Root Cause Analysis Pelatihan Teknis

(1)

Root Cause Analysis

Pelatihan Teknis

DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M

Identifikasi risiko

“ALUR MANAJEMEN RISIKO”

Investigasi & Analisis risiko Evaluasi risiko 48 jam Transfer risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko

Incident / Accident / Screening

Ya Tidak Kelola risiko or Hindari risiko _{DECISION ?} Eliminasi risiko Grading risiko

Purpose

Untuk apa RCA ?



PROBLEM SOLVING ….. !!

TUGAS 1 (

30 Menit

)

 Baca lembar kasus 1:

 Laporan kejadian  Rekam medis

 Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti kasus tersebut

(2)

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. DEFINISIKAN MASALAH

2. KUMPULKAN INFORMASI

3. ANALISIS INFORMASI

4. TETAPKAN SOLUSI

Ineffective Problem Solving

 Rule based thinking:

 Rutinitas – Otomatisasi  Instrumen: Check list

 Baik untuk operasional sampai batas tertentu  Tidak baik untuk problem solving

 Rule based thinking menciptakan :

 Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar  Kekeliruan pemahaman terhadap common sense

 Tendensi untuk menjadi “bias “ dan “ prasangka “

Rule Based Thinking VS

Event Based Problem

 Diciptakan untuk memahami “ kejadian berulang “ ( repeatable event ), misalnya :

 SOP

 Aturan aturan baku

 Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya :

 2 + 2 = 4

 bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang

 Rule based thinking sering tidak efektif karena :

 kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusia

 tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik – lebih baik - terbaik

(3)

Praktek Problem solving

yang sering dilakukan

1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera

2. Kebutuhan untuk mem”blame” 3. Mitos keliru tentang “akar masalah” 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan

realitas yang seragam

Cont…..

Praktek Problem solving

yang sering dilakukan

5. Groovenation / neurologi

6. Deskripsi peristiwa ( story telling ) contoh : insiden report

7. Cara berfikir kategorikal :

 judgement tentang “ baik/buruk” adalah dasar cara

berpikir kategorikal

 Terkait erat dengan diskripsi peristiwa

 Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan

kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan akan terulang

Penyebab Kegagalan Problem Solving

 Perumusan masalah yang tidak lengkap

 Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat

 Terlalu fokus pada solusi

 mencari solusi untuk masalah yang keliru

(4)

TUGAS 2 ( 15 menit)

KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan:

 Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika

 Rekam medis Kasus Tuan Budi.S

Tiap Kelompok bertugas:

1. menetapkan Incident Severity Rate 2. Melakukan identifikasi & merumuskan

masalah dengan format berikut: (slide berikut)

3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok

Lembar kerja 1

PERUMUSAN MASALAH

 Apa :  Kapan :  Dimana :  SIGNIFIKANSI

Perumusan Masalah

 Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain

 Dinamika umum pengambilan keputusan :

1. masalah tidak dirumuskan

 Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua  Didasarkan pda “common sense”

 Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2 2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah  Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang

dimenangkan oleh “boss”

3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi  Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat  Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis

Perumusan masalah yang lengkap

 Ada 4 elemen yaitu :

1. WHAT

 what dari setiap masalah adalah akibat dari

konsekwensi

 merupakan suatu efek yang tidak diharapkan

terulang ( primary effect )

 primary effect adalah permulaan dari pertanyaan

dari mengapa

 dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata

kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont…..

(5)

2. WHEN

 merupakan waktu relatif dari primary effect  dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau

suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh )

3. WHERE

 lokasi relatif dari primary effect

 dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta

atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont…

Perumusan masalah yang lengkap

4.SIGNIFICANCE

 nilai relative dari primary effect yang menimpa

pada organisasi

 jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah

Perumusan masalah yang lengkap

KRONOLOGI KEJADIAN

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

1. Kronologi Narasi

Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.

Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi

3. Tabular Timeline

Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP

4. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.

(6)

KRONOLOGI CERITA / NARASI

 Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.

Kapan menggunakan kronologi cerita ?

 Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana.

 Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks,

 Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.

Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?

 Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.

Nilai positif

 Format tersebut baik untuk presentasi informasi

Nilai negatif

 Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

 Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak.

