada tungkai kiri sisi luar kurang sejak 1 bulan.
Pada anamnesis di dapatkan lesi kulit pada tungkai kiri sudah berlangsung satu bulan di mulai dari papul yang eritema dan terasa gatal, yang menjadi vesikel,kemudian di garuk mengeluarkan cairan. Papul yang tadinya hanya sedikit menjadi semakin besar dan menjadi basah. Pada lesi kulit di tungkai kanan berlangsung satu bulan dimulai dari papul yang eritema dan terasa gatal yang menjadi vesikel di garuk, mengeluarkan cairan, tadinya papul sedikit tetapi menjadi melebar berbentuk bulat. Lesi kulit ini kering. Pada kedua lengan lesi kulit dikeluhkan sejak 2 minggu yang lalu, dimana terasa gatal, serta terdapat papul-papul dan terasa kering.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada tungkai kiri bawah distirbusi regional Lesi multipel, konfluens, berbentuk bulat,ukuran diameter ±3cm, berbatas tegas, efloresensi berupapapul-eritema, erosi-eksoriasi, basah, krusta.
Pada tungkai kanan bawah lesi yang konfluens, bentuk bulat berbatas tegas, Berukuran diameter 1,5cm, terdapat central healing.
Pada kedua lengan, terdapat lesi multipel, diskret berbentuk bulat sampai lonjong ukuran bervariasi dengan ukuran milier sampai numular, efloresensi makula, papul, hipopigmentasi, skuama halus, kering.
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
VI. DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Kontak Iritan Dermatitis Atopik Dermatomifotis
VII. DIAGNOSIS KERJA
Dermatitis Numularis
VIII. USULAN PEMERIKSAAN
Usulan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan diagnosis banding : 1. Mikologi kerokan kulit pada tungkai bawah kanan, yaitu kerokan kulit dari
pinggir lesi di tambah larutah KOH 10%, kemudian dilihat di bawah mikroskop.
2. Pemeriksaan Darah Laboratorium : Hitung jenis leukosit, Eosinofil darah total, IgE darah.
3. Patch Test atau Prick Test.
IX. PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa
• Memberikan penjelasan pada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita dan pengobatannya.
• Menyarankan orang tua untuk mandi dengan air dingin, sehingga kulit pasien tidak terlalu kering
• Memberikan edukasi mengenai cara kompres terbuka, yaitu kasa steril dibasahi dengan larutan NaCl 0,9%steril, kemudian diperas, sehingga kasa tidak terlalu basah, kemudian kasa 3 lapis di taruh menutupi luka di tungkai kiri bawah pasien, selama 10 menit. Diulangi sebanyak 10
kali. Dilakukan 2 kali, saat siang dan malam, dengan tujuan agar lukanya kering. Hari kedua yaitu besok paginya, luka tidak perlu dikompres lagi.
• Pemakaian obat yang diberikan harus diberikan rutin sesuai aturan agar mencapai penyembuhan maksimal
2. KHUSUS
• Sistemik (oral) :
o Lameson tablet 4 mg ( Metylprednisolone) diminum 2 kali sehari 1 tablet selama 5 hari setelah makan.
Dosis : 0,5-1,7 mg/kgBB/hari dibagi per 12 jam. Pada anak ini dengan berat badan 20 kg : 10mg-34 mg per hari.
o Chlorpheniramine maleat 4 mg diminum 2 kali sehari ½ tablet selama 5 hari.
Dosis : 2mg/ hari setiap 4-6 jam, dosis harian tidak melebihi 12 mg/ hari.
• Topikal :
o Kompres terbuka menggunakan NaCl 0,9% dan kasa steril sebanyak 2 kali pengulangan yaitu, siang hari dan malam hari untuk hari ini saja. Besok pagi sudah tidak dikompres lagi. Satu kompres dilakukan sebanyak 10 kali, dengan durasi 10 menit setiap kalinya. Kasa steril dibasahi dengan larutan NaCl 0,9%steril, kemudian diperas, sehingga kasa tidak terlalu basah, kemudian kasa 3 lapis di taruh menutupi luka di tungkai kiri bawah pasien.
o Saat di poli telah dilakukan kompres 1 kali dan lesi kulit sudah mulai mengering.
o Antibitoik (Fusidic Acid Krim 10 g) dan kortikosteroid ( Ikaderm(clobetasol propionate 0,05%) Krim 10 g )yang dicampur menjadi satu tempat, dioleskan tipis-tipis pada kulit yang gatal ( kedua tungkai bawah dan kedua lengan ) 2 kali sehari, segera sehabis mandi.
X. PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Ad bonam
• Quo ad fungtionam : Ad bonam
• Quo ad sanationam : Ad bonam
PEMBAHASAN
Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang atau agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulvesikel, biasanya mudah pecah sehingga basah. Etiologi dari dermatitis numularis belum diketahui, diduga adalah Staphylococcus sp. dan Micrococcus sp. selain itu juga didahului trauma fisis dan kimiawi, stress, minuman yang mengandung alkohol, lingkungan dengan kelembapan rendah.
Dermatitis numularis memiliki gambaran klinis yaitu rasa yang sangat gatal, Lesi akut berupa papulavesikel dan vesikel (0,3-1cm) yang membesar dengan cara berkonfluens(meluas kesamping) dan membentuk lesi karakteristik seperti uang logam, eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Ukuran garis tengah dapat mencapai 5 cm, jarang sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama.