CONTOH TIME LINE

TUGAS 3 ( 15 menit)

KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan:

 Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika

 Rekam medis Kasus Tuan Budi.S

1. Menyusun kronologi kejadian peristiwa

tersebut

(7)

PRINSIP2 HUBUNGAN

SEBAB - AKIBAT

Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat

 Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab :

 dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara

untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya sesuai tujuan

 4 karakteristik utama :

 sebab akibat adalah satu hal yang sama

 sebab dan akibat adalah bagian dari “ continuum “

penyebab yang tidak terbatas

 tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam

bentuk aksi dan kondisi

 suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya

pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan

Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat

 Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep :

 Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu “aksi” dan “kondisi” yang dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa

 Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang benar-benar terjadi pada suatu peristiwa

 Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa:

 Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo –

spatial)

 suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan

PRIMARY EFFECT

Disebabkan oleh

Penyebab yang bersifat

A K S I

K O N D I S I bukti2

bukti2

dibaca sebagai

(8)

Unsur Unsur elementer penyebab

 Definisi : semua unsur yang menyebabkan

keseluruhan peristiwa tersebut terjadi

 Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab

langsung yang mewakili suatu hubungan kausal tunggal

 Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi  Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri

sendiri, oleh karena terdiri dari continuum penyebab tanpa akhir

 Lihat Gambar

ELEMENTAL CAUSAL SET

KONDISI AKIBAT

AKSI

I. Sebab dan Akibat

adalah satu hal yang sama

 Perbedaan : hanya pada waktu

 Setiap pertanyaan “ why “ selalu menimbulkan

“ penyebab pada suatu akibat “

 Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan “ why “ diajukan

Sebab & akibat adalah sebuah hal yang

sama

AKIBAT SEBAB

Cedera Disebabkan oleh Jatuh

Jatuh Disebabkan oleh Lantai basah Lantai basah Disebabkan oleh Keran bocor Keran bocor Disebabkan oleh Kerusakan katup

Kerusakan katup Disebabkan oleh Kurang

(9)

II. Sebab dan Akibat adalah

bagian dari “ continuum “ penyebab

yang tidak terbatas

 Pertanyaan awal “why” akan sesuai dengan :

 perspektif / sudut pandang investigator

 goal / tujuan

 Pertanyaan awal : “ primary effect “/ case

management problem

III.

Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi  Hubungan sebab akibat fundamental :

a. Primary effect b. Aksi :

 penyebab sementara yang membawa kondisi secara

bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action

causes )

 suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :

 penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan

 sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu

bernafas

Primary Effect (PE) 1

 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya

 Penting untuk menentukan arah investigasi

 Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat

berbeda untuk setiap orang)

 Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “

 Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE

Primary Effect (PE) 2

 Dalam setting RCA:

 PE disebut sebagai “Critical Event”

 Lambang:

 Dalam setting klinis:

 PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT

PROBLEM (CPM)

CRITICA L EVENT

(10)

Kasus 1a

 Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai. Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah sebelah kiri, dan

merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk mendapatkan

pertolongan.

TUGAS 4 ( 20 menit)

KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga Berdasarkan:

n KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga

1. Menyusun kronologi kejadian

2. Menentukan “primary effect ” pada kasus ini 3. Mencari “akar masalah” dari primary effect

tersebut dengan stiker “post it” berdasarkan hubungan sebab - akibat

Cedera Jatuh Lantai basah Keran Bocor Katup rusak Pemeliharaan Kurang

PILIHAN PRIMARY EFFECT

Cedera

Nyeri Jatuh Lantai basah

Terge-lincir

Katup rusak

(11)

KONDISI MAJEMUK

Kondisi Majemuk

 Aksi :

 penyebab yang mudah dilihat karena adanya

“gerakan”

 Kondisi :

 penyebab yang diluar pengetahuan kita

 dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar )

 Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita

 Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh

karena harus sesuai dengan interest investigator

PRIMARY EFFECT Disebabkan oleh

Sebab / Akibat

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS

Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Disebab

kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab

kan oleh PRIMARY

EFFECT Disebab kan oleh A K S I

Penyebab Ganda

Kondisi 1 Kondisi 2 Kondisi 3

(12)

GELAS PECAH Disebab kan oleh Gelas dijatuhkan

Penyebab Ganda

Gravitasi Lantai keras Jarak jatuh AKSI KONDISI KONDISI KONDISI Kasus 2:

Pasien terbakar ditempat tidur

 Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat

menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

 Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

TUGAS 5 ( 20 menit)

KASUS 2: Pasien Terbakar

Berdasarkan:

 Kasus 2

1. Menyusun kronologi kejadian

2. Mencari akar masalah dari “Critical Event”

dengan stiker “post it”

(13)

Pasien Kecewa Disebabkan oleh KOMPUTER RUSAK (adanya) PASIEN bukti2 bukti2

NOUN – VERB RELATIONSHIP

penyebab: AKSI penyebab: KONDISI API TERBUKA Disebab kan oleh Korek api Dipantik

Penyebab Ganda

Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar Oksigen Di Udara AKSI KONDISI KONDISI KONDISI

Mengapa kita tidak dapat melihat rangkaian sebab-akibat secara menyeluruh?

 Kita telah belajar menyaring sebagian penyebab

 Kita melakukan prioritas dan fokus untuk penyebab tertentu saja

 Melakukan diskriminasi dengan memilih hanya sebagian dari penyebab yang boleh memasuki alam sadar kita.

 Hubungan sebab akibat yang lain, walaupun sebenarnya ada, tidak masuk dalam alam sadar kita

5 Faktor Yang Membatasi Rangkaian

Sebab – Akibat

1. Keterbatasan pengetahuan

2. Minat yang kurang terhadap sebab

tertentu

3. Keterbatasan waktu

4. Fokus / Minat pada cara penyelesaian

tertentu

(14)

Keterbatasan pengetahuan

1. Setiap event menyangkut banyak disiplin

pengetahuan

2. Setiap disiplin pengetahuan memiliki ahlinya 3. Contoh gelas jatuh:

1. mengapa terjadi gravitasi?

2. Hal ini dapat dijawab oleh ahli fisika

4. Keterbatasan tersebut ditandai dengan

ungkapan … “saya tidak tahu” …

Minat yang kurang terhadap sebab

tertentu

1. Tingkat minat seseorang dapat

berpengaruh terhadap kemampuan untuk menentukan suatu penyebab

2. Contoh dimana Oksigen sebagai penyebab:

1. Mengapa oksigen? Hal itu bukan urusan kita 2. Tidak ada nilainya bagi investigator

Keterbatasan waktu

1. Kita membatasi ketersediaan waktu dari

upaya untuk mengekplorasi setiap unsur penyebab.

2. Alokasi waktu didasarkan pada nilai dan

keinginan untuk menanggulangi masalah

3. Sering kita tidak

1. Mengidentifikasi masalah dengan jelas 2. Mengalokasikan waktu untuk memahami

penyebab

Fokus Minat pada cara penyelesaian

tertentu

1. Dalam hal menyelesaikan masalah, setiap

(15)

Keterbatasan kapasitas fisik pikiran

manusia

1. Keterbatasan kapasitas otak untuk

mengingat banyak ide sekaligus

2. Orang dewasa hanya mampu mengingat

tujuh buah informasi dalam alam sadar pada satu waktu yang sama

3. Ketidak mampuan untuk menyelesaikan

masalah adalah karena kita lupa akan details dan potongan2 informasi tersebut

Temporo - Spatial

Relationship Concept

45 - 48

IV. Suatu akibat hanya mungkin terjadi

bila penyebabnya pun terjadi pada

tempat dan waktu yang bersamaan

 Tiap akibat disebabkan aksi sewaktu yang datangnya bersamaan dengan “penyebabnya” pada suatu tempat tertentu

 Dapat terjadi beberapa kondisi sekaligus pada suatu waktu yang bersamaan pada suatu peristiwa

Sebab

harus pada waktu dan tempat yang

sama dengan

Akibat

 Sebab dan akibat akan tetap terjadi dengan atau tanpa disadari manusia, tapi terikat pada dimensi tempat dan waktu

 Suatu akibat hanya terjadi bila sebabnyapun terjadi pada waktu dan tempat yang

(16)

Contoh Kasus “spatial”:

Seorang anak kecil menjatuhkan sendok Makannya  Tiga penyebab jatuhnya sendok

1. Gravitasi anak (Kondisi)

2. Cara sendok dipegang oleh anak (Kondisi) 3. Tindakan anak melepas sendok (Aksi)

 Bila ketiga penyebab tidak terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan, maka sendok tersebut tidak akan jatuh, bila:

1. Peristiwa terjadi ditempat tanpa gravitasi (terjadi pada

tempat yang berbeda)

2. sendok terletak dilantai (terjadi pada tempat yang

berbeda)

3. Bila anak tidak melepaskan sendok, maka sendok tidak akan terjatuh

Contoh Kasus “tempus”:

tukang kayu menyatukan dua bilah papan dengan cara memaku

 Bila action dipotret pada 2 moment, tampak:

1. Paku dipegang tukang kayu

2. Palu menghantam kepala paku, yang

menyebabkan ..