Diagnosis dermatitis numularis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan lesi kulit pada tungkai kiri bawah yang telah berlangsung selama 1 bulan, timbul setelah pasien pulang bermain dari sawah. Dari sini kita melihat adanya faktor fisis atau kimiawi yang merupakan faktor berperan pada dermatitis numularis 1,2 dimana mungkin pasien mendapat trauma fisis
atau kimiadengan tumbuhan-tumbuhan disawah atau benda lainnya. Dari awal lesi yang terasa gatal (keluhan subjektif) berupa papul yang kemudian menjadi vesikel, dan oleh karena garukan lesi menjadi berdarah dan berair (erosi-eksoriasi) yang merupakan keluhan subjektif pasien. Lesi awalnya berbentuk bulat berukuran lentikular, yang kemudian semakin membesar. Lesi kulit ini juga basah. Lesi berbentuk bulat menggambarkan dermatitis numularis. Ini sesuai dengan perjalanan dermatitis numularis.
Pada tungkai bawah kanan juga didapatkan keluhan yang serupa, tetapi perbedaannya adalah lesi kulit tidak basah melainkan kering. Sedangkan pada kedua lengan keluhan baru dirasakan kurang lebih 2 minggu yang lalu berupa rasa gatal dan didapatkan bruntus-bruntus serta kulit terasa kering.
Pada pemeriksaan fisik pada status generalis semua dalam batas normal. Pada status dermatologikus didapatkan tungkai kiri bawah distribusi regional. Lesi multipel, konfluens, berbentuk bulat,ukuran diameter ±3cm, berbatas tegas, efloresensi berupapapul-eritema, erosi-eksoriasi, basah, krusta. Pada tungkai kanan bawah lesi yang konfluens, bentuk bulat berbatas tegas, Berukuran diameter 1,5cm, terdapat central healing. Gambaran pada pemeriksaan sesuai dengan dermatitis numularis serta terdapatnya karateristik dermatitis numularis yaitu lesi berbentuk bulat dengan batas tegas.
Pada kedua lengan, terdapat lesi multipel, diskret berbentuk bulat sampai lonjong ukuran bervariasi dengan ukuran milier sampai numular, efloresensi makula, papul, hipopigmentasi, skuama halus, kering.
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang dikarenakan gold standard dari dermatitis numularis adalah berdasarkan gejala klinis. Adapun usulan pemeriksaan yang diajukan adalah untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Tatalaksana yang diberikan dibagi menjadi 2 yaitu sistemik dan topikal. Pada pengobatan sistemik diberikan kortikosteroid yang bertujuan menekan proses inflamasi. Pada pasien ini diberikan adalah Lameson 4mg ( Metylprednisolone) diminum 2 kali sehari 1 tablet selama 5 hari. Dosis : 0,5-1,7 mg/kgBB/hari dibagi per 12 jam. Pada anak ini denga berat badan 20 kg : 10mg-34 mg per hari. Sedangkan untuk rasa gatal diberikan antihistamin generasi pertama yang memiliki efek sedatif sehingga selain rasa gatal pasien juga mengantuk sehingga tidak menggaruk saat tidur,diharapkan penyembuhan lesi lebih cepat. Pada pasien ini diberikan Chlorpheniramine maleat 4 mg diminum 2 kali sehari ½ tablet selama 5 hari. Dosis : 2mg/ hari setiap 4-6 jam, dosis harian tidak melebihi 12 mg/ hari.
Untuk pengobatan topikal di bagi menjadi dua, yaitu untuk lesi yang basah dan yang kering. Lesi yang basah pada tungkai kiri bawah diberikan kompres terbuka dengan tujuang mengeringkan lesi serta mengankat debris-debris serta krusta. Kompres terbuka menggunakan NaCl 0,9% dan kasa steril sebanyak 2 kali pengulangan yaitu, siang hari dan malam hari untuk hari ini saja. Besok pagi sudah tidak dikompres lagi. Satu kompres dilakukan sebanyak 10 kali, dengan durasi 10 menit setiap kalinya. Kasa steril dibasahi dengan larutan NaCl 0,9%steril, kemudian
diperas, sehingga kasa tidak terlalu basah, kemudian kasa 3 lapis di taruh menutupi luka di tungkai kiri bawah pasien.
Sedangkan untuk lesi yang kering diberikan campuran kortikosteroid dan antibiotik. Dipilih antibiotik golongan baru yaitu fusidic acid yang bekerja dengan mencegah translokasi ribosom pada bakteri. Sedangkan untuk kortikosteroid dipilih golongan superpoten yaitu klobetasol proiponate 0,05%. Kedua krim ini dicampur dalam satu tube, dioleskan 2 kali sehari tipis-tipis setelah mandi pada tempat yang gatal, dengan tujuan setelah mandi adalah kulit masih lembap sehingga penyerapan obat baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam, cetakan pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p.148-50. 2. Gerd P, Thomas J. Dermatophyte. Terdapat dalam: Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine 6th ed [ebook]. New York: McGraw-Hill; 2003. p.46-8.
3. Siregar RS. Atlas berwarna. Saripati Penyakit Kulit. Edisi kedua. Jakarta: EGC; 2002..