3. Dua bilah papan bersatu

 Beberapa kombinasi penyebab terjadi pada waktu yang bersamaan:

1. Paku, tangan, palu, tukang kayu, lengan yang

kuat, ayunan palu, dua bilah papan terjadi pada satu penggal waktu yang sama

Kondisi 1 Kondisi 3 Te m p a t Peri sti w a T e rj adi Te m p a t Lain Te m p a t Lain AKSI Akibat Kondisi 2 Waktu Tempat 0 10 -10 Masa Depan Masa Lampau

Sumber Letikan Api

Oksigen Te m p a t Peri sti w a T e rj adi Te m p a t Lain Te m p a t Lain

Korek Api Dipantik

Terbakar

Bahan Mudah Terbakar

Waktu Tempat 0 10 -10 Masa Depan Masa Lampau

(17)

Motif tindak pidana

Sistem Peradilan Pidana

Te m p a t Kej a di an Perkara Te m p a t Lain Te m p a t Lain A menusuk B B ditemukan mati

Situasi Memungkinkan Terjadinya TP

Waktu Tempat 0 10 -10 Masa Depan Masa Lampau

MEMBAWA SEBUAH ARGUMEN

MENJADI SUATU KENYATAAN

 Berikan bukti2 untuk setiap penyebab (aksi maupun kondisi)

 Setiap bukti harus menunjukkan kesesuaian WAKTU dan TEMPAT antara sebab dengan akibat

PRIMARY EFFECT

Disebabkan oleh

A K S I

K O N D I S I

bukti2 Waktu & tempat

bukti2

Waktu & tempat

KASUR MELEDAK Disebab kan oleh Pasien memantik Korek api Kasur Berisi Gas Oksigen

Saat pasien menunggu dokter sambil duduk diatas kasur pasien menyalakan rokoknya

Saat pasien menyalakan rokoknya kasur telah Dipompa dengan gas oksigen

(18)

TUGAS 6 ( 20 menit)

KASUS 2: Pasien Terbakar

Berdasarkan:

 Kasus 2

1. Memberikan bukti2 / evidences bukti2 untuk

setiap penyebab (aksi maupun kondisi)

BABY STEPS

Kasus 3

 Seorang pasien yang cukup gemuk

sedang menaiki tangga menuju lantai dua sebuah rumah sakit dengan berpegangan pada pegangan tangga. Tiba2 pegangan tangga tersebut terlepas dan Pasien jatuh. Pasien mengalami fraktur pada

pergelangan tangannya karena mencoba menyangga tubuhnya.

(19)

TUGAS 7 ( 20 menit)

KASUS 3: Pasien terjatuh

Berdasarkan:

 Kasus 3

1. Tentukan “Critical Event”

2. Mencari akar masalah dari “Critical Event”

dengan stiker “post it”

Causa tersembunyi diantara 2 kausal

 Pada tiap hubungan kausal dapat

diuraikan lagi dalam beberapa langkah langkah yang lebih kecil

 Tidak semua orang dapat mengetahui detail seluruh hubungan kausal secara lengkap

 Perlu ada expert yang mengetahui detail mekanisme event tertentu

Kausa Tersembunyi (

baby steps

)

 Penyebab tidak hanya dapat dikembangkan

(dengan bertanya why) secara linear, tetapi eksponensial

 Dibatasi oleh kemampuan pengetahuan kita  Tiap hubungan penyebab dapat dipecah

menjadi langkah2 yang lebih kecil lagi (baby steps)

 Sebenarnya langkah2 kecil itu ada, tapi sering dilupakan atau tidak diketahui oleh pengamat

(20)

Kausa Tersembunyi (

baby steps

)

 Analis sebaiknya mencoba untuk mengetahui

lebih dalam langkah2 yang lebih kecil sehingga dapat memberikan penjelasan terbaik

 Kebutuhan terhadap pendalaman ini sangat bervariasi

 Semakin dalam kita memperhatikan dan semakin banyak bertanya why, maka akan semakin banyak penyebab yang terungkap  Selalu ada penyebab diantara dua penyebab

(baby steps) (baby steps)

Kausa Tersembunyi (baby steps)

Patah Pergelangan Tangan Disebab kan oleh Pegangan Tangga Terlepas Pasien Jatuh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab

kan oleh Pasien _Jatuh _{kan oleh}Disebab

Patah Pergelangan Tangan Patah Pergelangan Tangan Disebab kan oleh Gaya Berlebih Posisi Pergelangan Disebab kan oleh Pegangan Tangga Terlepas Berat Badan Pasien Berlebih

Seberapa Jauh Kita Meneliti

“baby steps”

?

 Sampai batas pengetahuan kita

 Sampai sejauh kebutuhan kita

 Sampai diperoleh solusi yang memuaskan

 Bila solusi yang diperoleh belum memuaskan, dapat dicoba mengembangkan kausa dengan menanyakan “why”  Hati2: apakah tiap baby steps yang didapat

memenuhi syarat “temporo-spatial” ?

 Bila syarat temporo-spatial tak terpenuhi, maka baby steps tersebut hanya ada dalam tataran teoritis, dan bukan faktual terjadi

TUGAS 8 ( 20 menit)

KASUS 3: Pasien terjatuh

Berdasarkan:

 Kasus 3

1. Mengembangkan “baby steps” dari akar

masalah yang telah disusun sebelumnya dengan stiker “post it”